肩難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷縫合第一頁，編輯于星期日：二點三十四分。第1頁，共36頁。胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)

定義第二頁，編輯于星期日：二點三十四分。第2頁，共36頁。因報導(dǎo)不統(tǒng)一，為使診斷標準化，根據(jù)ACOG等2000年建議標準確定為：胎頭至胎體娩出時間間隔等于或大于60秒鐘，或需使用任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出時，即為肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)

診斷標準第三頁，編輯于星期日：二點三十四分。第3頁，共36頁。肩難產(chǎn)發(fā)生率-因胎兒體重而異：體重2500g-4000g，發(fā)生率0.3%~1%體重4000g-4500g，發(fā)生率5%~7%其中≥50%的肩難產(chǎn)，發(fā)生于正常體重兒肩難產(chǎn)

發(fā)生率第四頁，編輯于星期日：二點三十四分。第4頁，共36頁。高危因素產(chǎn)前的因素肩難產(chǎn)史妊娠期糖尿病過期妊娠、巨大兒體重增加過多孕前及孕期超重母親個子矮骨盆解剖異?！桥鑳A斜度過大、恥骨弓角度過低、骨盆出口相對狹窄助產(chǎn)手法不當?shù)谝划a(chǎn)程活躍期進展緩慢第二產(chǎn)程延長伴“胎頭原地撥露”繼發(fā)性宮縮乏力使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)

產(chǎn)時的警告因素第五頁，編輯于星期日：二點三十四分。第5頁，共36頁。并發(fā)癥母親新生兒軟組織損傷臂叢神經(jīng)癱瘓肛門擴約肌損傷鎖骨、肱骨骨折產(chǎn)后出血顱內(nèi)出血、吸人性肺炎子宮破裂胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒恥骨聯(lián)合分離缺氧性腦損傷第六頁，編輯于星期日：二點三十四分。第6頁，共36頁。了解病史：孕期體重增加大于40kg，可能產(chǎn)生巨大兒腹部檢查：宮高大于35cm或?qū)m高+腹圍大于140cm可能生產(chǎn)巨大兒。先露高浮不入盆銜接不良以上排除雙胎和羊水過多肩難產(chǎn)

預(yù)測第七頁，編輯于星期日：二點三十四分。第7頁，共36頁。胎兒雙頂徑大于等于9.7cm胸徑大于雙頂徑1.5cm骨盆：扁平、傾斜度大、恥骨弓低過期妊娠，胎頭骨質(zhì)較硬化驗：有糖尿病以上情況下產(chǎn)程延長，胎頭下降停滯者肩難產(chǎn)

預(yù)測第八頁，編輯于星期日：二點三十四分。第8頁，共36頁。胎頭在會陰部暴露而又回縮（“烏龜征”）

較大胎頭娩出后，胎頸回縮，使胎兒頦部緊壓會陰輕輕牽拉不能娩出時，可能發(fā)生了肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)

識別第九頁，編輯于星期日：二點三十四分。第9頁，共36頁。注意：避免在兒頭或兒頸上施力過多不能在宮底加壓。吸氧肩難產(chǎn)

處理第十頁，編輯于星期日：二點三十四分。第10頁，共36頁。HELPERR口訣

（會壓腿旋轉(zhuǎn)臂-趴）H=Help（通知增援）E=Evaluat判斷是否需要會陰切開L=Legs（McRoberts操作）抬高雙腿，讓產(chǎn)婦大腿屈曲并壓向其腹部P=Pressure恥骨上加壓E=Enter進入陰道內(nèi)操作R=Remove取出后臂R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著床位）肩難產(chǎn)開始HELPERR處理第十一頁，編輯于星期日：二點三十四分。第11頁，共36頁。啟動院內(nèi)針對肩難產(chǎn)急救系統(tǒng)合適的通知方式增加護士增加援助人員→新生兒復(fù)蘇人員→產(chǎn)科及外科人員→麻醉人員肩難產(chǎn)H=HELP通知支援第十二頁，編輯于星期日：二點三十四分。第12頁，共36頁。肩難產(chǎn)時要考慮會陰切開。肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，單靠會陰切開不能松解肩膀。切開的目的是為了增加空間，以供操作者的手進入陰道進行陰道內(nèi)操作。由于大多數(shù)肩難產(chǎn)病例使用McRobert氏操作及恥骨上加壓之后，可獲松脫，許多患者可免于切開。然而當胎頭緊壓會陰時，會陰切開十分困難，如果肩難產(chǎn)可能性很大，接生前考慮先行會陰切開。肩難產(chǎn)

