18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度-----會診制度

醫(yī)務(wù)科嚴(yán)全(一)定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。(二)基本要求1.會診范圍:機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。2.病情緊急程度:急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。會診單格式及填寫規(guī)范應(yīng)包含哪些基本要素?

答:會診單至少應(yīng)由以下幾個(gè)要素組成，住院號/就診卡號、姓名、性別、年齡、簡要病情、檢查結(jié)果及診療情況、會診目的、申請人簽名、申請時(shí)間(時(shí)間記錄到分)、會診意見或建議、會診人簽名及會診完成時(shí)間(時(shí)間記錄到分)。目前申請單存在的問題

會診目的：“協(xié)助治療”--明確診斷？制定或完善治療方案？解決什么具體問題？簡要病史：過于復(fù)雜，長篇復(fù)制；過于簡單，一兩句話；簡明扼要、準(zhǔn)確全面會診醫(yī)師意見：具體、可操作性、指導(dǎo)性全院大會診會診流程1、嚴(yán)格掌握全院會診指征。申請全院會診原則上先行科內(nèi)會診（如疑難病例討論或三級查房）。2、除急會診以外，全院大會診至少提前一天申請，以便應(yīng)邀人員充分準(zhǔn)備。3、主管醫(yī)師提交《全院大會診申請書》，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。同時(shí)準(zhǔn)備詳細(xì)系統(tǒng)的病歷摘要，申請批準(zhǔn)后，由主管醫(yī)生將會診申請通過電子病歷系統(tǒng)發(fā)送邀請，并紙質(zhì)版分送各擬邀會診專家。4、被邀會診專家接到邀請后查閱相關(guān)病歷資料，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，進(jìn)行充分準(zhǔn)備。5、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)主持全院大會診工作。6、緊急會診或指令性會診原則上不需要先行科內(nèi)會診、可隨時(shí)進(jìn)行。4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。5.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參照原衛(wèi)生部于2005年4月頒布的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。1.為什么要開展會診?答:根據(jù)《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)師必須按照疾病的診療規(guī)范開展醫(yī)療活動。醫(yī)學(xué)的?？苹l(fā)展決定一名醫(yī)師不可能對所有疾病都具備相應(yīng)的診療能力，因此?？茖Ｖ问墙o予患者同質(zhì)化診療的基礎(chǔ)。同時(shí)因?yàn)榛颊呒膊〉亩鄻有?，診療指南的不斷更新，醫(yī)師知識儲備更新的能力有限，多學(xué)科合作是規(guī)范診療和保障醫(yī)療質(zhì)量以及患者安全的重要舉措。

因此，如果醫(yī)師不熟悉本?？埔酝饧膊〉脑\療規(guī)范，除急診搶救患者外，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師查房同意提請他科會診。2.在什么情況下需要會診?

答:《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十一條規(guī)定，醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案。如果患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，應(yīng)通過會診轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開展診療；患者罹患本科疾病的基礎(chǔ)上并伴隨有執(zhí)業(yè)范圍外的疾病需要同時(shí)診療，應(yīng)在積極治療本專業(yè)范圍疾病的基礎(chǔ)上，請求會診協(xié)助診療或嚴(yán)格按照該疾病的診療規(guī)范實(shí)施診療。

3、為什么機(jī)構(gòu)內(nèi)的多學(xué)科會診要由醫(yī)療管理部門組織？為了確保多學(xué)科會診的效率和質(zhì)量。4.在什么情形下可以發(fā)出急會診申請?

答:當(dāng)患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經(jīng)評估可能隨時(shí)危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會診申請，并要求受邀科室10分鐘內(nèi)到達(dá)。為了避免造成有限的醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高急會診的質(zhì)量與效率，邀請會診的醫(yī)師需要嚴(yán)格把握急會診指征。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對急會診的申請予以監(jiān)管。5.如何理解“會診發(fā)出”?

答:根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身實(shí)際情況制定制度與流程，明確“會診發(fā)出”的定義，可以以電話呼叫、電子或紙質(zhì)申請單發(fā)出等形式進(jìn)行定義。醫(yī)療管理部門需明確本機(jī)構(gòu)“會診申請收到”的定義，即以接聽電話，收到電子、紙質(zhì)申請單等形式進(jìn)行定義。急會診必須采用即發(fā)即達(dá)的通知方式，如電話通知，急會診的請單不需送達(dá)應(yīng)邀會診科室。急會診記錄單應(yīng)明確記錄邀請會診時(shí)間和會診到達(dá)時(shí)間，并具體到分鐘。

6.請求會診和受邀會診醫(yī)師應(yīng)該具備什么資質(zhì)?

