概述—神經(jīng)癥的分類(CCMD-3)

對應(yīng)ICD-10神經(jīng)癥性障礙43·1恐懼癥43·2焦慮癥43·3強(qiáng)迫癥(注:以上對應(yīng)ICD-10的焦慮譜系障礙)43·4軀體形式障礙43·5神經(jīng)衰弱43·6其他或待分類的神經(jīng)癥第1頁，共111頁。第一頁，共111頁。

概述——神經(jīng)癥的共性起病與心理社會因素有關(guān)(內(nèi)因、外因）患者病前常有一定的易感素質(zhì)和人格基礎(chǔ)無器質(zhì)性病變社會功能相對完好一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀一般自知力完整，有求治要求第2頁，共111頁。第二頁，共111頁。概述——神經(jīng)癥的流行病學(xué)總患病率1·

5%（1990，國內(nèi)），國外5%女性高于男性40~44歲患病率最高，初發(fā)年齡多為20~29歲神經(jīng)衰弱為0·84%；抑郁性神經(jīng)癥為0·30%；癔癥為0·13%

第3頁，共111頁。第三頁，共111頁。概述——神經(jīng)癥的病因與發(fā)病機(jī)制心理學(xué)機(jī)制生物學(xué)機(jī)制第4頁，共111頁。第四頁，共111頁。神經(jīng)癥的心理學(xué)機(jī)制精神動力學(xué)理論 本我（唯樂原則）—自我（現(xiàn)實(shí)原則）—超我（道德原則） 自我（潛意識）不足以抵御本我和超我的沖突即產(chǎn)生莫名焦慮癔癥（轉(zhuǎn)換癥狀） 癔癥（分離癥狀） 轉(zhuǎn)換軀體癥狀 分離出意識

焦慮

轉(zhuǎn)向外部世界 隔離直接體驗(yàn)恐懼癥 強(qiáng)迫癥 焦慮癥第5頁，共111頁。第五頁，共111頁。神經(jīng)癥的心理學(xué)機(jī)制行為主義理論條件反射：Watson的恐懼癥試驗(yàn)（小孩鑼和動物）行為治療：系統(tǒng)脫敏、厭惡療法、陽性強(qiáng)化法等J.B.Watson第6頁，共111頁。第六頁，共111頁。神經(jīng)癥的心理學(xué)機(jī)制

學(xué)習(xí)理論第7頁，共111頁。第七頁，共111頁。神經(jīng)癥的心理學(xué)機(jī)制認(rèn)知心理學(xué)理論

焦慮癥：體會到自己的軀體或心理將受到威脅 驚恐障礙：災(zāi)難化地解釋自己的軀體和心理體驗(yàn) 恐懼癥：夸大認(rèn)識處境的危險(xiǎn)性 強(qiáng)迫癥：不確定、不安全、不完美

第8頁，共111頁。第八頁，共111頁。神經(jīng)癥的生物學(xué)機(jī)制生物學(xué)因素NeuroanatomicalIncreasedbloodflowinfrontalareasandbasalgangliainOCDNeurotansmitter:Panicdisorder---over-activityoftheNC;sodiumlactateOCD---under-activityofserotoninGeneticHighratesofOCD&PDinfamiliesGreatconcordanceinmonozygotictwins第9頁，共111頁。第九頁，共111頁。第二節(jié)驚恐障礙（又名急性焦慮癥）（panic

disorder,PD）第10頁，共111頁。第十頁，共111頁。病因與發(fā)病機(jī)制1、遺傳因素2、神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)因素（1）CO2

超敏學(xué)說（2）r-GABA系統(tǒng)功能低下（3）NE與5-HT系統(tǒng)失調(diào)（4）神經(jīng)影像學(xué)研究3、心理社會相關(guān)因素第11頁，共111頁。第十一頁，共111頁。驚恐障礙（PD）的表現(xiàn)1、驚恐發(fā)作：不可預(yù)測、沒有特殊的誘因，強(qiáng)烈瀕死感、失控感及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂，突發(fā)突止，一般歷時(shí)5—20分鐘，發(fā)作時(shí)意識清晰。2、預(yù)期性焦慮3、回避行為可繼發(fā)場所恐懼癥。第12頁，共111頁。第十二頁，共111頁。驚恐障礙的診斷病程：1個月內(nèi)發(fā)作3次以上，或首發(fā)后預(yù)期焦慮持續(xù)1個月。第13頁，共111頁。第十三頁，共111頁。驚恐障礙的治療藥物治療苯二氮卓類SSRIs、SNRIs三環(huán)抗抑郁藥(TCAs)認(rèn)知行為治療三步走：認(rèn)知-行為-綜合第14頁，共111頁。第十四頁，共111頁。第四節(jié)

