犬貓-腎臟疾病第一頁，共35頁。腎臟的功能

腎臟是機(jī)體最重要的排泄器官，其結(jié)構(gòu)與功能的基本單位為腎單位。腎單位由腎小體和腎小管構(gòu)成。腎臟最主要的功能是泌尿功能，通過泌尿功能：排泄大部分機(jī)體產(chǎn)生的代謝終末產(chǎn)物以及進(jìn)入體內(nèi)的外來物質(zhì)；調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和滲透壓；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡（可重吸收鈉、鉀、鈣、磷、碳酸氫根等）；腎臟還具有分泌功能：腎臟是一個重要的內(nèi)分泌器官，可分泌多種激素，、血管緊張素、前列腺素等如促紅細(xì)胞生成素第二頁，共35頁。腎臟功能的評估估計(jì)疾病病程：急性或慢性的評估，對診斷、治療和預(yù)后都很重要尿液的檢查：尿試紙：尿色、比重、尿PH、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、尿膽原、尿酮體、尿膽紅素等尿蛋白/肌酐比（UPC）：正常尿液中含有微量的蛋白，正常情況下蛋白質(zhì)和肌酐均按比例且相對恒定地經(jīng)腎小球?yàn)V出，且UP/C<1。引起蛋白尿的原因一般有生理性、病理性和泌尿系統(tǒng)性。血常規(guī)的檢查：WBC、RBC第三頁，共35頁。腎臟功能的評估生化檢查：尿素氮：是由兩個氨分子在肝臟中產(chǎn)生的，并經(jīng)腎排出體外肌酐：為肌肉代謝的終產(chǎn)物，經(jīng)腎排出影像學(xué)檢查X線檢查：可觀察腎臟大小、結(jié)石（腎、輸尿管和膀胱結(jié)石）、膀胱的有無和充盈情況B超檢查：可更細(xì)致地評估腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)的損傷程度，細(xì)砂樣結(jié)石、輸尿管的擴(kuò)張、膀胱壁的損傷等靜脈尿路造影：第四頁，共35頁。腎臟疾病防治原則腎臟疾病依據(jù)其病因、發(fā)病機(jī)制、病變部位等的不同，選擇不同的治療方案。其治療原則包括去除誘因、一般治療、抑制免疫及炎癥反應(yīng)、防治并發(fā)癥、處級腎臟疾病的進(jìn)展和腎臟替代治療。降壓治療：腎臟疾病常伴有高血壓，90%的慢性腎衰竭患畜會出現(xiàn)高血壓。持續(xù)存在的高血壓是加速腎功能惡化的重要原因之一。對癥治療：紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用腎衰竭的腎臟替代治療：腹膜透析、血液透析中西醫(yī)結(jié)合治療第五頁，共35頁。常見的腎臟疾病傳染性和炎性疾?。恒^端螺旋體病腎盂腎炎：是指腎盂和腎實(shí)質(zhì)的炎癥，通常與細(xì)菌感染有關(guān)寄生蟲感染：毛細(xì)線蟲病、腎膨結(jié)線蟲病等腎中毒病腎小球性腎炎：是由于腎小球毛細(xì)血管壁上產(chǎn)生免疫復(fù)合物而導(dǎo)致的炎癥淀粉樣變性：淀粉體沉積在腎臟中能導(dǎo)致蛋白尿或腎功能不全甚至腎衰竭先天/發(fā)育性疾?。贺埬I周囊腫、多囊腎等第六頁，共35頁。急性腎衰竭第七頁，共35頁。定義急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)簡稱急性腎衰。該病是指由于局部缺血或毒素危害而導(dǎo)致的腎小球的濾過率突然下降，可在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)使腎單位調(diào)節(jié)功能急劇減退，以致不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致高血鉀、代謝性酸中毒及急性尿毒癥的一種綜合征。腎功能下降可發(fā)生在原來無腎功能不全的動物，也可發(fā)生在原已穩(wěn)定的慢性腎臟病動物。急性腎衰屬臨床危重癥，如不采取積極的治療措施常導(dǎo)致死亡。在很多情況下，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，急性腎衰能緩解并能恢復(fù)充足的腎功能。第八頁，共35頁。病因和分類急性腎衰是指急性腎小管壞死，可分為腎前性、腎性和腎后性三類。腎前性：腎前性急性腎衰的常見病因是腎缺血。