臺州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請表申請單位：______________________申請日期：______________________臺州市人力資源和社會保障局印制填表說明一、各醫(yī)療機構申請市區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點服務資格的，應如實填寫本表。二、大型醫(yī)療設備清單填寫購置價格在50萬元以上的大型醫(yī)療設備。三、儲備藥品品種數量統(tǒng)計：1.有不同規(guī)格、價格、藥廠出品的相同的通用名、正式品名、藥典名稱的多個藥品，應統(tǒng)計為1種。2.以醫(yī)療機構提供的申請上月電腦臺賬中的醫(yī)療服務項目及醫(yī)保藥品經營品種清單為準。四、本表一式三份，市人力資源和社會保障局、所在地區(qū)社保經辦機構、醫(yī)療機構各一份。五、填送本表并提供以下材料原件及復印件：（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、醫(yī)療機構等級證明材料；（二）《社會保險登記證》（副本）、社保經辦機構出具的參保繳費證明；（三）法定代表人或主要負責人的身份證；（四）申請時儲備藥品、開展的醫(yī)療服務項目清單（區(qū)分是否屬《藥品目錄》、《醫(yī)療服務項目目錄》內藥品和醫(yī)療服務項目），及今后經營期間《藥品目錄》、《醫(yī)療服務項目目錄》內藥品和醫(yī)療服務項目不低于規(guī)定最低標準的書面承諾；（五）近兩年內，未受過衛(wèi)生、市場監(jiān)管和物價等政府有關部門的行政處罰的證明；（六）科室設置材料和醫(yī)師（包括藥師）資格證書和執(zhí)業(yè)證書；（七）申請門診、住院綜合定點的醫(yī)療機構必須有衛(wèi)生行政部門核定的編制床位批文及物價部門核定的床位收費批文；（八）醫(yī)療機構營業(yè)用房產權或使用權證明材料及平面圖（注明面積、功能區(qū)分)；（九）同意并接受人力社保部門委托的第三方機構審計的書面說明；（十）人力社保部門所需的其它材料。醫(yī)療機構名稱地址醫(yī)療機構類型申請定點類型單獨門診門診、住院綜合醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號社會保險登記證編號機構性質營利()非營利()醫(yī)療經營面積開戶名稱開戶銀行名稱開戶銀行帳號法定代表人聯(lián)系電話醫(yī)療機構分管領導聯(lián)系電話醫(yī)保管理部門負責人聯(lián)系電話專職人數兼職人數信息管理部門負責人聯(lián)系電話專職人數兼職人數財務管理部門負責人聯(lián)系電話床位情況核定床位數實際開展數實際利用率ICU床位CCU床位特需床位衛(wèi)技人員構成類別總人數高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)師護士醫(yī)技藥師其它人員合計計算機設備及軟件前置機收費及醫(yī)生工作站PC機路由器軟件開發(fā)商品牌及型號操作系統(tǒng)數量操作系統(tǒng)品牌及型號名稱及電話臨床科室設置及病床數科室床位數科室床位數科室床位數上兩年度業(yè)務收支和服務量情況項目名稱20_____年度20_____年度1、業(yè)務收入（萬元）其中：門診收入（萬元）住院收入（萬元）2、門診總人次次均費用（元）藥品比例(%)3、出院總人次平均住院天數次均費用（元）床日費用（元）藥品比例(%)序號設備名稱型號數量大型醫(yī)療設備清單儲備藥品品種分類數量（種）屬于《藥品目錄》的數量（種）屬于《藥品目錄》的比例西藥中成藥合計醫(yī)療服務項目分類數量（項）屬于《醫(yī)療服務項目目錄》的數量（項）屬于《醫(yī)療服務項目目錄》的比例相關管理制度法定代表人簽名（章）（申請單位印章）年月日所在地區(qū)人力社保部門審核意見（印章）年月日市人力社保局復核意見