廣泛性焦慮障礙（又名慢性焦慮癥）(Generalanxietydisorder,GAD)

第15頁，共111頁。第十五頁，共111頁。GAD概述1.以焦慮為主要臨床表現(xiàn)。（什么是焦慮?是一種指向未來的情緒體驗(yàn)，是一種擔(dān)心、害怕、甚至極端驚恐的體驗(yàn)。）2.有自知力。3.多數(shù)合并有抑郁障礙或其他焦慮障礙，稱為共病現(xiàn)象。第16頁，共111頁。第十六頁，共111頁。GAD的臨床表現(xiàn)精神焦慮——無明確對象或固定內(nèi)容的擔(dān)心（漂浮焦慮或無名焦慮）——對現(xiàn)實(shí)生活中的某些問題過分擔(dān)心（預(yù)期焦慮）軀體焦慮——運(yùn)動性不安——軀體癥狀、肌緊張——自主神經(jīng)功能障礙覺醒度提高其他癥狀:共病率高。第17頁，共111頁。第十七頁，共111頁。焦慮外在表現(xiàn)外表

臉拉長姿勢緊張坐立不安第18頁，共111頁。第十八頁，共111頁。廣泛性焦慮障礙

的診斷1、癥狀2、嚴(yán)重程度3、病程：6個月4、排除：軀體疾病所致焦慮如甲亢、心臟病、癲癇、TIA、低血糖、狂犬病等。藥源性焦慮如咖啡因過量；BDZ、阿片、酒精的戒斷癥狀第19頁，共111頁。第十九頁，共111頁?；颊撸?，38歲，教師。頭痛、頭昏、失眠、心煩意亂、坐臥不寧多年，陣發(fā)性心悸、氣促、驚恐，反復(fù)發(fā)作1年余。首次發(fā)病年月不清，患者素來性情急躁，易于激惹。常常心煩意亂，頭痛頭昏，很少有心情安穩(wěn)。等公交車時(shí)不停走下人行道翹首張望，即使沒有急事也難以悠閑自在地靜待。撥電話、調(diào)收音機(jī)時(shí)心急手抖，極無耐性，恨不得砸爛機(jī)器。熱心工作、愛護(hù)學(xué)生，但常為一點(diǎn)小事大發(fā)雷霆，事后自己后悔，他人也有意見。患者常擔(dān)心有什么不幸要來臨，工作時(shí)擔(dān)心家中被盜；學(xué)生放學(xué)，擔(dān)心途中出車禍；工作評比擔(dān)心自己落后（實(shí)際經(jīng)常是先進(jìn)）。經(jīng)常失眠、多夢，一遇事就要上廁所。一年多前途徑某菜市場時(shí)突發(fā)性心慌、呼吸困難，患者極度恐懼，好像“周圍沒有空氣”、“天要塌下來了”，大聲尖叫，死死抱住一根電線桿不放，渾身戰(zhàn)栗，大汗淋漓。持續(xù)約半小時(shí)后癱軟下來。事后患者回憶起來也不知為何如此驚慌恐懼。此后發(fā)作頻繁，每次發(fā)作十余分鐘，程度較首次為輕，多為突發(fā)心慌、胸悶，出現(xiàn)瀕死感，抓住親人的手驚叫“不得了！不得了”。發(fā)作后疲乏無力、臉色蒼白。診斷：1.廣泛性焦慮障礙2.驚恐障礙第20頁，共111頁。第二十頁，共111頁。PD的治療藥物治療抗焦慮劑：苯二氮卓類抗抑郁劑:Β腎上腺素受體阻滯劑心理治療健康教育：認(rèn)知治療：行為治療：第21頁，共111頁。第二十一頁，共111頁。