嚴(yán)重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大量失血、重癥感染、敗血癥、脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別是合并休克者，均易導(dǎo)致急性腎小管壞死。腎性：腎性急性腎衰有腎實(shí)質(zhì)的損傷，最常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞。如藥物性：磺胺、慶大霉素、二性霉素B等，都可在一定條件下引起急性腎小管壞死；血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血釋放出來的血紅蛋白，以及肌肉大量創(chuàng)傷時釋放出來的肌紅蛋白，通過腎臟排泄，可損害腎小管而引起急性腎小管壞死。腎后性：腎后性急性腎衰的常見原因是急性尿路梗阻。第九頁，共35頁。第十頁，共35頁。發(fā)病機(jī)制腎前性：腎臟血流灌注下降導(dǎo)致血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎小球?yàn)V過率降低，可能不存在腎實(shí)質(zhì)的損傷。如果能及時糾正腎灌注量減少，則可能逆轉(zhuǎn)血流動力學(xué)損害，會使腎功能迅速恢復(fù)。但若低灌注持續(xù)，發(fā)生細(xì)胞明顯損傷，可從腎前性轉(zhuǎn)向腎性。腎性：當(dāng)腎臟血流由于血壓下降或腎臟血管收縮而減少時，局部缺血性損傷就會發(fā)生；腎臟血流下降導(dǎo)致腎小球細(xì)胞缺氧并出現(xiàn)代謝性障礙而產(chǎn)生細(xì)胞腎后性：當(dāng)發(fā)生尿道梗阻時，腎臟的血液動力學(xué)、腎小球的濾過功能和腎小管的結(jié)構(gòu)和功能均產(chǎn)生損害從而導(dǎo)致急性腎衰竭。第十一頁，共35頁。臨床檢查問診：動物年齡、發(fā)病的時間、癥狀、飲食及大小便情況、有無不良習(xí)慣等視診：動物的營養(yǎng)狀況、脫水程度、精神狀態(tài)等聽診：心跳、呼吸觸診：口腔氣味、黏膜顏色及再充盈時間、皮膚彈性、雙腎大小質(zhì)地第十二頁，共35頁。臨床表現(xiàn)精神沉郁、厭食、不同程度的脫水、嚴(yán)重的可有休克，通常體況尚好，口腔有特殊的尿素臭味少尿、無尿，但一般無多飲多尿史嘔吐與腹瀉（有些呈黑糞便）觸診腎區(qū)敏感，常見腎臟腫大尿毒癥、高鉀血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒全身并發(fā)癥：常伴有多系統(tǒng)機(jī)能障礙如消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等感染是急性腎衰竭另一常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥第十三頁，共35頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積升高或正常、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒白細(xì)胞比例增高血液生化檢查：Cre、Bun、血鉀、血磷等升高血?dú)猓貉}、CO2結(jié)合力降低尿液檢查：尿蛋白陽性、尿糖陽性、尿沉渣可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型等。影像學(xué)檢查X線檢查：雙側(cè)或一側(cè)腎腫大或正常；腎或輸尿管結(jié)石；膀胱極度充盈；尿道結(jié)石B超檢查：雙腎腫大或正常；腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮質(zhì)及髓質(zhì)分界不清晰；輸尿管擴(kuò)張；第十四頁，共35頁。腎前性和腎后性導(dǎo)致的腎機(jī)能需要馬上診斷和治療若懷疑有中毒性腎臟損傷，所有對腎臟有害的藥物應(yīng)停用。治療原發(fā)病，對癥處理其并發(fā)癥要盡早補(bǔ)足靜脈內(nèi)的液體量；輸液補(bǔ)充由于脫水和經(jīng)治療后尿量增多而大量丟失的電解質(zhì)、維持體液、糾正電解質(zhì)和酸中毒補(bǔ)充營養(yǎng)：適量蛋白、碳水化合物及維生素。