護(hù)理風(fēng)險評估制度培訓(xùn)2第一頁，共63頁。

住院患者風(fēng)險評估與再評估制度危重患者病情風(fēng)險評估制度危重患者安全護(hù)理制度和風(fēng)險防范危重患者風(fēng)險評估表應(yīng)用

培訓(xùn)課題護(hù)理風(fēng)險因素篩查表應(yīng)用護(hù)士長考核標(biāo)準(zhǔn)第二頁，共63頁。第三頁，共63頁。

住院患者風(fēng)險評估與再評估制度

一、凡每一位入院患者必須進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險因素篩查，填寫患者首次護(hù)理風(fēng)險評估表，并通過首次護(hù)理風(fēng)險篩查確認(rèn)有無跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等風(fēng)險因素第四頁，共63頁。

二、首次護(hù)理風(fēng)險評估由主管護(hù)士在患者入院2小時內(nèi)完成。入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后即需完成評估。遇搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成第五頁，共63頁。

三、填寫專項（跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫）護(hù)理風(fēng)險因素評估表依據(jù)：1、跌倒、墜床

（1）風(fēng)險指數(shù)第六頁，共63頁。①1—4分輕度危險②5—8分中度危險③8分以上高度危險第七頁，共63頁。

（2）1—4分輕度危險，應(yīng)告知患者預(yù)防跌倒、墜床的注意事項，采取預(yù)防措施

（3）5—8分中度危險，應(yīng)填寫專項評估表，啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效防范措施，懸掛警示標(biāo)識等第八頁，共63頁。

（4）8分以上高度危險。應(yīng)填寫專項評估表，啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效防范措施，懸掛警示標(biāo)識，加強(qiáng)巡視，密切觀察，做好床頭交接班第九頁，共63頁。

2、壓瘡（1）采用Norton評分法：①評分≤14分，提示患者有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險②≤12分高度風(fēng)險③≤8分極度風(fēng)險

第十頁，共63頁。（2）評分≤14分即可啟動防范措施，告知患者防范壓瘡的注意事項，嚴(yán)格床頭交接班第十一頁，共63頁。（3）評分≤12分即填寫壓瘡風(fēng)險評估表，啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效的防范措施，懸掛警示標(biāo)識，加強(qiáng)巡視，密切觀察，嚴(yán)格床頭交接班，跟蹤監(jiān)控，做好記錄第十二頁，共63頁。（4）評分≤8分極度風(fēng)險，填寫壓瘡風(fēng)險評估表，啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效的防范措施，懸掛警示標(biāo)識，加強(qiáng)巡視，密切觀察，跟蹤監(jiān)控，嚴(yán)格床頭交接班，做好記錄第十三頁，共63頁。

3、管路滑脫（1）風(fēng)險指數(shù)①1～3分為低度危險②4-8分為中度危險③＞8分為高度危險

第十四頁，共63頁。（2）1～5分應(yīng)采取預(yù)防措施，告知患者預(yù)防管路滑脫的注意事項（3）≥6分應(yīng)填寫防范患者管路滑脫風(fēng)險評估表并應(yīng)采取有效防范措施，懸掛警示標(biāo)識，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班第十五頁，共63頁。

四、經(jīng)評估患者無風(fēng)險存在則無需填寫專項評估表；如患者病情發(fā)生變化（手術(shù)、分娩、病情惡化等）時應(yīng)隨時評估第十六頁，共63頁。

五、首次護(hù)理風(fēng)險因素評估如無風(fēng)險因素（一）壓瘡可填24分，以此類推（二）跌倒、墜床可填0分，以此類推（三）管路滑脫可填0分，以此類推第十七頁，共63頁。

六、再評估時間：入院患者經(jīng)初評后，對有風(fēng)險因素的患者，應(yīng)實行再評估1、有壓瘡風(fēng)險因素患者每日評估一次，病情好轉(zhuǎn)后每周評估1次；≤8分極度風(fēng)險每班評估1次，至風(fēng)險因素消除第十八頁，共63頁。2、有跌倒、墜床風(fēng)險因素患者每周評估一次至風(fēng)險因素消除3、有管道滑脫風(fēng)險因素Ⅰ、Ⅱ、類導(dǎo)管患者每天評估1次，Ⅲ類導(dǎo)管每2天評估一次至風(fēng)險因素消除第十九頁，共63頁。

七、患者風(fēng)險評估表應(yīng)入病歷排在護(hù)理記錄之前，其排列順序應(yīng)為：1、首次護(hù)理評估單2、患者首次護(hù)理風(fēng)險評估表3、患者跌倒、墜床風(fēng)險評估表4、患者皮膚壓瘡風(fēng)險評估表5、患者管路滑脫風(fēng)險評估表6、危重病人風(fēng)險因素評估單第二十頁，共63頁。

