第八章?lián)p傷病人護(hù)理范雪燕損傷病人的護(hù)理宣貫第1頁第八章?lián)p傷病人護(hù)理421433本章小結(jié)3目錄1111本章重點(diǎn)難點(diǎn)創(chuàng)傷病人護(hù)理清創(chuàng)術(shù)與更換敷料燒傷病人護(hù)理咬傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第2頁

1．概念：損傷

、開放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷、燒傷、擠壓綜合征

。

2．創(chuàng)傷病人搶救標(biāo)準(zhǔn)：保留生命；恢復(fù)功效；顧全解剖完整性。

3．換藥標(biāo)準(zhǔn)

：恪守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)、換藥環(huán)境和時(shí)間、換藥次序、換藥次數(shù)要求。

4．燒傷病人評(píng)定：計(jì)算燒傷面積方法（中國(guó)新九分法、手掌法）

、評(píng)定燒傷深度和嚴(yán)重程度（三度四分法）。

5．燒傷病人早期補(bǔ)液方案：傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量按病人每千克每1%燒傷面積補(bǔ)液1.5ml(小兒1.8ml，嬰兒2ml)計(jì)算；傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量二分之一，日需量不變。第三個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量依據(jù)病情改變決定。

6．燒傷病人創(chuàng)面護(hù)理：創(chuàng)面早期處理、包扎療法護(hù)理、暴露療法護(hù)理、去痂植皮護(hù)理、感染創(chuàng)面處理

。

7．毒蛇咬傷現(xiàn)場(chǎng)搶救辦法：縛扎、沖洗、排毒。本章重點(diǎn)難點(diǎn)損傷病人的護(hù)理宣貫第3頁第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第4頁案例導(dǎo)入急診科急送來一位因車禍造成左小腿部分離斷傷病人。病人訴左小腿疼痛。檢驗(yàn)：左小腿中段碾壓傷，不全離斷。左大腿中段扎有一止血帶，病人面色蒼白，痛苦面容，呻吟，左下肢運(yùn)動(dòng)障礙，血壓80/42mmHg，脈搏細(xì)速130次/分。假如你是急診科護(hù)士，請(qǐng)思索：

1.你應(yīng)馬上為該病人做哪些搶救處理？

2.幫助醫(yī)生盡快完成哪些檢驗(yàn)？

3.主要做好哪些病情觀察？第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第5頁一、定義創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷原因作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功效障礙，是常見一個(gè)損傷。第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第6頁二、創(chuàng)傷后病理生理局部反應(yīng)

：是因?yàn)榻M織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留所致。局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛炎癥反應(yīng)，是非特異性防御反應(yīng)，有利于去除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)。全身性反應(yīng)：神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)、體溫改變、代謝改變、免疫反應(yīng)組織修復(fù)：

1.組織修復(fù)過程3個(gè)階段：炎癥反應(yīng)階段、細(xì)胞增生和肉芽形成階段、組織塑形階段

2.創(chuàng)傷愈合類型兩種：一期愈合（又稱原發(fā)愈合）、二期愈合（又稱瘢痕愈合）第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第7頁二、創(chuàng)傷后病理生理傷口愈合類型第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第8頁三、創(chuàng)傷分類1.按致傷原因分類可分為燒傷、冷傷、擦傷、挫裂傷、撕脫傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒劑傷、核放射傷及各種原因所致復(fù)合傷等2.按受傷部位分類分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹（腰）部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等3.按傷后皮膚完整性分類分為閉合性創(chuàng)傷、開放性創(chuàng)傷4.按傷情輕重分類分為輕度受傷、中度受傷、重度受傷第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第9頁3.1閉合性創(chuàng)傷損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷注意擠壓綜合征（4）爆震傷(沖擊傷)損傷病人的護(hù)理宣貫第10頁

