腦卒中吞咽障礙的認(rèn)識與處理第1頁/共81頁吞咽困難的識別和處理吞咽困難的識別吞咽困難的篩選吞咽困難的評估吞咽困難的處理經(jīng)口進(jìn)食胃腸營養(yǎng)康復(fù)治療第2頁/共81頁入院后進(jìn)第一口食物及飲水之前吞咽困難篩選無有專業(yè)人員全面評估臨床(床旁)評估儀器評估處理經(jīng)口進(jìn)食胃腸營養(yǎng)同時(shí)康復(fù)方法同時(shí)康復(fù)鼻飼經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)普食每周再評估吞咽障礙管理流程第3頁/共81頁篩選時(shí)間：入院后進(jìn)餐之前（C）篩選人：受過訓(xùn)練的人員或吞咽專業(yè)人員第4頁/共81頁篩選時(shí)注意評估肺炎的危險(xiǎn)如果有誤吸危險(xiǎn)及其他危險(xiǎn)因素則肺炎危險(xiǎn)增加(2級證據(jù)C級推薦)誤吸危險(xiǎn)濕性嘶啞發(fā)音自主咳嗽減弱喉功能減弱的任何體征和癥狀其他危險(xiǎn)因素指一些并發(fā)癥如阻塞性肺病、吸煙等第5頁/共81頁篩選試驗(yàn)篩選的目的是發(fā)現(xiàn)患者是否存在吞咽困難的表現(xiàn)，如果有，則請專業(yè)人員進(jìn)行全面臨床評估。采用飲水試驗(yàn)作為篩選的一個(gè)方法。（B）由受過訓(xùn)練的人員進(jìn)行篩選。（D）在入院后一周內(nèi)每日觀察患者進(jìn)食情況，注意吞咽功能的變化，不要使患者錯過可以配合進(jìn)行全面評估的時(shí)機(jī)。第6頁/共81頁篩選試驗(yàn)應(yīng)該包括（B）觀察患者意識狀況及姿勢控制如果患者可以坐起檢查口腔衛(wèi)生觀察對唾液的控制給予患者飲水試驗(yàn)上述基礎(chǔ)上觀察有無吞咽困難的癥狀和體征結(jié)果：有任何吞咽困難的癥狀和體征即認(rèn)為有吞咽困難。第7頁/共81頁吞咽困難的癥狀和體征病史不愿進(jìn)餐進(jìn)餐緩慢不能完全吃完平時(shí)的食物量進(jìn)食或飲水嗆咳進(jìn)食或飲水時(shí)喘息進(jìn)食或飲水時(shí)緩慢不明原因肺炎不明原因消瘦構(gòu)音障礙第8頁/共81頁口期流涎進(jìn)食或飲水時(shí)從口角流出構(gòu)音障礙鼻音張口不能舌不靈活舌肌無力不能充分咀嚼咀嚼不能飲水或進(jìn)食前嗆咳進(jìn)食后口內(nèi)食物殘留吞咽困難的癥狀和體征第9頁/共81頁咽期吞咽時(shí)喉上抬減弱分次吞咽重復(fù)吞咽用力吞咽鼻反流咽下困難進(jìn)食后言語/嗓音改變喉部食物梗阻感胸部食物梗阻感聲音嘶啞發(fā)聲困難吞咽困難的癥狀和體征第10頁/共81頁護(hù)士篩選培訓(xùn)內(nèi)容（D）如果由護(hù)士完成篩選，則必須接受下列內(nèi)容的培訓(xùn)吞咽困難的危險(xiǎn)因素吞咽困難的早期體征觀察進(jìn)食飲水的習(xí)慣飲水試驗(yàn)監(jiān)測脫水情況監(jiān)測體重和營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素第11頁/共81頁營養(yǎng)不良的篩選營養(yǎng)不良的篩選作為吞咽困難篩選的一部分使用有信度和校度的篩選方法（D）篩選之后如果存在營養(yǎng)不良，進(jìn)一步全面營養(yǎng)篩選，并請營養(yǎng)師指導(dǎo)今后營養(yǎng)的攝入(D)在整個(gè)住院期間都應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)不良的篩選(D)第12頁/共81頁營養(yǎng)不良的篩選方法（D）體重指數(shù)進(jìn)食能力食欲體格狀態(tài)智能狀態(tài)第13頁/共81頁評估時(shí)間：入院三個(gè)工作日內(nèi)地點(diǎn)：床旁/實(shí)驗(yàn)室評估者：吞咽專業(yè)人員（必須受過專業(yè)培訓(xùn)（D））目的：明確患者是否有吞咽障礙其嚴(yán)重程度是否需要儀器評估制定處理方案方法：標(biāo)準(zhǔn)床旁評估儀器評估第14頁/共81頁病史及主訴意識、姿勢、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺及反射試驗(yàn)性吞咽：記錄直接進(jìn)食不同黏度食物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及看到的口、咽階段的特征，明確功能障礙的部位及病理生理過程康復(fù)方法和各種補(bǔ)償性策略的效果床旁評估第15頁/共81頁詢問病史和主訴患者有關(guān)吞咽方面的病史和主訴可提供診斷的有用信息了解吞咽困難的癥狀進(jìn)食何種食物時(shí)上述表現(xiàn)加重和緩解有無消瘦、虛弱、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等表現(xiàn)有沒有鎮(zhèn)靜藥服用史注意既往有沒有吞咽困難的表現(xiàn)