恐懼癥第22頁，共111頁。第二十二頁，共111頁。病例分析患者男性，35歲，農(nóng)村中學(xué)教師，自村中發(fā)生一例狂犬病暴亡事件后，患者出現(xiàn)恐狗，不敢出門，每次外出必須有人陪伴，病人請陪伴者先行，與病人相距數(shù)百米，如果先行者看見遠(yuǎn)處有狗立即通知病人，病人立即掉頭逃回家中，如果已知某戶養(yǎng)狗，則以該戶為圓心，以500米為半徑畫一圓，病人必須在園外行走，絕不敢靠近些，偶然看見狗，雖然相距200米以上，也恐懼萬狀，心跳劇烈，滿頭大汗。第23頁，共111頁。第二十三頁，共111頁?？謶职Y的概述對某一客觀事物或處境的過分恐懼，明知不合理，但控制不住的，導(dǎo)致回避行為。女性比男性常見。慢性病程。第24頁，共111頁。第二十四頁，共111頁。恐懼癥的臨床表現(xiàn)廣場恐懼癥1、是最常見的恐懼癥，約占60%以上。2、表現(xiàn)為害怕和回避比較大的公共場所或封閉的空間。3、常出現(xiàn)預(yù)期焦慮。4、可伴發(fā)驚恐發(fā)作。5、可繼發(fā)于驚恐障礙。第25頁，共111頁。第二十五頁，共111頁。病例分析王某，女。中學(xué)老師。自述半年來一直怕乘公共汽車。上了汽車就開始心慌，著急，頭暈，胸悶，出汗。車上人多擁擠時(shí)，心慌害怕的情況更嚴(yán)重，擔(dān)心在車上發(fā)心臟病不能及時(shí)搶救而死去，使家人傷心等。5天前，患者在車上時(shí)人多擁擠，患者非常緊張，突然一下子大汗淋漓，臉色蒼白，頭暈眼花，有瀕死的感覺。當(dāng)時(shí)認(rèn)為這下完了，趕快下車趕到醫(yī)院。醫(yī)生檢查以后說沒有什么大問題，但患者被嚇壞了。從此，患者恐懼外出，不敢到人多的地方去，拒絕乘車，整天呆在家中，出門要2個以上的家人陪伴。第26頁，共111頁。第二十六頁，共111頁。

社交焦慮障礙（SAD)1、又稱社交恐懼癥。2、起病于青春期，少數(shù)在20歲以后起病3、顯著而持久地對社會交往感到害怕而回避。又叫對視恐懼、赤面恐懼第27頁，共111頁。第二十七頁，共111頁。特定恐懼

多限于某一特殊對象，即不改變，也不泛化表現(xiàn)：預(yù)期焦慮、面對時(shí)的恐懼、回避行為?？謶謱ο蠖嘁娪诟咛?、電梯、雷、閃電、黑暗、特殊的動物或人等一經(jīng)形成，病程不會波動第28頁，共111頁。第二十八頁，共111頁。

恐懼癥的診斷與鑒別診斷診斷病程1個月鑒別診斷與正常人的恐懼相鑒別與焦慮癥相鑒別第29頁，共111頁。第二十九頁，共111頁?？謶职Y的治療1、心理治療（1）行為療法：系統(tǒng)脫敏法；暴露沖擊法（2）精神分析2、藥物治療：抗焦慮劑，β受體阻滯劑，抗抑郁劑第30頁，共111頁。第三十頁，共111頁。強(qiáng)迫障礙（OCD）第31頁，共111頁。第三十一頁，共111頁。強(qiáng)迫癥（OCD）的基本特征1、其特點(diǎn)是有意識的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；自我強(qiáng)迫：——觀念或沖動來源于自己反強(qiáng)迫：——主觀上感到必須加以抵抗觀念2、病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。第32頁，共111頁。第三十二頁，共111頁。流行病學(xué)1、平均發(fā)病年齡大約20歲左右2、多數(shù)是緩慢起病3、常有中到重度的社會功能損害4、起病早、強(qiáng)迫行為多、有共病、伴有強(qiáng)迫人格者，預(yù)后差第33頁，共111頁。第三十三頁，共111頁。強(qiáng)迫癥臨床表現(xiàn)（1）

強(qiáng)迫觀念——強(qiáng)迫思想——強(qiáng)迫性窮思竭慮——強(qiáng)迫懷疑——強(qiáng)迫聯(lián)想——強(qiáng)迫回憶——強(qiáng)迫意向第34頁，共111頁。第三十四頁，共111頁。強(qiáng)迫癥臨床表現(xiàn)（2）

強(qiáng)迫行為和動作——強(qiáng)迫檢查——強(qiáng)迫洗滌——強(qiáng)迫性儀式動作——強(qiáng)迫詢問——強(qiáng)迫緩慢第35頁，共111頁。第三十五頁，共111頁。強(qiáng)迫癥臨床表現(xiàn)（3）

有自我強(qiáng)迫——觀念或沖動來源于自己有反強(qiáng)迫——主觀上感到必須加以抵抗自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫的尖銳沖突造成強(qiáng)烈痛苦回避行為：可能是強(qiáng)迫障礙最突出的癥狀?？衫^發(fā)焦慮、抑郁。第36頁，共111頁。第三十六頁，共111頁。強(qiáng)迫癥的個性特點(diǎn)不確定感不完美感不安全感第37頁，共111頁。第三十七頁，共111頁。診斷（1）至少有強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為兩種中的一項(xiàng)。（2）病人社會功能受損。（3）癥狀至少已持續(xù)3個月。（4）排除其他精神障礙。（見后）