3.1閉合性創(chuàng)傷(1)挫傷

(2)扭傷損傷病人的護(hù)理宣貫第11頁

(3)擠壓傷(4)爆震傷損傷病人的護(hù)理宣貫第12頁3.2開放性創(chuàng)傷深部組織經(jīng)傷口與外界相通（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）砍傷（7）火器傷損傷病人的護(hù)理宣貫第13頁3.2.開放性創(chuàng)傷

(1)擦傷

(2)刺傷損傷病人的護(hù)理宣貫第14頁按受傷部位分類頭面部創(chuàng)傷三、創(chuàng)傷分類按皮膚完整性分類右下肢開放性創(chuàng)傷按致傷原因分類左手腕撕脫傷第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第15頁(3)切割傷(4)裂傷損傷病人的護(hù)理宣貫第16頁(5)撕脫傷：(6)砍傷損傷病人的護(hù)理宣貫第17頁

(7)火器傷貫通傷盲管傷損傷病人的護(hù)理宣貫第18頁四、護(hù)理評(píng)定健康史：病人普通情況評(píng)定：年紀(jì)、性別、婚姻、文化、職業(yè)、飲食、睡眠等。詳細(xì)問詢受傷史，了解致傷原因、部位、時(shí)間，受傷當(dāng)初和傷后情況，受傷后曾接收過何種搶救和治療。既往健康情況，有沒有藥品過敏史等。第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第19頁四、護(hù)理評(píng)定疼痛：與創(chuàng)傷部位、性質(zhì)、范圍、炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱相關(guān)局部腫脹：受傷局部出血和創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致功效障礙:解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛或炎癥反應(yīng)所致傷口和出血:開放性創(chuàng)傷特有征象傷口并發(fā)癥：傷口出血、傷口感染、傷口裂開身體情況—癥狀第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第20頁四、護(hù)理評(píng)定體溫升高:創(chuàng)傷后體溫普通在38℃左右；如發(fā)生腦損傷或繼發(fā)感染，病人將出現(xiàn)高熱全身炎癥反應(yīng)綜合征:引發(fā)脈搏和心率增快，血壓稍高或下降，呼吸加深加緊等其它:因失血、失液，病人可有口渴、尿少、疲憊、失眠等并發(fā)癥：常見有化膿性感染和創(chuàng)傷性休克身體情況—體征第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第21頁★SIRS必須含有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白細(xì)胞數(shù)＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚細(xì)胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引發(fā)，嚴(yán)重創(chuàng)傷等非感染原因也可誘發(fā)SIRS嚴(yán)重者可致多器官功效障礙綜合征（MODS）

損傷病人的護(hù)理宣貫第22頁輔助檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)和紅細(xì)胞比容可判斷失血或感染情況；血生化檢驗(yàn)有利于了解機(jī)體內(nèi)環(huán)境及臟器功效改變影像學(xué)檢驗(yàn)：X線攝片、超聲檢驗(yàn)、CT檢驗(yàn)、MRI等有利于組織、內(nèi)臟創(chuàng)傷診療診療性穿刺和導(dǎo)管檢驗(yàn)：各種穿刺技術(shù)有較可靠診療價(jià)值心理-社會(huì)情況了解病人心理反應(yīng)了解病人對(duì)疾病認(rèn)知程度了解家眷對(duì)疾病認(rèn)知及對(duì)病人關(guān)心和支持程度四、護(hù)理評(píng)定第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第23頁處理標(biāo)準(zhǔn)四、護(hù)理評(píng)定第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理全身治療主動(dòng)抗休克保護(hù)器官功效加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防繼發(fā)性感染和破傷風(fēng)局部治療閉合性損傷處理開放性損傷處理損傷病人的護(hù)理宣貫第24頁五、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)體液不足病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)疼痛病人疼痛得到緩解或消失，舒適感增強(qiáng)組織完整性受損病人傷口得以妥善處理，受損組織逐步修復(fù)焦慮/恐懼病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定，能配合治療潛在并發(fā)癥：休克、感染、擠壓綜合癥等病人無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)覺和處理第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第25頁六、護(hù)理辦法第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理救治工作標(biāo)準(zhǔn)：保留生命、恢復(fù)功效、顧全解剖完整性。損傷病人的護(hù)理宣貫第26頁六、護(hù)理辦法1.搶救生命：快速搶救至安全處，行緊急現(xiàn)場(chǎng)搶救2.判斷傷情：快速全方面、簡(jiǎn)略且有重點(diǎn)檢驗(yàn)3.呼吸支持：維持呼吸道通暢及有效呼吸、吸氧4.快速有效止血及包扎5.循環(huán)支持：抗休克、補(bǔ)充血容量6.妥善固定骨折、脫位7.安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人8.心理護(hù)理搶救護(hù)理第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第27頁六、護(hù)理辦法1.觀察病情：局部癥狀及生命體征改變2.局部制動(dòng)：抬高患肢15°～30°，以減輕腫脹和疼痛，利于組織修復(fù)3.配合局部治療4.促進(jìn)功效恢復(fù)5.心理護(hù)理軟組織閉合性創(chuàng)傷護(hù)理