治療反應(yīng)表現(xiàn)如下：通過測定血清肌酐濃度的下降，證明腎小球?yàn)V過率的增加尿量增加急性腎衰竭的治療原則第十五頁，共35頁。極度充盈的膀胱第十六頁，共35頁。血常規(guī)檢查結(jié)果生化檢查結(jié)果第十七頁，共35頁。第十八頁，共35頁。第十九頁，共35頁。急性腎衰竭的一般治療一、液體療法：液體療法是急性腎衰竭的主要治療方法，其目的在于糾正液體和電解質(zhì)的失衡，改善腎臟的血液動力和引發(fā)多尿。注意避免急性肺水腫和急性左心衰竭。補(bǔ)液量需要考慮三個方面的因素：水分缺失量、維持需要量和進(jìn)行性丟失量，三者之和即為治療時需要補(bǔ)充的液體量。1.水分缺失量（mL）=體重（kg）×脫水%×10002.維持需要量（40（大型犬）~60（小型犬）mL/kg/天）a)可感丟失量（尿量）：27~40mL/kg/天b)非可感丟失量（糞便、皮膚、呼吸）：13~20mL/kg/天3.進(jìn)行性丟失量（例如，嘔吐、腹瀉、多尿）第二十頁，共35頁。急性腎衰竭的一般治療二、對癥治療止吐：西米替丁、V6、胃復(fù)安、奧美拉唑止血：止血敏、立芷雪、安絡(luò)血等利尿：液體療法治療后仍然少尿，可采取以下一種或幾種方法利尿：速尿：2-6mg/kg,IV,TID甘露醇：0.5-1g/kg，IV，慢輸15-20分鐘，多巴胺：低劑量的多巴胺2-10μg/kg/min,IV抗感染：選用腎無毒性或低毒性抗生素第二十一頁，共35頁。急性腎衰竭的一般治療三、高血鉀的治療：高血鉀會導(dǎo)致心臟功能的紊亂，要及時控制，體液療法是治療高血鉀的主要方法。中度高血鉀通過輸液以提高尿液排出量即可嚴(yán)重的高血鉀或有高鉀導(dǎo)致的心血管疾病時，應(yīng)使用特殊的治療方法：5%碳酸氫鈉緩慢靜注：0.5-210%葡萄糖酸鈣(0.5-1ml/kg)+5%葡萄糖緩慢靜注10-15分鐘短效胰島素0.1-0.25U/kg+5%葡萄糖緩慢靜注10~20分鐘利尿：促發(fā)多尿是治療高血鉀的主要方法，多尿排出體內(nèi)過多的鉀，從而使血鉀正常可通過心電圖的監(jiān)測來觀察血鉀的治療情況第二十二頁，共35頁。四、緩解酸中毒：輕度或中度代謝性酸中毒一般可以用液體療法解決，而不用特殊療法法。碳酸氫鈉使用量可根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果估算得出：體重（kg)×補(bǔ)充量×0.5計(jì)算出的應(yīng)補(bǔ)充量，最好是先補(bǔ)一半，做血?dú)鈾z查后再決定是否補(bǔ)其余量過多的碳酸氫鈉的輸出會導(dǎo)致低鈣、腦水腫五、支持療法：靜脈提供5%葡萄糖、10%脂肪乳、9種氨基酸，維持機(jī)體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，有助于細(xì)胞的修復(fù)和再生；恢復(fù)期多尿時要注意預(yù)防低血鉀等六、血液透淅第二十三頁，共35頁。慢性腎衰竭第二十四頁，共35頁。定義慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，簡稱腎衰）是常見的臨床綜合征。是由各種原發(fā)性腎臟疾病或繼發(fā)于其他疾病引起的腎臟進(jìn)行性損傷和腎功能的逐漸惡化的一種病癥。當(dāng)腎臟功能損害發(fā)展到不能維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境平衡時，便會導(dǎo)致身體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物的積蓄、水及電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，而出現(xiàn)一系列的臨床綜合癥狀。第二十五頁，共35頁。病因及機(jī)制任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。如原發(fā)和繼發(fā)腎小球病、梗阻性腎病、腎血管病、糖尿病腎病、多囊腎、先天性和遺傳性腎病等當(dāng)腎單位破壞到一定數(shù)量，剩下的健存腎單位的代謝廢物排泄負(fù)荷增加，以維持機(jī)體正常的需要。因而代償性發(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過使腎功能不斷進(jìn)一步惡化，從而發(fā)展到尿毒癥。第二十六頁，共35頁。