第16頁/共81頁合作能力及姿勢控制有無癡呆或感覺性失語姿勢控制如何，可坐、立、行走還是臥床能否配合指令有無肺炎有無營養(yǎng)不良第17頁/共81頁口面檢查對參與吞咽器官的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查感覺運(yùn)動范圍肌力注意口面反射如有無吸吮反射、咬頜反射等第18頁/共81頁面:表情肌和口輪匝肌步驟:(a)面部對稱性和表情

(b)要求患者-示齒

-微笑

-噘嘴

-吹口哨

-唇歪向側(cè)面

-頰部回吸flattencheeks

第19頁/共81頁唇1)

唇的感覺

方法:閉上雙眼

用棉簽尖輕刷、壓唇部

用銳物輕壓唇部

2)

唇力量／口唇封閉

方法:囑患者用力縮攏雙唇

沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇 -確定上唇肌力

同樣方法檢查下唇

臨床提示:口輪匝肌力弱

第20頁/共81頁第21頁/共81頁下頜方法:囑患者盡力張口

注意是否對稱及其張開的寬度(正常成人門齒之間距離45-50mm)

肌力減退體征:難以將食物放入口中患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入。第22頁/共81頁舌運(yùn)動

方法:(a)觀察舌休息位時(shí)的情況

(b)前伸

舌尖觸及上腭

左右運(yùn)動用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈

(c)鼓腮然后觀察胸廓呼吸運(yùn)動(正常情況下鼓腮時(shí)可做許多呼吸動作)

用手?jǐn)D壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出(正常時(shí)氣體應(yīng)從唇間漏出)第23頁/共81頁舌向兩側(cè)、伸出、上抵上腭的抗阻運(yùn)動

將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時(shí)向外抽出棉棒。舌后部抬高力量減弱

舌與腭帆協(xié)調(diào)性減弱舌力量第24頁/共81頁第25頁/共81頁

軟腭抬高

程序:張口發(fā)//音，觀察軟腭抬高

軟腭第26頁/共81頁第27頁/共81頁

咽口/咽感覺/反射

程序:用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面，記錄運(yùn)動模式、幅度和對稱性

第28頁/共81頁呼吸狀態(tài)

(a)自主咳嗽

囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣,清喉,清嗓,排痰性咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力喉

(b)數(shù)數(shù)時(shí)維持呼氣狀態(tài) 要求病人深吸一口氣后呼氣時(shí)盡量多的數(shù)數(shù)