第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第28頁六、護(hù)理辦法1.術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、藥品過敏試驗(yàn)、配血、輸液、局部X線攝片檢驗(yàn)等2.配合醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)3.術(shù)后護(hù)理：親密觀察病情、加強(qiáng)支持療法、預(yù)防感染、功效鍛煉軟組織開放性創(chuàng)傷護(hù)理

第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第29頁六、護(hù)理辦法1.處理局部2.主要器官功效監(jiān)測(cè)3.防治休克、器官功效不全發(fā)生4.降低病人死亡率1.依據(jù)病人生活自理能力結(jié)合病情確定護(hù)理級(jí)別2.勉勵(lì)病人參加力所能及自理活動(dòng)3.康復(fù)期盡快培養(yǎng)病人生活自理能力深部組織或器官損傷護(hù)理提供專業(yè)及生活照料

第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第30頁六、護(hù)理辦法1.與病人溝通，了解病人心理反應(yīng)2.撫慰病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定情緒3.減輕其擔(dān)心、焦慮、恐懼等不良心理，使其配合治療護(hù)理1.指導(dǎo)病人安全方法與勞動(dòng)保護(hù)2.指導(dǎo)病人調(diào)整良好心境3.講解創(chuàng)傷病理、修復(fù)影響原因、各項(xiàng)治療方法，指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)功效恢復(fù)4.督促病人功效鍛煉，以促使患部功效得到最大康復(fù)心理護(hù)理

健康指導(dǎo)

第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第31頁第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料損傷病人的護(hù)理宣貫第32頁案例導(dǎo)入黃女士，32歲，右前臂被玻璃割傷30分鐘，送至醫(yī)院急診。檢驗(yàn)：生命體征正常，右前臂橈側(cè)中段7cm長(zhǎng)可見皮下組織并有活動(dòng)性出血傷口。假如你是急診科當(dāng)班護(hù)士，當(dāng)你接診該病人時(shí)，請(qǐng)思索：

1.黃女士首要處理辦法是什么？

2.在幫助醫(yī)生清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料損傷病人的護(hù)理宣貫第33頁一、清創(chuàng)術(shù)第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料

清創(chuàng)術(shù)是處理開放性損傷最主要、基本、有效伎倆。經(jīng)過清創(chuàng)，可使污染傷口變?yōu)榍鍧崅冢_放性損傷變?yōu)殚]合性損傷，爭(zhēng)取傷口一期愈合，清創(chuàng)越早效果越好，應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6～8小時(shí)內(nèi)施行。損傷病人的護(hù)理宣貫第34頁一、清創(chuàng)術(shù)1.清創(chuàng)前準(zhǔn)備：選擇麻醉方式2.清洗消毒傷口：等滲鹽水、3%過氧化氫溶液交替沖洗傷口3.清創(chuàng)：檢驗(yàn)傷口，去除異物、清洗傷口4.修復(fù)組織：一期縫合5.包扎：保護(hù)傷口、降低污染、固定敷料第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料清創(chuàng)術(shù)步驟損傷病人的護(hù)理宣貫第35頁二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料

