衛(wèi)生服務領域市場與政府的作用第四章2023/5/81衛(wèi)生經濟學本章主要內容第一節(jié)衛(wèi)生服務領域市場機制的作用與市場失靈第二節(jié)衛(wèi)生服務領域政府的作用與政府失靈第三節(jié)衛(wèi)生服務領域政府與市場的有機組合2023/5/82衛(wèi)生經濟學第一節(jié)

衛(wèi)生服務領域市場機制的作用與市場失靈2023/5/83衛(wèi)生經濟學一、市場機制

各市場構成要素相互作用、相互制約，構成了經濟運行的內在機制，即所謂的市場機制，它是市場經濟活動中各種調節(jié)作用的總稱。2023/5/84衛(wèi)生經濟學二、市場機制的作用

市場機制包括：供求價格機制競爭機制風險機制2023/5/85衛(wèi)生經濟學供求價格機制的作用

一定的市場供求狀況對應于一定的價格水平，供求關系發(fā)生變化后價格也會隨之發(fā)生相應的改變，即當供大于求價格下降，供小于求時價格上升。

2023/5/86衛(wèi)生經濟學競爭機制的作用

在供求價格機制的作用過程中，各市場主體圍繞一定的價格水平展開競爭，主要包括了兩類競爭：部門內部門之間2023/5/87衛(wèi)生經濟學風險機制的作用

在市場經濟條件下，每一個經濟主體都必須承擔風險，他們每時每刻都面臨著盈利、虧損和破產的可能。風險以利益的誘惑、虧損和破產的壓力推動生產者努力改善管理，更新技術，降低成本和提高盈利水平。

2023/5/88衛(wèi)生經濟學三、市場機制的功能市場機制最主要的功能是調節(jié)社會資源的配置狀態(tài)，使之趨于合理化和優(yōu)化。最優(yōu)資源配置狀態(tài)市場經濟學對最優(yōu)配置狀態(tài)下定義如下：如果在一定資源配置狀態(tài)下，任何一方當事人的經濟福利的再增進都不會使其他當事人的經濟福利減少，那么，這時候的資源配置狀態(tài)是最優(yōu)的稱為“帕累托最優(yōu)”（ParetoOptimal）。2023/5/89衛(wèi)生經濟學四、衛(wèi)生服務市場分析（一）衛(wèi)生服務市場的構成1、定義衛(wèi)生服務市場是指衛(wèi)生服務產品按照商品交換的原則，由衛(wèi)生服務的生產者提供給衛(wèi)生服務消費者的一種商品交換關系的總和。2023/5/810衛(wèi)生經濟學2、衛(wèi)生服務市場的相關市場2023/5/811衛(wèi)生經濟學（二）衛(wèi)生服務產品分析1、公共物品非競爭性、非排它性的衛(wèi)生服務產品；空氣、環(huán)境、水污染的治理等2023/5/812衛(wèi)生經濟學公共物品它關系社會人群健康，不具有排他性和競爭性，市場機制無法對這類服務的供給和消費施加影響，是市場完全失靈的領域。主要包括：

衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法：食品和藥品、職業(yè)勞動衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生等監(jiān)督監(jiān)測；重大疾病控制與預防：性病、艾滋病、結核等傳染病、地方病監(jiān)測與報告，疫情處理、消殺滅以及健康教育等。2023/5/813衛(wèi)生經濟學2、準公共物品非競爭性和非排它性不充分，但有一定外部效應的衛(wèi)生服務產品；2023/5/814衛(wèi)生經濟學準公共物品這類服務不僅給個人和家庭帶來好處，更重要給他人和社會帶來明顯的外部正效應。這種正效應對預防疾病流行，保護脆弱人群，提高人口素質，涉及到國家和社會長遠利益和國際影響。計劃免疫和免疫接種傳染性疾病、地方病防治與管理婦幼保健與計劃生育從業(yè)人員健康檢查一些基本的醫(yī)療服務2023/5/815衛(wèi)生經濟學3、私人物品具有排它性和競爭性，缺乏外部效應