臨床提示:-呼氣力量減弱

-吸氣無力

-發(fā)音時(shí)喉控制減弱

第29頁/共81頁喉聲音嘶啞:有漏氣及聲帶不規(guī)律的振動，音量、音調(diào)下降，柔和性減弱

濕性發(fā)音困難:斷續(xù)的、嘶啞的、發(fā)音過弱

發(fā)音過弱: 有呼吸音、強(qiáng)度低、周期性出現(xiàn)發(fā)音時(shí)耳語

失音:持續(xù)性耳語樣聲音

鼻音過重:口爆破音減少，氣流從鼻噴出

臨床提示:聲帶麻痹或第十對顱神經(jīng)損傷

腭咽接觸不充分

咽部滯留

誤吸

第30頁/共81頁口面運(yùn)動功能的檢查：評分：0=正常；1=輕度；2=中度；3=重度動作左右動作左右唇閉唇給阻力閉唇唇角上抬給阻力唇角上抬噘嘴給阻力噘嘴

舌伸舌給阻力伸舌舌尖上抬給阻力舌尖上抬舌根抬高給阻力舌根抬高

下頜上抬給阻力上抬張嘴給阻力張嘴

舌雙側(cè)運(yùn)動給阻力舌雙側(cè)運(yùn)動

軟腭發(fā)聲時(shí)抬高

頰肌鼓腮給阻力鼓腮

第31頁/共81頁自主吞咽

方法:-將四個(gè)手指放于喉表面評估喉上提

-必要時(shí)測試吞咽1～2毫升水（如果患者沒有足夠的唾液吞咽）

干咽臨床提示:-口干燥癥

-產(chǎn)生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調(diào)性減弱第32頁/共81頁

方法: -給患者各種量和粘度的食物和液體

-觀察和記錄試驗(yàn)中的癥狀和體征

-安全至上:

醫(yī)療安全(如果可能存在誤吸，選擇食物及液體時(shí)應(yīng)十分小心)

意識清楚

咳嗽(確?；颊哂心芰δ軐⑦M(jìn)入上部氣道的食物咳出，在進(jìn)食之前準(zhǔn)備好急救措施)

試驗(yàn)性吞咽第33頁/共81頁第34頁/共81頁食物要從易到難依次給以:

從試驗(yàn)性食物開始

量－－從小量開始，容易控制

溫度－－能增加意識覺醒

－－能促進(jìn)吞咽

避開患者的問題所在，比如:患者主訴飲水時(shí)咳嗽或噎塞，則試驗(yàn)時(shí)不要從一杯水開始。試驗(yàn)性吞咽第35頁/共81頁口征象

觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎舌肌無力導(dǎo)致吞咽延遲

不能咀嚼口內(nèi)殘留分次吞咽仰頭吞咽試驗(yàn)性吞咽

每一口食團(tuán)吞咽的次數(shù)

記錄喉提升次數(shù)