八、患者轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)科時將“住院患者跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫風(fēng)險因素評估表”交轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)評估填寫第二十一頁，共63頁。危重患者病情風(fēng)險評估制度安全護(hù)理制度和防范措施第二十二頁，共63頁。一、危重病人風(fēng)險評估制度（一）對危重患者進(jìn)行病情評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異常現(xiàn)象，確定糾正異常現(xiàn)象的適當(dāng)措施，早期做出診斷，以贏得患者的搶救時機(jī)第二十三頁，共63頁。（二）危重患者病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估：神經(jīng)系統(tǒng)的評估、呼吸系統(tǒng)的評估、心血管系統(tǒng)的評估、營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估、排泄系統(tǒng)的評估、實驗室檢查、墜床、壓瘡、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險因素的評估等

第二十四頁，共63頁。（三）每班主管護(hù)士均需根據(jù)患者病情評估對分管的重病患者，密切監(jiān)測與記錄，給予有效的護(hù)理措施，并需班班床頭交接

（四）患者病情加重時再評估，應(yīng)由高級責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，并落實相應(yīng)的護(hù)理措施第二十五頁，共63頁。（五）每日患者的評估包括一般情況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評估內(nèi)容如下：

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估（1）患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估第二十六頁，共63頁。（2）意識障礙患者使用Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度（3）發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小、對光反應(yīng)、眼球運動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能第二十七頁，共63頁。2、呼吸系統(tǒng)評估（1）評估自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重第二十八頁，共63頁。（2）觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制耗竭，或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停第二十九頁，共63頁。（3）觀察呼吸機(jī)運行情況（4）觀察兩肺呼吸音。聽診時注意有無哮鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有哮鳴音，特別是病情極重的患者（5）觀察血氣分析情況（6）胸腔閉式引流者：觀察水柱波動情況，引流物顏色、性質(zhì)和量第三十頁，共63頁。

3、心血管系統(tǒng)評估（1）觀察心電監(jiān)護(hù)連接情況（2）對心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測示波結(jié)果，及時評估并記錄

第三十一頁，共63頁。4、排泄系統(tǒng)評估（1）觀察留置尿管情況，是否通暢，引流尿液顏色、性質(zhì)和量（2）觀察液體平衡、特殊指標(biāo)等情況（3）觀察有無異常排尿（4）觀察有無異常排便第三十二頁，共63頁。

5、實驗室檢查重點關(guān)注實驗室檢查指標(biāo)包括：動脈血氣、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)等危急值報告情況

6、認(rèn)真對墜床、壓瘡、管道滑脫風(fēng)險因素進(jìn)行評估及再評估并采取有效防范措施，提高對患者危險因素判斷的敏感性第三十三頁，共63頁。

（六）責(zé)任護(hù)士每日評估病情后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施并評價效果，及時記錄在護(hù)理記錄單上

（七）備好必要的搶救藥品和設(shè)備隨時準(zhǔn)備搶救第三十四頁，共63頁。（八）評估與再評估時間界定

1、醫(yī)囑下病?；虿≈丶磻?yīng)認(rèn)真評估并填寫危重患者風(fēng)險因素評估表

2、再評估每天一次，至醫(yī)囑停止病危或病重為止第三十五頁，共63頁。

二、危重患者安全護(hù)理制度和風(fēng)險防范措施（一）危重患者安全護(hù)理制度

1、保證危重患者基礎(chǔ)護(hù)理安全：（1）昏迷、癱瘓等患者注意保持肢體功能位置，定時按摩，預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮、足下垂、深靜脈血栓第三十六頁，共63頁。（2）臥位舒適，注意皮膚護(hù)理，定時翻身、扣背，防止壓瘡。約束用具使用妥當(dāng)，防止墜床（3）重癥肌無力、鼻飼營養(yǎng)、存在誤吸危險的患者床邊應(yīng)備吸引器第三十七頁，共63頁。

2、保證危重患者監(jiān)護(hù)安全:

（1）監(jiān)護(hù)儀器定期保養(yǎng)、登記，呈備用狀態(tài)（2）及時正確處理監(jiān)護(hù)儀器報警信息（3）定時檢查使用中監(jiān)護(hù)儀的各導(dǎo)聯(lián)線連接情況，防止脫落、受壓、折疊第三十八頁，共63頁。（4）呼吸機(jī)使用過程中旁邊應(yīng)備呼吸氣囊第三十九頁，共63頁。

3、保證危重患者轉(zhuǎn)運安全:

（1）嚴(yán)格執(zhí)行危重患者轉(zhuǎn)運制度（2）轉(zhuǎn)運之前充分評估，對轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險做出預(yù)測，并與轉(zhuǎn)運科室取得聯(lián)系，做好迎接患者的準(zhǔn)備