特需消費品——可有可無的衛(wèi)生服務，由消費能力和偏好自由選擇特點：價格彈性大；成本-效益差2023/5/816衛(wèi)生經濟學衛(wèi)生服務產品的分類屬性分類產品屬性交換方式供給面需求面1私人產品非基本需求營利性醫(yī)療機構提供，居民獨立購買，按市場原則交換2基本需求非營利醫(yī)療機構提供，居民自行購買，政府向弱勢人群提供補貼，按市場原則交換3準公共產品非營利醫(yī)療衛(wèi)生機構提供，居民自行購買，政府向供給者和弱勢人群提供補貼，按市場原則交換4純公共產品非營利醫(yī)療衛(wèi)生機構提供，政府購買，向居民分配；或政府直接承辦這類機構，向居民進行分配2023/5/817衛(wèi)生經濟學（三）衛(wèi)生服務市場的特點1、衛(wèi)生服務市場經濟主體的多元性2、消費者衛(wèi)生服務需求的被動性3、消費者衛(wèi)生服務需求的不確定性4、專業(yè)技術壟斷性2023/5/818衛(wèi)生經濟學5、信息不對稱6、衛(wèi)生服務需求的社會因素制約性7、價格機制的局限性8、供求機制的局限性9、供給者利潤適度2023/5/819衛(wèi)生經濟學3、衛(wèi)生服務領域市場作用與政府干預（一）衛(wèi)生服務市場的失靈1、什么是市場失靈

市場機制發(fā)揮起優(yōu)化配置資源的作用是有條件的，在不能滿足這些條件的情況下，市場機制不僅不能夠使資源達到有效配置，還會產生負作用，導致資源配置狀況惡化，稱為市場失靈（marketfailure）。2023/5/820衛(wèi)生經濟學

導致市場失靈的原因主要有這樣幾種：非對稱信息（asymmetricinformation）、外部性（externalities）、公共產品（publicgoods）及壟斷

(monopoly)。2023/5/821衛(wèi)生經濟學一、非對稱信息

非對稱信息是指市場上買方與賣方所掌握的信息是不對稱的，一方掌握的信息多一些，另一方所掌握的信息少一些。有些市場賣方所掌握的信息多于買方，而另一些市場買方所掌握的信息多于賣方。

我們主要就非對稱信息下所導致的逆選擇（adverseselection）、敗德行為（moralhazard）、委托人-代理人問題（principal－agentproblem）等進行討論，并探討由這些問題而產生的效率損失。2023/5/822衛(wèi)生經濟學（一）次品與逆向選擇（二）敗德行為（三）委托人-代理人問題2023/5/823衛(wèi)生經濟學

（一）次品與逆向選擇逆向選擇---在買賣雙方信息不對稱的情況下，差的商品總是將好的商品驅逐出市場。由于信息不對稱破壞了市場機制的優(yōu)勝劣汰的作用，而出現的“劣勝優(yōu)汰”的現象。

（adverseselection）2023/5/824衛(wèi)生經濟學1、逆選擇現象及原因：保險市場中的逆選擇(adverseselection)是指投保人進行與保險人相反的選擇，即投保人狀況較差者選擇購買保險或申請續(xù)保，而情況良好者則不欲購買保險或續(xù)保。2023/5/825衛(wèi)生經濟學2、醫(yī)療保險逆選擇現象及成因：信息不對稱是導致逆選擇的根本原因，它使整個市場交易不能夠實現帕累托最優(yōu)(ParetoOptimality)。醫(yī)療保險中的逆選擇主要表現為醫(yī)療保險市場上高風險者參保驅逐低風險者，以及醫(yī)療服務市場上低質量醫(yī)院驅逐高質量醫(yī)院。2023/5/826衛(wèi)生經濟學3、醫(yī)療保險逆選擇的簡單博弈模型：保險人0,0投保人50%,50%-50%,100%不承保承保誠實欺詐2023/5/827衛(wèi)生經濟學（二）敗德行為敗德行為也稱為道德公害，指在協議達成后，協議的一方通過改變自己的行為，來損害對方的利益。敗德行為產生的原因是非對稱信息。敗德行為是在承保人無法覺察或監(jiān)督投保人行為的情況下所發(fā)生的。解決的辦法只能是通過某些制度設計使投保人自己約束自己的行動。（moralhazard）2023/5/828衛(wèi)生經濟學（三）委托人-代理人問題所謂委托人-代理人問題是由于委托人不能確知代理人的行為而產生的問題。產生委托人-代理人問題的條件是：第一，委托人利益的實現取決于代理人的工作。第二，委托人的目標不同于代理人的目標。第三，有關代理人工作狀況的信息是非對稱的。委托人所掌握的情況少于代理人自身掌握的信息。（principal－agentproblem）2023/5/829衛(wèi)生經濟學二、外部性外部性：指某種經濟活動給與這項經濟活動無關的主體所帶來的影響。負外部性：指某種經濟活動給與這項經濟活動無關的主體所帶來的不利影響。2023/5/830衛(wèi)生經濟學分析：當沒有外部性時：在市場機制調解下：當私人邊際成本=私人邊際收益時就有：社會邊際成本=社會邊際收益說明：當市場調節(jié)實現了生產者與消費者的供求平衡時，社會利益也就最大化了！當有負外部性時：社會邊際成本=私人邊際成本+污染成本