更換敷料定義又稱換藥，是對(duì)經(jīng)過早期治療傷口（包含手術(shù)切口）做深入處理總稱。目標(biāo)

1.動(dòng)態(tài)觀察傷口改變，保持引流通暢2.控制局部感染，使肉芽組織健康生長(zhǎng)3.利于傷口愈合或?yàn)橹财ぷ骱脺?zhǔn)備損傷病人的護(hù)理宣貫第36頁二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料換藥標(biāo)準(zhǔn)1.恪守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染2.換藥環(huán)境和時(shí)間要求3.換藥次序：先換清潔傷口，再換污染傷口，最終換感染傷口4.換藥次數(shù)：按傷口情況和分泌物多少而定。清潔傷口一次/3日;分泌物少傷口一次/每日或隔日更換;滲出較多時(shí)及時(shí)更換損傷病人的護(hù)理宣貫第37頁二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料換藥步驟1.換藥前準(zhǔn)備：病人準(zhǔn)備、換藥者準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備2.換藥操作：去除傷口敷料、處理傷面、包扎固定傷口3.換藥后整理：各種用后敷料集中于彎盤，傾倒入感染垃圾污物桶內(nèi)；重復(fù)使用器械送消毒供給中心消毒滅菌；特殊感染敷料應(yīng)隨即單獨(dú)特殊處理損傷病人的護(hù)理宣貫第38頁二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料不一樣傷口處理

1.縫合傷口處理：無感染現(xiàn)象可至拆線時(shí)更換傷口敷料2.肉芽創(chuàng)面處理：健康肉芽、肉芽生長(zhǎng)過分、肉芽水腫、傷面膿性分泌物、傷面膿液和壞死組織等不一樣處理方法3.膿腫傷口處理：保持引流通暢、沖洗膿腔損傷病人的護(hù)理宣貫第39頁第三節(jié)燒傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第40頁案例導(dǎo)入

劉先生，53歲，1小時(shí)前在某歌舞廳火災(zāi)中被大火燒傷軀干前部及面部。查體：胸腹部及面部有大小不等水皰，泡壁較厚、基底蒼白、濕潤(rùn)。作為燒傷科病房護(hù)士，今天恰好是你值班，在接診該病人時(shí)，請(qǐng)思索：1.預(yù)計(jì)劉先生燒傷面積、程度？2.劉先生當(dāng)前主要護(hù)理問題是什么？對(duì)劉先生應(yīng)采取哪些護(hù)理辦法？

第三節(jié)燒傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第41頁一、定義

燒傷是由熱力（火焰、熱水、蒸氣及高溫金屬）、電流、放射線以及一些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引發(fā)局部或全身損害，其中以熱力燒傷最為常見。第三節(jié)燒傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第42頁二、病理生理第三節(jié)燒傷病人護(hù)理燒傷分期病理生理急性體液滲出期（休克期）毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿外滲至組織間隙及創(chuàng)面，引發(fā)有效循環(huán)血量銳減。體液滲出在傷后2～3小時(shí)開始，6～8小時(shí)最快，連續(xù)36～48小時(shí)感染期創(chuàng)面毒素和壞死組織分解產(chǎn)物吸收入血；燒傷使皮膚失去防御功效，污染創(chuàng)面細(xì)菌易在壞死組織中生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生毒素修復(fù)期創(chuàng)面修復(fù)和功效修復(fù)康復(fù)期深度創(chuàng)面愈合后可形成瘢痕，需要鍛煉、整形以恢復(fù)損傷病人的護(hù)理宣貫第43頁三、護(hù)理評(píng)定健康史：1.受傷史：了解何種原因造成燒傷；熱源種類、溫度、受熱時(shí)間；了解燒傷現(xiàn)場(chǎng)情況和傷后搶救辦法實(shí)施情