答:請求會診和受邀會診醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平是會診質(zhì)量的重要保障，醫(yī)療管理部門應(yīng)對會診相關(guān)醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行規(guī)定，以保證會診質(zhì)量，提高會診雙方及患者的滿意度。請求會診：普通會診應(yīng)由主治及以上技術(shù)職稱醫(yī)師或三級查房醫(yī)師中的中級及以上的醫(yī)師提出；多學(xué)科會診的請求人員原則上為科主任、主診醫(yī)師、醫(yī)療組長、帶組的主任醫(yī)師等醫(yī)師；邀請機(jī)構(gòu)外專家會診原則上應(yīng)征得科主任同意。非特殊原因，不得越級開展工作。受邀會診：普通會診受邀醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有主治醫(yī)師資質(zhì)或醫(yī)療管理部門認(rèn)定的醫(yī)師。急會診的請求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但應(yīng)首選在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師。7.為什么要求會診請求人員陪同會診?

答:會診是一個(gè)短時(shí)間完成的診療協(xié)商過程，為便于受邀會診醫(yī)師盡快并準(zhǔn)確了解會診患者的病情，請求會診人員應(yīng)向受邀會診醫(yī)師介紹患者基本情況和診療過程，并清晰、準(zhǔn)確表明會診目的、會診要求，以便提高會診效率。急會診請求方必須全程陪同。會診請求人員陪同會診，也是對受邀會診醫(yī)師的尊重！8.會診意見或建議執(zhí)行如何在病程記錄中體現(xiàn)?

答:會診請求人員應(yīng)當(dāng)在病歷中將會診意見或建議的執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，對未執(zhí)行的會診意見或建議應(yīng)在病程記錄中注明理由。9.是否允許進(jìn)行電話會診?

答:醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的會診，醫(yī)師必須到現(xiàn)場親自診查患者，不允許以電話形式進(jìn)行會診。若遇有緊急搶救，會診醫(yī)師一時(shí)無法在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場時(shí)，可以在電話中先進(jìn)行病情交流，隨后再到現(xiàn)場會診。再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要求?。ú还苁侨捍髸\還是普通會診）一、做好會診前的準(zhǔn)備工作。包括病歷的書寫、檢查的完善、會診目的的明確、會診申請單的準(zhǔn)確填寫、會診申請單的及時(shí)報(bào)送二、做好會診中的銜接工作。包括患者及其重要家屬的在床、主管醫(yī)師的查房陪同、患者病情的簡要匯報(bào)三、做好會診后的處理工作。包括會診意見的書寫，會診意見的執(zhí)行，會診情況的病歷記載，會診效果的反饋附：《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師會診行為，促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，保護(hù)患者、醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，制定本規(guī)定。第二條本規(guī)定所稱醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。第三條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)師外出會診的監(jiān)督管理。第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會診時(shí)，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診、費(fèi)用等情況，征得患者同意后，報(bào)本單位醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。第五條邀請會診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)）擬邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的醫(yī)師會診，需向會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。第六條有下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得提出會診邀請：（一）會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（二）本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；（三）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第七條會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到會診邀請后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會診。會診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。第八條有下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得派出醫(yī)師外出會診：（一）會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（二）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（三）邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第九條會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能派出會診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十條醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。第十一條醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。第十二條醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。第十三條會診結(jié)束后，邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將會診情況通報(bào)會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。第十四條醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。第十五條會診中涉及的會診費(fèi)用按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，不得重復(fù)收費(fèi)。屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要邀請的，差旅費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；屬患者主動要求邀請的，差旅費(fèi)由患者承擔(dān)，收費(fèi)方應(yīng)向患者提供正式收費(fèi)票據(jù)。會診中涉及的治療、手術(shù)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可在當(dāng)?shù)匾?guī)定的基礎(chǔ)上酌情加收，加收幅度由省級價(jià)格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門確定。邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付會診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給會診醫(yī)師本人。會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于會診產(chǎn)生的收入，應(yīng)納入單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算。第十六條會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定給付會診醫(yī)師合理報(bào)酬。醫(yī)師在國家法定節(jié)假日完成會診任務(wù)的，會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定提高會診醫(yī)師的報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)。第十七條醫(yī)師在外出會診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本單位醫(yī)師外出會診的管理，建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本規(guī)定第六條、第八條、第十五條的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；診療活動超出登記范圍的，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十七條處理。第二十條醫(yī)師違