第38頁，共111頁。第三十八頁，共111頁。鑒別診斷精神分裂癥：一般不為強(qiáng)迫癥狀苦惱，無治療要求，且癥狀內(nèi)容多荒謬離奇?？謶职Y和焦慮癥：確定原發(fā)癥狀是鑒別的關(guān)鍵。腦器質(zhì)性精神障礙，尤其是基底核病變。第39頁，共111頁。第三十九頁，共111頁。強(qiáng)迫癥的治療（一）藥物治療1、氯丙咪嗪：安拿芬尼，效好。2、SSRI類抗抑郁藥，如賽樂特、左洛復(fù)等；3、苯二氮卓類，如氯硝安定。第40頁，共111頁。第四十頁，共111頁。強(qiáng)迫癥的治療心理治療強(qiáng)迫癥的形成與隔離、合理化、反向形成等心理防御機(jī)制有關(guān)行為治療：如系統(tǒng)脫敏療法、暴露療法等。認(rèn)知領(lǐng)悟療法：讓患者認(rèn)識到癥狀來源于退行等心理防御機(jī)制。第41頁，共111頁。第四十一頁，共111頁。六、神經(jīng)衰弱第42頁，共111頁。第四十二頁，共111頁。病例分析某男，22歲，大四學(xué)生，自訴近一年來學(xué)習(xí)成績下降，記憶下降，看書時(shí)經(jīng)常是看了后面的就忘了前面的，失眠嚴(yán)重，主要為入睡困難、多夢，醒后感到頭腦渾濁，無清新感，容易疲勞、精力下降，工作稍久就覺得疲憊不堪，有時(shí)出現(xiàn)頭昏眼花、心慌、胸悶、腹?jié)q、多汗及肌肉酸痛不適等癥狀此病人最可能的診斷是什么？第43頁，共111頁。第四十三頁，共111頁。神經(jīng)衰弱的概述以腦功能衰弱為主要表現(xiàn)患病率13.03‰，占全部神經(jīng)癥的58.7%,居各類神經(jīng)癥之首（1982年）大多緩慢起病，癥狀呈慢性波動性，癥狀的消長與心理沖突有關(guān)第44頁，共111頁。第四十四頁，共111頁。神經(jīng)衰弱的癥狀1、腦功能衰弱一方面精神易興奮：聯(lián)想或回憶增多、注意渙散、感覺過敏一方面精神易疲勞：此為核心癥狀，為選擇性疲勞2、情緒癥狀（煩惱、易激惹）3、心理生理癥狀（睡眠障礙、緊張性頭痛等）第45頁，共111頁。第四十五頁，共111頁。神經(jīng)衰弱的病因1、遺傳素質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)類型為弱而不均衡類型。2、腦力勞動過度3、長期的心理沖突第46頁，共111頁。第四十六頁，共111頁。神經(jīng)衰弱診斷1、主要表現(xiàn)腦功能衰弱的癥狀、情緒癥狀、心理生理癥狀2．病人感到痛苦或影響社會功能而主動求醫(yī)。3．符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個月。4．排除其它類型神經(jīng)癥、抑郁癥及精神分裂癥。因各種軀體疾病伴發(fā)的神經(jīng)衰弱癥狀，則只能診斷為神經(jīng)衰弱綜合征。

第47頁，共111頁。第四十七頁，共111頁。神經(jīng)衰弱的治療心理治療支持性心理治療行為治療（氣功、冥想等）見后森田療法：順其自然，控制行為

藥物治療

抗焦慮藥、促腦代謝劑

第48頁，共111頁。第四十八頁，共111頁。冥想能使人：——心靜、神安、身心和諧?！獡碛星逦乃季S，超強(qiáng)的注意力，準(zhǔn)確的判斷力，平靜而放松的內(nèi)心。第49頁，共111頁。第四十九頁，共111頁。第50頁，共111頁。第五十頁，共111頁。第十章軀體形式障礙及分離（轉(zhuǎn)換）性障礙第51頁，共111頁。第五十一頁，共111頁。第一節(jié)軀體形式障礙第52頁，共111頁。第五十二頁，共111頁。1、軀體形式障礙的特征持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在發(fā)病與心理應(yīng)激有關(guān)流性病學(xué)：NIMH普通門診：20%——40%第53頁，共111頁。第五十三頁，共111頁。2、分類（CCMD-3）軀體化障礙未分化的軀體形式障礙疑病障礙軀體形式的自主神經(jīng)紊亂軀體形式的疼痛障礙第54頁，共111頁。第五十四頁，共111頁。3、軀體化障礙的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為多種多樣、經(jīng)常變動的軀體癥狀反復(fù)檢查，沒有陽性結(jié)果常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒病人常否認(rèn)心理因素的存在病程至少2年以上第55頁，共111頁。第五十五頁，共111頁。4、疑病障礙的特征1、持久地?fù)?dān)心或相信自己患有某種軀體疾病2、各種醫(yī)學(xué)檢查和解釋，均不能打消其疑慮3、經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒4、病人常否認(rèn)心理因素的存在5、病程至少3個月以上第56頁，共111頁。第五十六頁，共111頁。病例分析某男，26歲，工人，高中文化，未婚。因感覺左側(cè)頭頸痛，左半身不適，伴心慌、失眠、煩惱7個月入院。