社會邊際收益=私人邊際收益=私人邊際成本則：

社會邊際成本>社會邊際收益

出現市場失靈2023/5/831衛(wèi)生經濟學正外部性：指某種經濟活動給與這項經濟活動無關的主體所帶來的有利影響。一項經濟活動：私人邊際成本=社會邊際成本

社會邊際收益>私人邊際收益

or

社會邊際收益>社會邊際成本從私人來看，實現最優(yōu)配置，但從社會來看，并不是資源配置最優(yōu)。2023/5/832衛(wèi)生經濟學三、公共產品的分類公共物品，是指那些能夠同時供許多人共同享用的產品和勞務，并且供給它的成本與享用它的效果，并不隨使用它的人數規(guī)模的變化而變化。

公共物品的兩個特性：１、非競爭性：指同一單位物品可以被許多人同時消費，其中一個人的消費并不影響其他人對該物品的消費。如海上的燈塔。２、非排他性：指任何人都無法剝奪或削弱其他人對公共物品的消費資格。準公共物品：具有非競爭性和排他性，或者是具有非排他性和競爭性的物品。2023/5/833衛(wèi)生經濟學競爭性是否排他性是否私人物品冰淇淋、服裝擁擠收費公路自然壟斷有線電視非擁擠收費公路公有資源公海中的魚擁擠非收費公路公共物品國防、知識非擁擠、非收費公路2023/5/834衛(wèi)生經濟學阿羅不可能定理斯坦福大學教授肯尼思·阿羅(K·Arrow)發(fā)現：當至少有三名候選人和兩位選民時，不存在滿足阿羅定理的選舉規(guī)則。也即“阿羅不可能定理”。阿羅不可能定理：依靠簡單多數的投票原則，要在各種個人偏好中選擇出共同一致的順序，是不可能的。1、投票悖論2023/5/835衛(wèi)生經濟學阿羅不可能定理源自孔多塞的“投票悖論”，早在十八世紀法國思想家孔多賽就提出了著名的“投票悖論”：假設甲乙丙三人，面對ABC三個備選方案，有如圖的偏好排序。甲（a＞b＞c）乙（b＞c＞a）丙（c＞a＞b）注：甲（a＞b＞c）代表——甲偏好a勝于b，又偏好b勝于c。2023/5/836衛(wèi)生經濟學若取“a”、“b”對決，那么按照偏好次序排列如下：甲（a＞b）乙（b＞a）丙（a＞b）社會次序偏好為（a＞b）若取“b”、“c”對決，那么按照偏好次序排列如下：甲（b＞c）乙（b＞c）丙（c＞b）社會次序偏好為（b＞c）2023/5/837衛(wèi)生經濟學若取“a”、“c”對決，那么按照偏好次序排列如下：甲（a＞c）乙（c＞a）丙（c＞a）社會次序偏好為（c＞a）于是我們得到三個社會偏好次序——（a＞b）、（b＞c）、（c＞a），其投票結果顯示“社會偏好”有如下事實：社會偏好a勝于b、偏好b勝于c、偏好c勝于a。顯而易見，這種所謂的“社會偏好次序”包含有內在的矛盾，即社會偏好a勝于c,而又認為a不如c！所以按照投票的大多數規(guī)則，不能得出合理的社會偏好次序。2023/5/838衛(wèi)生經濟學公共物品供給中的搭便車問題（1）含義所謂搭便車，也可稱為免費搭車，是對那些試圖不付出任何代價就能得到利益的行為的一種形象比喻。它是指某些人享受了公共產品的消費，但卻逃避支付公共產品的生產成本的一種行為。（2）原因第一，自然原因，即公共產品自己本身存在消費的非排他性。第二，主觀原因，即人的一種道德行為，是人自身的利己性的表現。2、搭便車(freeriderproblem)2023/5/839衛(wèi)生經濟學公共產品有效提供的決策機制公共產品消費存在搭便車問題，從而依靠市場機制解決公共產品生產往往導致所提供的公共產品數量遠低于社會所需要的數量。只能由政府供給。政府通過征稅的辦法解決對公共物品只消費不購買的搭便車問題，進行按比例分攤。2023/5/840衛(wèi)生經濟學四、壟斷壟斷：買方壟斷賣方壟斷引起市場失靈用總剩余衡量社會福利，總剩余最大時，社會福利最大?？偸Ｓ啵菏窍M者剩余與生產者剩余之和。市場機制作用的發(fā)揮，是以充分的市場競爭為前提條件的。然而，在一些部門和行業(yè)中，由于生產的物質技術條件、人為因素及自然條件等種種原因而存在著壟斷，致使市場的配置功能和市場機制的作用，不能得以有效發(fā)揮。壟斷使社會福利受到損害。2023/5/841衛(wèi)生經濟學2.壟斷市場的條件