（正常:每勺食團(tuán)吞咽一到兩次）第36頁/共81頁

咽征象吞咽啟動的時(shí)間/速度無咀嚼動作:從液體進(jìn)入口內(nèi)到喉的上提

有咀嚼動作:從咀嚼停止到喉上提

喉上提的幅度用力吞咽咽下困難

氣道征象

濕性嘶啞發(fā)音

吞咽食物／液體后同時(shí)出現(xiàn)的咳嗽

發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動作

試驗(yàn)性吞咽第37頁/共81頁第38頁/共81頁儀器評估儀器評估的適應(yīng)癥臨床評估不能確立診斷例如不能明確哪些吞咽器官功能異常不能明確有無誤吸不能明確康復(fù)方法的有效性第39頁/共81頁儀器評估放射學(xué)評估電視透視檢查是有效的評估方法（C）電生理評估肌電圖壓力計(jì)內(nèi)鏡評估纖維光學(xué)內(nèi)鏡是有效的評估方法(C)間接喉鏡其他氧飽和度監(jiān)測（2級）頸部聽診（2級）第40頁/共81頁電視透視檢查第41頁/共81頁電視透視檢查第42頁/共81頁肌電圖第43頁/共81頁纖維內(nèi)鏡第44頁/共81頁電視透視檢查：能直觀觀察吞咽全過程反應(yīng)各個(gè)器官功能狀態(tài)明確確定有無誤吸等異常包括纖維內(nèi)鏡在內(nèi)，這些方法都應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的檢查結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)（D）第45頁/共81頁鋇劑進(jìn)入咽部，但喉口仍未關(guān)閉。吞咽延遲第46頁/共81頁提前誤吸鋇劑在啟動吞咽之前提前進(jìn)入咽部，直接流入氣道內(nèi)產(chǎn)生誤吸。第47頁/共81頁喉上提不足吞咽過程中喉結(jié)構(gòu)上提幅度不足，不能完全關(guān)閉喉口第48頁/共81頁環(huán)咽肌打開不全環(huán)咽肌打開不全，鋇劑滯留咽部。第49頁/共81頁舌肌無力舌肌無力，不能將鋇劑送入咽部啟動吞咽，口內(nèi)滯留第50頁/共81頁咽肌無力右側(cè)咽肌無力，吞咽完畢后右側(cè)梨狀窩內(nèi)滯留，雙側(cè)會厭谷滯留第51頁/共81頁吞咽困難的處理進(jìn)食途徑選擇經(jīng)口進(jìn)食胃腸營養(yǎng)康復(fù)治療對吞咽困難進(jìn)行治療的人員必須受過專業(yè)培訓(xùn)（D）第52頁/共81頁經(jīng)口進(jìn)食和胃腸營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)滿足下列三個(gè)條件可經(jīng)口進(jìn)食，否則胃腸營養(yǎng)在采取一定的康復(fù)方法基礎(chǔ)上沒有誤吸能經(jīng)口攝取足夠的營養(yǎng)第53頁/共81頁胃腸營養(yǎng)鼻飼管操作簡單，痛苦小短期胃腸營養(yǎng)（<4周）（B）每周評估吞咽功能，以確定是否需要長期胃腸營養(yǎng)。（B）營養(yǎng)提供不如經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺方法經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺手術(shù)死亡率0～2.5%

長期胃腸營養(yǎng)（>4周）（B）目前認(rèn)為提供的營養(yǎng)較鼻飼管充分第54頁/共81頁經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)第55頁/共81頁生活質(zhì)量和倫理問題在開始胃腸營養(yǎng)之前，尤其是經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺方法，應(yīng)充分使患者及照看者了解其優(yōu)點(diǎn)、危險(xiǎn)性等，充分尊重患者及其照看者的選擇（D）第56頁/共81頁吞咽康復(fù)直接方法間接方法代償性方法參與吞咽治療的人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)（D）第57頁/共81頁聲門上吞咽也叫自主氣道保護(hù)方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)師指導(dǎo)下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術(shù)。Mendelsohn方法

稱為門德爾松方法，是用于吞咽時(shí)自主的延長并加強(qiáng)喉的上舉和前置運(yùn)動來增強(qiáng)環(huán)咽肌打開程度的方法。最近的生物學(xué)分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時(shí)環(huán)咽肌打開程度最大。提示環(huán)咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結(jié)果。病人在指導(dǎo)下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時(shí)間。

間接方法第58頁/共81頁喉結(jié)初始位置第59頁/共81頁喉結(jié)抬高第60頁/共81頁屏氣-發(fā)聲運(yùn)動：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。冷刺激治療這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。這一技術(shù)源于早期的一種試驗(yàn)：將肌肉溫度降低能促進(jìn)收縮。但這一方法目前還沒有統(tǒng)計(jì)分析加以驗(yàn)證它的有校性。而且研究發(fā)現(xiàn)這一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并沒有維持到試驗(yàn)后的1個(gè)月，因此其校度尚需驗(yàn)證。間接方法第61頁/共81頁第62頁/共81頁喉內(nèi)收訓(xùn)練（聲帶閉合訓(xùn)練）類似于強(qiáng)化聲帶練習(xí)，方法是：經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏氣5秒，然后做清嗓動作，如發(fā)長“a”音，重復(fù)數(shù)次后，讓病人反復(fù)做聲門關(guān)閉或發(fā)長“a”音5次，屏氣5秒，然后咳嗽。生物反饋方法這是促進(jìn)吞咽肌收縮的一個(gè)方法。在頦下放置表面電極，記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內(nèi)收練習(xí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，10周之后從這個(gè)生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動加強(qiáng)。吞咽肌肌力訓(xùn)練：舌肌訓(xùn)練咽收縮練習(xí)喉上提訓(xùn)練面頰、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練