7個月前，患者因其兄精神病復(fù)發(fā)外走不歸，四處尋找，感到又累又煩，一日晚，突然感到“一股熱氣從胸部往上沖，直達(dá)頭頂部”。頓時(shí)頭痛、心慌，又覺得左頸活動受限、左手足發(fā)麻、。當(dāng)時(shí)患者認(rèn)為可能是“腦沖血”或“心臟病”，前往某醫(yī)院內(nèi)科就診，體格檢查與心電圖、胸透均未發(fā)現(xiàn)異常。后上述表現(xiàn)一直存在，頭頸痛、胸痛加重，懷疑是“心臟病”或“癌癥”，幾個月來奔波于市內(nèi)多家醫(yī)院,檢查結(jié)果無異常發(fā)現(xiàn)，病情一直未見好轉(zhuǎn)。第57頁，共111頁。第五十七頁，共111頁。

精神檢查：意識清，定向好，年貌相當(dāng)，交談主動合作。未發(fā)現(xiàn)幻覺與妄想，思維中聯(lián)想與邏輯結(jié)構(gòu)未見異常。明顯的疑病觀念，交談一開始就講自己可能患了“腦沖血”、“心臟病”。先拿出筆記本，其中詳細(xì)記錄了自己種種不適的感覺，又拿出厚厚的一迭裝訂整齊的檢查報(bào)告單和相關(guān)的醫(yī)學(xué)書籍，從中引經(jīng)據(jù)典，對號入座。雖然醫(yī)生耐心解釋，仍難釋疑。呈明顯煩惱、苦悶、緊張的心情。診斷：疑病癥第58頁，共111頁。第五十八頁，共111頁。病例分析

王洪，女，33歲，中專，家庭婦女，27歲時(shí)她嫁給一個大她18歲的個體商人，婚后3年感覺良好，不需工作，每月丈夫給幾千元的零花錢?；颊呱院脛?，而丈夫常年在外，感到很孤獨(dú)寂寞，結(jié)婚3年后，患者覺上腹部不適，有腹脹、腹痛感，3個月后，聞?wù)煞蛴钟型庥?，腹脹、腹痛感加重，并出現(xiàn)食欲不振、胸悶、心悸、腰背不適，四肢麻木，入睡困難等癥狀，多次住院，行多種檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，各種藥物治療無效，后轉(zhuǎn)入精神科，以抗抑郁劑配合心理治療，癥狀基本消失。診斷：軀體化障礙第59頁，共111頁。第五十九頁，共111頁。5、軀體形式障礙的發(fā)病機(jī)制1、精神交互作用過分關(guān)注

↙↖不適感疑病2、“述情障礙”3、恥感文化影響4、“原發(fā)性獲益”與“繼發(fā)性獲益”解除原發(fā)心理沖突，得到額外的好處

第60頁，共111頁。第六十頁，共111頁。7、軀體形式障礙的治療1、心理治療重視醫(yī)患關(guān)系理解癥狀的背景（尤其是重要的客體關(guān)系）幫助患者理解心理沖突、情緒與癥狀的關(guān)系把握時(shí)機(jī)例：一例背痛患者的治療2、藥物治療抗抑郁劑、抗焦慮劑第61頁，共111頁。第六十一頁，共111頁。第二節(jié)分離（轉(zhuǎn)換）性障礙第62頁，共111頁。第六十二頁，共111頁。概述1、又稱歇斯底里，癔癥，系由于明顯的心理因素，作用于易感個體引起的一組病癥2、疾病共同特點(diǎn)是部分或完全喪失了對過去的記憶、身份意識、軀體感覺以及運(yùn)動控制四個方面的正常整合。3、文化落后、經(jīng)濟(jì)差的地區(qū)患病高，男性罕見。4、預(yù)后好，可自己緩解。第63頁，共111頁。第六十三頁，共111頁。臨床表現(xiàn)（一）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙共同特點(diǎn)是部分或全部喪失了對過去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點(diǎn)的情感暴發(fā)；起病前心理因素常很明顯分離性遺忘突然不能回憶個人的重要記憶，常為應(yīng)激性的分離性漫游分離性木僵出神與附體64第64頁，共111頁。第六十四頁，共111頁。臨床表現(xiàn)（一）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙5.運(yùn)動和感覺障礙分離性運(yùn)動障礙（癱瘓、肢體震顫、步行不能、失聲癥）分離性抽搐分離性感覺障礙（感覺過敏、感覺缺失、感覺異常、癔癥性失明、癔癥性失聰）第65頁，共111頁。第六十五頁，共111頁。臨床表現(xiàn)（二）特殊表現(xiàn)形式多重人格障礙主要表現(xiàn)為患者存在兩種或更多種完全不同的身份狀態(tài)Ganser氏綜合征、癔癥性癡呆情感暴發(fā)常在遭遇精神刺激時(shí)突然發(fā)作，哭喊吵鬧、捶胸頓足甚至撕衣毀物、碰壁撞墻，事后可有部分遺忘第66頁，共111頁。第六十六頁，共111頁。臨床表現(xiàn)流行性癔癥或癔癥性集體發(fā)作賠償性神經(jīng)癥職業(yè)性神經(jīng)癥第67頁，共111頁。第六十七頁，共111頁。群體性癔癥案例分析