況，其次了解既往有沒有慢性疾患等。2.影響傷情原因：如呼吸道燒傷，是較危重部位燒傷，

死亡率較高。顏面部、手、生殖器或關(guān)節(jié)處燒傷，

即使面積不大，也應(yīng)考慮其嚴(yán)重性。了解是否合并

骨折、軟組織損傷，顱內(nèi)、胸腔和腹腔內(nèi)臟器損傷。第三節(jié)燒傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第44頁三、護(hù)理評(píng)定第三節(jié)燒傷病人護(hù)理燒傷面積計(jì)算—中國(guó)新九分法

成人體表各部位表面積預(yù)計(jì)（%）身體情況損傷病人的護(hù)理宣貫第45頁新九分法識(shí)記口訣3,3,3（頭、面、頸）5,6,7（雙手，雙前臂，雙上臂）5,7,13,21（雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿）13,13（軀干）1（會(huì)陰）損傷病人的護(hù)理宣貫第46頁三、護(hù)理評(píng)定第三節(jié)燒傷病人護(hù)理燒傷面積計(jì)算手掌法：以病人本人五指并攏1個(gè)手掌面積約為1%計(jì)算，適合用于較小面積燒傷估測(cè)或九分法補(bǔ)充。手掌法示圖身體情況損傷病人的護(hù)理宣貫第47頁三、護(hù)理評(píng)定燒傷深度

按組織損傷層次，按國(guó)際通用三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。第三節(jié)燒傷病人護(hù)理燒傷深度示圖身體情況損傷病人的護(hù)理宣貫第48頁三、護(hù)理評(píng)定燒傷深度第三節(jié)燒傷病人護(hù)理Ⅰ度燒傷傷及表皮淺層。表面紅斑狀、干燥、燒灼感，3～7日脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素從容，不留瘢痕淺Ⅱ度燒傷傷及表皮生發(fā)層及真皮乳頭層。局部紅腫顯著，疼痛猛烈，有大小不一水皰，泡壁較薄，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮剝脫后創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕。2周左右愈合，有暫時(shí)性色素從容，無瘢痕深Ⅱ度燒傷傷及真皮層，可有小水皰，泡壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、濕潤(rùn)，痛覺遲鈍，3～4周愈合，愈后留瘢痕Ⅲ度燒傷全皮層燒傷，甚至抵達(dá)皮下、肌肉及骨骼。痛覺消失，創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下水腫并可顯樹枝狀栓塞血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，必須靠植皮而愈合身體情況損傷病人的護(hù)理宣貫第49頁三、護(hù)理評(píng)定淺Ⅱ度燒傷

深Ⅱ度燒傷第三節(jié)燒傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第50頁淺Ⅱ度燒傷，大水皰，皰皮完整皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤(rùn)損傷病人的護(hù)理宣貫第51頁深Ⅱ度燒傷，創(chuàng)基紅白相間深Ⅱ度燒傷，部分已達(dá)Ⅲ度燒傷損傷病人的護(hù)理宣貫第52頁Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面為干痂，凹陷損傷病人的護(hù)理宣貫第53頁三、護(hù)理評(píng)定燒傷嚴(yán)重程度

第三節(jié)燒傷病人護(hù)理嚴(yán)重程度與燒傷深度和面積關(guān)系輕度燒傷Ⅱ度燒傷面積＜9%中度燒傷Ⅱ度燒傷面積10%～29%或Ⅲ度燒傷面積＜10%重度燒傷總燒傷面積30%～49%或Ⅲ度燒傷面積10%～19%，或不足其百分比，但并發(fā)休克、呼吸道燒傷或合并較重復(fù)合傷特重?zé)齻偯娣e＞50%或Ⅲ度燒傷面積＞20%，或有嚴(yán)重并發(fā)癥。身體情況損傷病人的護(hù)理宣貫第54頁三、護(hù)理評(píng)定輔助檢驗(yàn)1.試驗(yàn)室檢驗(yàn)較嚴(yán)重?zé)齻砂l(fā)生血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞破壞，故病人有紅細(xì)胞、血紅蛋白降低及血紅蛋白尿；感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分率顯著增多；分解代謝增強(qiáng)，以及腎功效損害，可引發(fā)尿素氮改變。2.影像學(xué)檢驗(yàn)X線胸片有利于了解肺部有沒有損傷及感染。3.其它尿量可了解全身血容量及腎功效情況。檢驗(yàn)血中電解質(zhì)、血?dú)夥治隽私庥袥]有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。第三節(jié)燒傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第55頁三、護(hù)理評(píng)定心理-社會(huì)情況