在這種市場上，排除了任何競爭因素，獨家廠商壟斷了整個行業(yè)的生產和市場銷售，即壟斷廠商可以控制和操縱市場價格。

壟斷

(1)市場上只有唯一的廠商生產和銷售商品；

(2)該商品沒有任何相近的替代品；

(3)其他廠商進入該行業(yè)都極其困難或不可能。2023/5/842衛(wèi)生經濟學0QPSDP0Q0生產者剩余消費者剩余總剩余=消費者剩余+生產者剩余此時：社會福利達到最大！資源配置實現最優(yōu)！在完全競爭條件下：2023/5/843衛(wèi)生經濟學當有壟斷時：0QPSDP0Q0P1Q1消費者剩余生產者剩余社會福利損失ABCDE2023/5/844衛(wèi)生經濟學政府對壟斷的消除一般用以下三種方法：1.價格管制，就是政府控制壟斷者產品的價格。（價格調節(jié)、稅收調節(jié)）2.實施反壟斷法，對違法的壟斷企業(yè)進行行政懲罰或法律制裁。2023/5/845衛(wèi)生經濟學第二節(jié)衛(wèi)生服務領域政府的作用與政府失靈2023/5/846衛(wèi)生經濟學政府在衛(wèi)生服務領域的作用1、政府的主導作用

規(guī)劃手段區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃經濟手段價格管制、政府投資行政手段行醫(yī)資格證制度、開業(yè)許可證制度、藥品和醫(yī)療器械的管理制度、醫(yī)療延伸服務的管理制度法律手段衛(wèi)生法規(guī)體系、有法必依、衛(wèi)生執(zhí)法隊伍的建立2023/5/847衛(wèi)生經濟學宏觀經濟與政策調控宏觀經濟是一個國家的總體經濟活動,如總產出、總收入、總投資、就業(yè)總量等宏觀經濟的特點之一是它處在不斷的波動之中在市場經濟的運行中,政府的經濟政策對宏觀經濟調控的作用非常重要2023/5/848衛(wèi)生經濟學■宏觀經濟調控的目標和指標保持經濟增長——經濟增長率保持總供給和總需求平衡——通貨膨脹率保證充分就業(yè)——就業(yè)率保持國際收支平衡——匯率保持投資與消費平衡——利率2023/5/849衛(wèi)生經濟學■宏觀調控的政策手段