蘭州60名學(xué)生突發(fā)群體性癔癥

8月17日，在甘肅國防教育學(xué)院參加為期10的軍訓(xùn)的近3000名中學(xué)生中，有60人在當(dāng)晚陸續(xù)出現(xiàn)頭痛、腹痛、四肢麻木、惡心等癥狀并到醫(yī)院就診，后根據(jù)榆中縣衛(wèi)生局的情況通報(bào)，次此事件診斷為群體性癔癥，主要體現(xiàn)在參加軍訓(xùn)的學(xué)生多為獨(dú)生子女，軍訓(xùn)強(qiáng)度過大，學(xué)生們首先在心理上感到承受不了，一個學(xué)生有“反應(yīng)”，其他學(xué)生都會受到影響，導(dǎo)致事件發(fā)生?！短m州日報(bào)》2009年8月19日報(bào)道第68頁，共111頁。第六十八頁，共111頁。癔癥的診斷有心理社會因素作為誘因癥狀表現(xiàn)癥狀妨礙社會功能有充分根據(jù)排除器質(zhì)性病變和其他精神病第69頁，共111頁。第六十九頁，共111頁。鑒別診斷癲癇與分離性抽搐鑒別：后者發(fā)作時(shí)多有人在場，發(fā)作前有心理誘因，緩慢倒地，不規(guī)則抽動，少見舌咬傷、尿失禁、對光放射存在，眼球轉(zhuǎn)動，腦電圖（-）；（掐捏腹部皮膚法）第70頁，共111頁。第七十頁，共111頁。病例分析小茗,14歲,女,初三學(xué)生,3個月前課間休息時(shí)出現(xiàn)“人事不醒”數(shù)分鐘,隨后數(shù)天,半夜、凌晨時(shí)出現(xiàn)數(shù)次突然坐起，眨眼、搖手?jǐn)?shù)分鐘即止，并感頭痛頭昏，父母在旁呼喚，撫其手喂水安慰后，能安靜入睡，白天上課精神好，多家醫(yī)院就診，數(shù)次查腦電圖，未見異常，診為“癲癇”“焦慮癥”“癔癥”等，服用丙戊酸鎂后半夜坐起等一度緩解一月，后因嚴(yán)重副反應(yīng)停藥，癥狀復(fù)現(xiàn)，目前服用氯硝安定，癥狀偶現(xiàn)，父母焦慮萬分，每天晚上陪于床邊，白天到處問醫(yī)，小茗究竟患了什么病呢？第71頁，共111頁。第七十一頁，共111頁。鑒別診斷“癔癥球”的鑒別失聰?shù)蔫b別睡眠時(shí)喚醒患者；睡眠腦電圖；聽覺誘發(fā)電位正常失明的鑒別多為部分性，檢查結(jié)果多變，如為管狀視野、螺旋狀視野可確診感覺缺失與分離性感覺障礙的鑒別不符合神經(jīng)解剖學(xué)分布第72頁，共111頁。第七十二頁，共111頁。分離（轉(zhuǎn)換性）障礙的治療1、心理治療良好的醫(yī)患關(guān)系盡快完成臨床檢查暗示治療例：一例癔癥性癱瘓的治療2、藥物治療抗焦慮藥、抗精神病藥第73頁，共111頁。第七十三頁，共111頁。第十二章應(yīng)激相關(guān)障礙第74頁，共111頁。第七十四頁，共111頁。應(yīng)激相關(guān)障礙1、指由于強(qiáng)烈或持久的應(yīng)激因素導(dǎo)致的一組精神障礙2、分類：急性應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)