1.了解病人心理承受情況。2.判斷病人及家眷對(duì)預(yù)后認(rèn)知程度。3.了解病人對(duì)治療所承受能力，評(píng)定病人預(yù)后適應(yīng)工作和生活自理能力。第三節(jié)燒傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第56頁三、護(hù)理評(píng)定1.早期及時(shí)輸液，維持呼吸道通暢，主動(dòng)糾正低血容量休克。2.深度燒傷組織是全身性感染主要起源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3.及時(shí)糾正休克，控制感染同時(shí)，維護(hù)主要臟器功效，防治多系統(tǒng)器官功效衰竭。4.重視形態(tài)、功效恢復(fù)。第三節(jié)燒傷病人護(hù)理處理標(biāo)準(zhǔn)損傷病人的護(hù)理宣貫第57頁四、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)有窒息危險(xiǎn)病人呼吸道維持通暢，呼吸平穩(wěn)體液不足病人生命體征平穩(wěn)，平穩(wěn)度過休克期皮膚完整性受損病人燒傷創(chuàng)面逐步愈合有感染危險(xiǎn)病人未發(fā)生感染或感染得到及時(shí)控制悲傷病人情緒穩(wěn)定，能配合治療及護(hù)理，勇于面對(duì)傷后自我形象第三節(jié)燒傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第58頁五、護(hù)理辦法1.快速脫離熱源2.搶救生命：首先處理窒息、心跳驟停、大出血、休克、開放性或張力性氣胸等危急情況3.預(yù)防休克：穩(wěn)定病人情緒、鎮(zhèn)靜和止痛，盡早實(shí)施補(bǔ)液4.保護(hù)創(chuàng)面和保暖：暴露體表和創(chuàng)面馬上用無菌敷料或潔凈床單覆蓋包裹5.盡快轉(zhuǎn)運(yùn)：大面積燒傷早期應(yīng)防止長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)運(yùn)。途中應(yīng)建立靜脈輸液通道，保持呼吸道通暢6.心理護(hù)理：給予心理支持第三節(jié)燒傷病人護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)損傷病人的護(hù)理宣貫第59頁五、護(hù)理辦法1.早期補(bǔ)液方案：第一個(gè)二十四小時(shí)補(bǔ)液量=體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5ml，另加每日生理需水量ml；第二個(gè)二十四小時(shí)補(bǔ)液量為第一個(gè)二十四小時(shí)計(jì)算量二分之一，日需量不變；第三個(gè)二十四小時(shí)補(bǔ)液量依據(jù)病情改變決定2.液體種類與安排：補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、膠晶液體交替輸入3.觀察指標(biāo)：尿量、中心靜脈壓及生命體征等4.心理護(hù)理：給予心理支持第三節(jié)燒傷病人護(hù)理輸液護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第60頁五、護(hù)理辦法1.創(chuàng)面早期處理：清創(chuàng)次序自頭部、四肢、胸腹部、背部和會(huì)陰部次序進(jìn)行2.包扎療法護(hù)理：適適用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度燒傷3.暴露療法護(hù)理：適適用于Ⅲ度燒傷、特殊部位燒傷、特殊感染創(chuàng)面及大面積燒傷4.去痂、植皮護(hù)理：做好植皮手術(shù)前后護(hù)理5.感染創(chuàng)面處理：及時(shí)去除膿液及壞死組織，選擇抗菌素藥品第三節(jié)燒傷病人護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第61頁五、護(hù)理辦法——?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理6.