第四十頁，共63頁。（3）轉(zhuǎn)運中注意觀察生命體征，尤其在搬運前后注意觀察血壓波動情況（4）根據(jù)患者需要準(zhǔn)備各種搶救藥物、搶救器械第四十一頁，共63頁。

4、保證危重患者治療及給藥安全:

（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，尤其在患者昏迷、譫妄等意識障礙情況下更應(yīng)加強(qiáng)查對（2）特殊藥物如血管活性藥物、抗凝藥物、降血糖藥物、化療藥物等使用時嚴(yán)格按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用，并根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整第四十二頁，共63頁。（3）快速大量輸血時，嚴(yán)格執(zhí)行安全輸血制度，嚴(yán)密觀察各種輸血并發(fā)癥，減少對患者的損害（4）確保患者各輸液管道及引流管道的通暢（5）嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度第四十三頁，共63頁。

5、保證危重患者搶救安全：（1）由護(hù)士長負(fù)責(zé)組織、指揮搶救工作。護(hù)士長不在時，由值班醫(yī)師和護(hù)理人員負(fù)責(zé)。有疑難問題，立即向上級醫(yī)師報告（2）搶救藥品、器械、用物要做到五定，保證標(biāo)簽醒目，清點取用方便。班班交接、登記（3）認(rèn)真做好搶救記錄及登記工作第四十四頁，共63頁。

（二）危重患者安全風(fēng)險防范措施

1、護(hù)理人員必須高度重視護(hù)理風(fēng)險的重要性和必要性，提高執(zhí)業(yè)風(fēng)險意識及法律意識，牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第一”觀念。做到有預(yù)見性，對潛在的不安全因素重點防范，制定各種護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案第四十五頁，共63頁。

2、制定完善的護(hù)理規(guī)章制度。及各種護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)交接流程

3、落實分級護(hù)理制度，對患者的病情變化做到心中有數(shù)

4、嚴(yán)格落實急救物品管理、使用、維修、保養(yǎng)、補充等，急救設(shè)備及藥品完好率達(dá)100%，熟練掌握各種急救設(shè)備的使用第四十六頁，共63頁。

5、加強(qiáng)護(hù)理基本技能和?？萍寄懿僮饔?xùn)練，掌握多學(xué)科業(yè)務(wù)知識及先進(jìn)儀器的使用方法，提高應(yīng)急能力

6、嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)行“三查七對”制度，熟悉、掌握藥物的性質(zhì)、用法、劑量以及配伍禁忌第四十七頁，共63頁。

7、嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，只有在搶救時（包括手術(shù)時）方能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時應(yīng)向醫(yī)師復(fù)述一遍，經(jīng)雙方核對確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束督促醫(yī)師及時補開醫(yī)囑

8、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，及無菌技術(shù)操作，重要護(hù)理操作履行告義務(wù)第四十八頁，共63頁。

9、真實、準(zhǔn)確、客觀記錄患者病情變化。發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師，護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄應(yīng)保持一致性，以免貽誤病情

10、加強(qiáng)護(hù)患溝通，合理滿足患者及家屬情感、心理等需求，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生第四十九頁，共63頁。

11、落實安全護(hù)理措施，防范護(hù)理不良事件發(fā)生（1）預(yù)防跌倒、墜床、壓瘡、脫管做好風(fēng)險因素評估，采取有效防范措施第五十頁，共63頁。（2）避免患者誤吸、窒息，嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物。氣管插管及氣管切開患者要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂。定時翻身叩背，使痰液松動易于吸出，避免痰液稀釋后患者無力咳出發(fā)生窒息第五十一頁，共63頁。（3）及早預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，如無禁忌協(xié)助患者盡早進(jìn)食。留置胃管患者進(jìn)食前先抽取胃內(nèi)容物防止胃潴留嘔吐引起誤吸第五十二頁，共63頁。（4）強(qiáng)化危重患者的細(xì)節(jié)管理，護(hù)士要有一絲不茍的“慎獨”精神，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，安全管理制度等。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。護(hù)士長和高年資護(hù)士定期對年輕護(hù)士進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，對存在的隱患妥善處理，保證護(hù)理安全第五十三頁，共63頁。

危重患者風(fēng)險評估表

護(hù)理風(fēng)險因素篩查表

護(hù)士長考核標(biāo)準(zhǔn)

第五十四頁，共63頁。

護(hù)理整改通知書模板第五十五頁，共63頁。需要說明的幾個問題？（一）關(guān)于護(hù)理記錄的問題危重病人護(hù)理記錄每班要做一清楚扼要的小結(jié)，小結(jié)要囊括本班動態(tài)記錄的重點內(nèi)容，要有條理性和邏輯性