適應(yīng)障礙第75頁，共111頁。第七十五頁，共111頁。急性應(yīng)激障礙

1、以突發(fā)性創(chuàng)傷事件為直接原因，在受刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)起病。2、癥狀往往歷時(shí)短暫，可在幾天至一周內(nèi)緩解或恢復(fù)完全。一個月內(nèi)未緩解者，考慮改診斷為PTSD。3、本病發(fā)生與否以及嚴(yán)重程度與應(yīng)激事件本身、社會文化、人格特點(diǎn)及當(dāng)時(shí)的身體狀況等因素有關(guān)。第76頁，共111頁。第七十六頁，共111頁。突發(fā)性創(chuàng)傷事件有何特點(diǎn)？

突然發(fā)生、異乎尋常危及生命或身體讓人感到強(qiáng)烈的恐慌和孤立無援第77頁，共111頁。第七十七頁，共111頁?？针y第78頁，共111頁。第七十八頁，共111頁。唐山大地震

第79頁，共111頁。第七十九頁，共111頁。9.11第80頁，共111頁。第八十頁，共111頁。案例：遭遇車禍之后小梅和張凱夫婦早上一同出門上班，他們結(jié)婚一年多，小日子過得和睦甜蜜，臨走前小梅堅(jiān)持要求丈夫晚上下班后陪自己逛商場，本不情愿的張凱只好答應(yīng)了。下班了小梅按時(shí)來到約好的地點(diǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)的小梅看見了自己的愛人張凱，而此時(shí)意想不到的事就在瞬間發(fā)生了。張凱被迎面駛來的卡車撞倒，當(dāng)場死亡，他們原本幸福的生活頃刻間喪失殆盡。第81頁，共111頁。第八十一頁，共111頁。第82頁，共111頁。第八十二頁，共111頁。討論

1小梅在現(xiàn)場時(shí)會出現(xiàn)什么反應(yīng)？如何緊急處理2從昏厥中醒來后，小梅會出現(xiàn)什么反應(yīng)？3一周以后小梅可能有什么反應(yīng)？4一個月后小梅可能有什么反應(yīng)？5慘烈的車禍現(xiàn)場，會給那些人造成心理傷害？第83頁，共111頁。第八十三頁，共111頁。臨床表現(xiàn)意識障礙（定向障礙、意識狹窄、人格和現(xiàn)實(shí)解體、動作雜亂無目的性、偶有沖動行為、事后部分遺忘）精神運(yùn)動性興奮（激越、喊叫、亂動或情感爆發(fā)、話多、內(nèi)容涉及心因與個人經(jīng)歷）精神運(yùn)動性抑制（情感遲鈍、麻木、行為退縮、少語少動，近亞木僵狀態(tài)）第84頁，共111頁。第八十四頁，共111頁。診斷有一個異乎尋常而嚴(yán)重的應(yīng)激事件作誘因精神癥狀的發(fā)生與應(yīng)激事件有時(shí)間上的緊密聯(lián)系癥狀特點(diǎn)病程一般在一周以內(nèi)且緩解良好第85頁，共111頁。第八十五頁，共111頁。治療1、危機(jī)干預(yù)脫離創(chuàng)傷情景討論創(chuàng)傷事件經(jīng)過（中性化）教會應(yīng)對創(chuàng)傷的知識（正?；┓潘捎?xùn)練，鼓勵逐漸面對創(chuàng)傷情景動員社會支持系統(tǒng)2、藥物治療第86頁，共111頁。第八十六頁，共111頁。一例創(chuàng)傷受害者早期小組干預(yù)

趙丞智楊戎事件概述：

某學(xué)校一名女性保潔員在下班回家路上被他殺。警方在事發(fā)后通知了學(xué)校，此事在保潔員中引發(fā)了不同程度的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。校方為盡快恢復(fù)正常工作秩序，促進(jìn)員工心理健康，請專業(yè)人員到學(xué)校以小組輔導(dǎo)的形式進(jìn)行應(yīng)激事件之后的早期干預(yù)。