間接方法第63頁/共81頁縮唇訓(xùn)練第64頁/共81頁第65頁/共81頁第66頁/共81頁直接方法進(jìn)食體位軀干與地面成45度或以上30度半坐位健側(cè)臥位進(jìn)食器具勺子吸管杯子食物形態(tài)先易后難容易吞咽的食物特征密度均一有適當(dāng)粘性，不易松散通過咽及食道時(shí)容易變形不在黏膜上殘留果凍、布丁、蛋羹、豆腐罐頭桃稠的食物較為安全第67頁/共81頁直接方法：食物性狀的改進(jìn)為減少誤吸，增加營養(yǎng)攝入，可進(jìn)行食物性狀的改進(jìn)這些食物從外觀上可能不太誘人，但可保證營養(yǎng)的攝入飲食改進(jìn)之前必須有全面的臨床評估（D）飲食改進(jìn)必須盡量保證食物的色香味，以保證食欲（D）第68頁/共81頁性狀性狀描述食物舉例A平滑、可流動、均一除去顆?？杉佑迷龀韯┰黾臃€(wěn)定性不能用叉子取食罐裝馬鈴薯湯稀牛奶蛋糊B平滑、可流動、均一除去顆?？杉佑迷龀韯┰黾臃€(wěn)定性不能用叉子取食放于勺子上傾倒時(shí)不是流下而是一團(tuán)一團(tuán)掉下，但是不能鑄成管狀或?qū)訝畋華稠軟攪打后的冰激凌稠牛奶蛋糊C平滑、可流動、均一除去顆粒可加用增稠劑增加穩(wěn)定性不能用叉子取食在盤子里保持原來的形狀，可以鑄成一定形狀或管狀或分層不需要咀嚼奶油凍平滑的油炸食品D濕潤的，有數(shù)種不同結(jié)構(gòu)的成分沒有去掉顆?？苫旌嫌腥庵蚬捎貌孀虞p易取食肉類加工后的性狀同于C要求少量咀嚼切片魚混合稠汁燉煮的蘋果或稠的牛奶蛋糊E食物比較濕潤及柔軟可用叉子分成塊有固體和稠汁或稠的肉汁但沒有引起嗆咳的食物（高度危險(xiǎn)食物）軟的蒸過的肉食（肉丁大小約為1.5cm）多孔布丁和牛奶蛋糊正常任何食物包括除了危險(xiǎn)食物外的各種食物第69頁/共81頁高度危險(xiǎn)食物富含纖維的食物包括：菠蘿、豆類、萵苣、芹菜蔬菜和水果皮包括豆莢、豌豆、葡萄混合粘度的食物包括沒有摻雜牛奶的谷類、攪碎后的食物與稀汁、湯等混合，其中尚有面團(tuán)脆的食物包括烤面包、蛋糕片、干餅干、油炸馬鈴薯片有渣的食物包括面包渣、派渣、干餅干、面包皮硬的食物包括煮過的、需要咀嚼的糖果、糖塊、種子、干果含皮的食物包括甜玉米、谷類面包第70頁/共81頁第71頁/共81頁

一口量及幫助飲食：只要有可能就讓患者自己進(jìn)食。原則上食團(tuán)入口位置應(yīng)利于舌的感覺與傳送。中線上提供匙入口后，堅(jiān)定地在舌前三