▲財政政策手段

政府通過行政系統變動稅收（稅率和稅率結構）和支出以便影響總需求進而影響就業(yè)和國民收入的政策

（投資乘數效應）◆貨幣政策手段

中央銀行通過銀行體系變動貨幣供應量來影響利率進而調節(jié)總需求的政策

（貨幣乘數效應）2023/5/850衛(wèi)生經濟學2、政府失靈與矯正1.政府干預的失靈政府干預不僅不能彌補市場失靈，反而會導致資源配置的惡化以及資源利用效率低下，稱政府干預失靈。2023/5/851衛(wèi)生經濟學2、政府失靈的原因：（1）政府決策失誤信息的有限性公共決策及實施的局限性和不確定性2023/5/852衛(wèi)生經濟學（2）官僚主義過度膨脹公共物品供給缺乏競爭，提供和使用效率低下政府官員缺乏追求公共利潤的動機對政府部門的監(jiān)督乏力：三鹿奶粉、疫苗事件（觀看視頻）2023/5/853衛(wèi)生經濟學（3）特殊利益集團作用政府干預經濟運行存在兩種情況：A：提升公眾利益B：保護利益集團的利益人類自身經濟利益的行為可分兩類：A：生產性的，尋利活動B：非生產性的，尋租活動（權力尋租）2023/5/854衛(wèi)生經濟學尋租行為的后果：尋租活動導致提供者不是通過降低成本、提高生產效率來獲得更多的利潤，而是通過這種非經營性活動達到目的。它破壞了市場機制對生產者的激勵作用，也影響了政府干預目標的實現，不僅對資源配置起到了惡化作用，而且還直接消耗了社會資源用于偏離社會目標的地方。2023/5/855衛(wèi)生經濟學政府在衛(wèi)生領域的主要作用包括

1)政府對公共衛(wèi)生服務、預防保健服務和基本醫(yī)療服務的投入2)規(guī)范醫(yī)療服務市場2023/5/856衛(wèi)生經濟學3)直接投資和管理醫(yī)院，以實現政府的社會目標4)醫(yī)療服務的價格管制2023/5/857衛(wèi)生經濟學1、政府作用與市場調節(jié)在衛(wèi)生資源配置中的結合市場基礎配置，政府總量控制、結構調整2、政府作用與市場調節(jié)在滿足居民不同衛(wèi)生服務需求方面的結合第三節(jié)衛(wèi)生服務領域政府與市場的有機結合2023/5/858衛(wèi)生經濟學

強

政府作用弱

公共準公共必須消特需消

產品產品費品費品

政預防服務市

府保健服務場

作康復服務作

用醫(yī)療服務用

弱市場作用強

政府與市場在衛(wèi)生服務中作用的示意圖

2023/5/859衛(wèi)生經濟學各國衛(wèi)生服務領域市場機制與政府作用結合的發(fā)展趨勢1、英國政府職能的轉變：分配預算——集團購買權力下放：地區(qū)衛(wèi)生局和衛(wèi)生服務部門建立內部市場：錢隨病人走2023/5/860衛(wèi)生經濟學2、美國奧巴馬的醫(yī)改目標：一是實現全民醫(yī)保，二是控制醫(yī)療費用的過度增長。3月21日通過：以219票贊成212反對的微弱優(yōu)勢民主、共和兩黨之間依然存在著根本性的分歧“這對于民主黨和奧巴馬本人來說都是一個勝利”“這樣的結果并沒有對共和黨不利，而是對美國人民不利”任何旨在挑戰(zhàn)原有利益集團的改革，都會非常艱難。所有的改革，表面上改的是制度，實際上改的是利益格局。這一點，美國醫(yī)改如此，中國醫(yī)改亦然。2023/5/861衛(wèi)生經濟學3、我國衛(wèi)生服務市場的變革在過去的幾年時間里，中國發(fā)生了一場關于醫(yī)療衛(wèi)生改革成敗及出路的大討論。討論可以明顯分為兩派。一派可稱之為“政府主導派”。他們支持國務院發(fā)展研究中心課題組(2005)關于醫(yī)改應由政府主導的觀點。另一派可稱之為“市場主導派”。他們明確反對回到改革開放前的老路，主張繼續(xù)沿著市場化的道路走下去。兩派觀點和藥方的