臨床檢查問診：動物年齡、發(fā)病的時間、癥狀、飲食及大小便情況、有無不良習(xí)慣等視診：動物的營養(yǎng)狀況、脫水程度、精神狀態(tài)等聽診：心跳、呼吸觸診：口腔氣味、黏膜顏色及再充盈時間、皮膚彈性、雙腎大小質(zhì)地第二十七頁，共35頁。臨床癥狀全身癥狀：體重下降、營養(yǎng)不良、消瘦、虛弱、脫水、體溫低胃腸道癥狀：食欲不振或不食、嘔吐/腹瀉；口腔潰瘍、口臭；消化道出血（黑便）血液系統(tǒng)癥狀：常存在非再生性貧血，但可能因脫水而變得正常；有出血傾向；常伴有并發(fā)感染泌尿系統(tǒng)：有煩渴/多尿病史、后期無尿、水腫；腎臟萎縮，或雙腎大小不一致，或腎表面結(jié)構(gòu)不光滑等心血管和肺癥狀：腎臟水鈉調(diào)節(jié)失衡會引起高血壓、左心室肥大、心力衰竭、呼吸深而長、肺水腫等低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、嚴(yán)重時會發(fā)生驚厥第二十八頁，共35頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：血常規(guī)：血色素和紅細(xì)胞壓積降低血液生化檢查：Cre、Bun、Amy、血磷等升高，血?dú)猓篜H值下降尿液檢查：尿蛋白陽性、UPC>1、尿比重下降、尿沉渣常見紅細(xì)胞、白細(xì)胞及多種管型影像學(xué)檢查X線檢查：雙側(cè)或一側(cè)腎萎縮或正常；膀胱少尿或無尿B超檢查：腎不規(guī)則或萎縮，但也有存在腎形態(tài)正常或腫大的情況（如腎腫瘤、淀粉樣變）第二十九頁，共35頁。慢性腎衰的分期及其癥狀病期ⅠⅡⅢⅣ（儲備能量減少期）（代償期）（失代償期）（尿素癥期）腎小球?yàn)V過率GFR＞50%50%~30%30%~5%＜5%尿量正常多尿少尿尿閉K正常正常有時降低升高Ca正常正常降低降低Na正常有時降低多降低降低P正常正常升高升高PH值正常正常降低降低Cre＜140mmol/L140-250250-440＞440其它癥狀一般無臨床癥狀輕度貧血、輕度厭食脫水、貧血、消化道癥狀等多種臨床癥狀包括神經(jīng)癥狀第三十頁，共35頁。慢性腎衰的治療

慢性腎功能衰竭的治療主要是采用對癥治療手段，改善機(jī)由于排泄功能、調(diào)節(jié)功能以及生物合成功能紊亂引起的各種臨床癥狀，從而延長患病動物的生命。慢性腎衰一般無法治愈，但通過監(jiān)測和治療可較長時期的維持生命治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰惡化的因素：如糾正水鈉缺失、及時地控制感染、解除尿路梗阻、治療心力衰竭、停用腎毒性藥物等對癥治療：止吐、止血、控制感染等同急性腎衰調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)及酸堿平衡：補(bǔ)充充足的體液，及時糾正脫水，改善循環(huán)衰竭，調(diào)節(jié)離子及酸堿平衡。高血鉀：終末期腎衰時出現(xiàn)，治療同急性腎衰低血鉀：靜滴和口服氯化鉀代謝性酸中毒：碳酸氫鈉靜注，方法同急性腎衰第三十一頁，共35頁。慢性腎衰的治療改善貧血：嚴(yán)重貧血患畜可考慮輸血；皮下注射促紅細(xì)胞生成素；口服硫酸亞鐵。治療高血壓、控制蛋白尿：大部分慢性腎衰的動物會有高血壓，高血壓除了會惡化腎損傷，增加蛋白的腎臟濾過率外，還會增加其它器官的損傷如心臟、眼、腦等，故需用藥控制。降壓藥物可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如貝那普利，或鈣離子拮抗劑，如氨氯地平。通常，降壓采用單一藥物以低劑量開始治療，根據(jù)療效逐漸加量，可在2～4周后再次檢測血壓觀察療效。治療目標(biāo)收縮壓：犬、貓<160mmHg。第三十二頁，共35頁。慢性腎衰的治療延緩慢性腎衰的發(fā)展和增加體質(zhì)：加速腸道的肌酐清除：可口服中成藥尿素清顆粒；控制高血磷癥：限制食物中的磷可減少腎臟的礦化。由于蛋白質(zhì)是磷的主要來源，因此需要限制蛋白。促進(jìn)磷的排出可用腸道磷結(jié)合藥如腎康促進(jìn)食欲、改善體況：如果長期厭食，機(jī)體會快速消瘦，病情惡化，也易引發(fā)脂肪肝。所以為了促進(jìn)食欲可適當(dāng)選用安定、賽庚定等刺激食欲。飲食治療：選用腎衰處方糧--低蛋白、低磷、低鈉、高B族維生素、高