特殊部位燒傷護(hù)理：吸入性損傷、頭頸部燒傷、會(huì)陰部燒傷7.防治感染護(hù)理：親密觀察病情改變、合理應(yīng)用抗生素、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、維護(hù)機(jī)體機(jī)能、做好消毒隔離、嚴(yán)格無菌標(biāo)準(zhǔn)8.心理護(hù)理：給予心理支持第三節(jié)燒傷病人護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第62頁五、護(hù)理辦法1.糾正不良舒適體位（如握拳位），維持并固定肢體于功效位2.勉勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)；與病人及家眷共同制訂康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人堅(jiān)持常規(guī)肢體和關(guān)節(jié)功效鍛煉；必要時(shí)行體療或理療，以恢復(fù)功效3.預(yù)防紫外線和紅外線過多照射，預(yù)防加重瘢痕增殖，防止瘢痕創(chuàng)面機(jī)械性刺激4.制訂營(yíng)養(yǎng)食譜，確保營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，以加速組織和皮膚創(chuàng)面修復(fù)及身體功效康復(fù)第三節(jié)燒傷病人護(hù)理康復(fù)護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第63頁五、護(hù)理辦法1.造成病人心理失衡原因：傷后強(qiáng)迫性體位，使其獨(dú)立性降低，有挫折感；顧慮容貌和形體丑陋；擔(dān)心永久性殘疾；害怕疼痛或疼痛性反應(yīng)；擔(dān)憂可能發(fā)生或已存在生活改變；懼怕死亡2.以真誠(chéng)態(tài)度加強(qiáng)與病人溝通與交流，耐心解釋病情，說明各項(xiàng)治療必要性和安全性；幫助病人面對(duì)燒傷事實(shí)，勉勵(lì)其樹立信心，配合治療3.勉勵(lì)病人參加力所能及自理活動(dòng)，增強(qiáng)其自信心與獨(dú)立能力，促進(jìn)其盡早回歸社會(huì)第三節(jié)燒傷病人護(hù)理心理護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第64頁五、護(hù)理辦法1.普及燒傷預(yù)防和搶救知識(shí)2.預(yù)防感染方法，包含傷口保護(hù)、環(huán)境清潔，指導(dǎo)其保護(hù)皮膚，預(yù)防紫外線、紅外線過多照射，防止對(duì)瘢痕組織機(jī)械性刺激3.與病人及家眷共同制訂早期康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人進(jìn)行正確功效鍛煉；勉勵(lì)參加一定家庭和社會(huì)活動(dòng)，提升其自理性4.調(diào)整和適應(yīng)容貌、生活狀態(tài)改變策略，重新適應(yīng)生活和環(huán)境，樹立重返工作崗位信心第三節(jié)燒傷病人護(hù)理健康指導(dǎo)損傷病人的護(hù)理宣貫第65頁第四節(jié)咬傷病人護(hù)理損傷病人的護(hù)理宣貫第66頁蛇咬傷癥狀第四節(jié)咬傷病人護(hù)理創(chuàng)口表現(xiàn)：無毒蛇咬傷時(shí)，皮膚留下細(xì)小齒痕，局部稍痛，可起水皰，無全身反應(yīng)。毒蛇咬傷，留下一對(duì)較深齒痕，咬傷后，局部傷處疼痛，腫脹蔓延快速，淋巴結(jié)腫大，皮膚出現(xiàn)血皰、瘀斑，甚至局部組織壞死體征全身表現(xiàn)：全身虛弱、口周感覺異常、肌肉震顫、發(fā)燒惡寒、煩躁不安、頭暈?zāi)垦?、言語不清、惡心嘔吐、吞咽困難、肢體軟癱、腱反射消失、呼吸抑制，最終造成循環(huán)呼吸衰竭蛇咬傷定義毒蛇咬傷人時(shí)，經(jīng)過毒牙將毒液灌注進(jìn)入皮下或肌肉組織內(nèi)，經(jīng)過淋巴吸收進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)局部及全身中毒癥狀，重者可致死損傷病人的護(hù)理宣貫第