第87頁，共111頁。第八十七頁，共111頁。小組干預(yù)的過程主持人介紹和設(shè)置與自我介紹陳述事件與描述感受

詳細(xì)陳述得到死者被害消息的過程，同時(shí)描述自己的各種感受。談?wù)撌サ娜嘶仡櫩偨Y(jié)應(yīng)激反應(yīng)并給予正?；懻搯适У囊饬x討論個體應(yīng)對方式討論集體的悼念和送別儀式如何在小組結(jié)束后尋求所需的幫助第88頁，共111頁。第八十八頁，共111頁。關(guān)于2008.5汶川大地震心理危機(jī)干預(yù)專家一致認(rèn)為，在災(zāi)難后的急性心理應(yīng)激時(shí)期，是預(yù)防PTSD的黃金期國內(nèi)的研究結(jié)果認(rèn)為，地震后促使PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素最重要的是缺乏災(zāi)后的社會支持而不是對應(yīng)激源的暴露強(qiáng)度對于地震后受災(zāi)青少年，促使PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素有，對應(yīng)激源的主觀感受、暴露程度、性別（女性）和心理衛(wèi)生水平等第89頁，共111頁。第八十九頁，共111頁。災(zāi)難早期救助要點(diǎn)1、盡快脫離現(xiàn)場、不要過多目擊現(xiàn)場2、提供物質(zhì)幫助和安全的場所3、不要過多問受害人經(jīng)歷，年幼兒童可模糊災(zāi)難性質(zhì)4、穩(wěn)定化案例：準(zhǔn)備自殺的失戀女生人質(zhì)劫持事件中的兒童第90頁，共111頁。第九十頁，共111頁。日本心理援助隊(duì)長的來信1.不能保證對災(zāi)民進(jìn)行持續(xù)援助的心理援助者/團(tuán)體，不可以直接和災(zāi)民直接接觸。如果要接觸，一定要和當(dāng)?shù)氐脑?，包括心理援助人員和教師一起行動。2.促進(jìn)恐怖情緒的表現(xiàn)，比如說讓孩子繪畫或者寫作文描繪地震時(shí)的情景，如果在缺乏安全感的空間（例如在災(zāi)害剛剛發(fā)生之后，以及周圍沒有持續(xù)援助的人）下，會導(dǎo)致二次心理創(chuàng)傷。問題：應(yīng)否宣泄？如何宣泄？

3.關(guān)于心理創(chuàng)傷的評估，僅僅實(shí)施評估也會給災(zāi)民造成二次心理創(chuàng)傷，一定要是能夠持續(xù)進(jìn)行援助的人在創(chuàng)傷的心理教育的同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u估，并保證能夠提供一對一的心理咨詢援助。富永良喜2008.6.3第91頁，共111頁。第九十一頁，共111頁。受災(zāi)人群自我?guī)椭姆椒ūＷC睡眠與休息保證基本飲食與家人和朋友聚在一起，有任何的需要，一定要向親友及相關(guān)人員表達(dá)不要隱藏感覺，試著把情緒說出來，并且讓家人和朋友一同分擔(dān)悲痛不要因?yàn)椴缓靡馑蓟蚣芍M，而逃避和別人談?wù)撟约旱耐纯?，要讓別人有機(jī)會了解自己不要阻止親友對傷痛的訴說，讓他們說出自己的痛苦，是幫助他們減輕痛苦的重要途徑之一不要勉強(qiáng)自己和他人去遺忘痛苦，傷痛會停留一段時(shí)間，是正常的現(xiàn)象，更好的方式是與朋友和家人一起去分擔(dān)痛苦。第92頁，共111頁。第九十二頁，共111頁。

志愿者該如何與災(zāi)難幸存者交談

什么可以說？

對于你所經(jīng)歷的痛苦和危險(xiǎn)，我感到很難過。你現(xiàn)在安全了（如果這個人確實(shí)是安全的）。這不是你的錯。你的反應(yīng)是遇到不尋常的事件時(shí)的正常反應(yīng)。你有這樣的感覺是很正常的，每個有類似經(jīng)歷的人都可能會有的反應(yīng)。第93頁，共111頁。第九十三頁，共111頁。志愿者該如何與災(zāi)難幸存者交談

什么可以說？我知道你的感覺是什么。你能活下來就是幸運(yùn)的了。你能搶出些東西算是幸運(yùn)的了。你是幸運(yùn)的，你還有別的孩子／親屬等等。你還年輕，能夠繼續(xù)你的生活／能夠再找到另一個人。你愛的人在死的時(shí)候并沒有受太多痛苦。她／他現(xiàn)在去了一個更好的地方／更快樂了。在悲劇之外會有好事發(fā)生的。你會走出來的。第94頁，共111頁。第九十四頁，共111頁。如何處理災(zāi)難幸存者的負(fù)罪感？在嚴(yán)重的災(zāi)難之后，人們比較容易出現(xiàn)內(nèi)疚或負(fù)罪感。人們會恨自己沒有能力救出家人，希望死的那個人是自己而不是親人；因?yàn)楸葎e人幸運(yùn)而感覺罪惡；感到自己做錯了什么，或者沒有做應(yīng)該做的事情來避免親人的死亡。親人死亡對幸存者而言是一種嚴(yán)重的喪失，因此有上述提到的負(fù)罪感是一種正常的反應(yīng)。通常這些反應(yīng)都會在一個月之內(nèi)緩解，否則，需要尋找心理專業(yè)工作人員的幫助。

第95頁，共111頁。第九十五頁，共111頁。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

（PTSD）第96頁，共111頁。第九十六頁，共111頁。鏈接《華盛頓郵報(bào)》2009年11月6號援引官方數(shù)值報(bào)道，大約30%離開戰(zhàn)場回國的美國士兵出現(xiàn)心理疾病癥狀，如抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，2009年1-