E=Evaluat—估計是否要會陰切開第十三頁，編輯于星期日：二點三十四分。第13頁，共36頁。McRobert操作由于簡單而有效，被作為肩難產(chǎn)的理想首選處理。此操作是讓產(chǎn)婦大腿屈曲并壓向其腹部，相當于蹲位姿勢，骨盆入口徑因此增大。產(chǎn)房里的護士及家屬可幫助該項操作。當預(yù)計到肩難產(chǎn)時，先為家屬作示范有好處。

該操作使產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直，這就使原阻塞產(chǎn)道的骶岬變平。它還使胎兒脊柱彎曲，通常能將后肩越過骶岬，進一步降到骶骨窩內(nèi)，這時恥骨聯(lián)合可以旋到嵌頓的胎肩上方。此外，這個位置上母親用力的方向與骨盆入口平面垂直。當操作有效時，正常的牽拉可以娩出胎兒。在此體位分娩應(yīng)大約使用30至60秒。

認為超過40%的肩難產(chǎn)單用McRobert操作可解決，加上恥骨上加壓和會陰切開后，大于50%的肩難產(chǎn)可以娩出。肩難產(chǎn)

L=Legs—雙腿（McRobert操作）

第十四頁，編輯于星期日：二點三十四分。第14頁，共36頁。肩難產(chǎn)

L=Legs—雙腿（McRobert操作）

第十五頁，編輯于星期日：二點三十四分。第15頁，共36頁。當接生醫(yī)師持續(xù)、輕輕地向外牽拉胎兒時，助手在恥骨上加壓約30至60秒鐘。置在恥骨聯(lián)合上方加壓的手必須放在胎兒前肩上，按心臟復(fù)蘇手法將胎兒肩內(nèi)收或向前壓下通過恥骨聯(lián)合。壓力應(yīng)從母側(cè)方，使助手手掌向下、向側(cè)方施力，作用于胎肩的后部。接生者應(yīng)指導(dǎo)助手，保證方向正確、措施有效。開始時這種壓力可以是持續(xù)的，如果無法娩出胎兒，則改用震動式加壓，使胎肩由恥骨聯(lián)合后解脫出來。如果該操作失敗了，那么立即轉(zhuǎn)入下一步。在宮底加壓是不對的，只能加劇嵌頓，并可能危及胎兒或母親。肩難產(chǎn)

P=Pressure-恥骨上加壓第十六頁，編輯于星期日：二點三十四分。第16頁，共36頁。肩難產(chǎn)

P=Pressure-恥骨上加壓第十七頁，編輯于星期日：二點三十四分。第17頁，共36頁。這項操作是企圖將胎兒前肩轉(zhuǎn)到斜徑上，使其進入恥骨下?？梢杂肦ubin或Woods旋轉(zhuǎn)手法完成。

1、1964年AlanRubin提出2種手法，現(xiàn)在有時叫做RubinI手法和II手法。手法I：在母親的下腹壁推壓一兩次，將胎兒的肩膀從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)。這屬于ALSO的HELPERR口訣的加壓部分。手法II：包括將一只手的手指伸入陰道內(nèi)，放在胎兒前肩的背側(cè)將肩膀向胸側(cè)推動。Rubin指出這種壓力能使胎肩內(nèi)收減少肩圍。AISO把RubinII手法，即推壓胎兒前肩的背側(cè)，作為HELPERR口訣E的第一部分。此時McRobert操作可繼續(xù)進行，有利于成功。肩難產(chǎn)

E=Enter(Ⅰ)-----Rubin操作法（旋肩法）第十八頁，編輯于星期日：二點三十四分。第18頁，共36頁。肩難產(chǎn)

E=Enterthevagina—進入陰道內(nèi)部操作第十九頁，編輯于星期日：二點三十四分。第19頁，共36頁。如果未能奏效，RubinII手法可與Woods旋轉(zhuǎn)手法同時使用。1943年C.E.Woods醫(yī)生首先描述這種手法，操作者的另一只手從胎兒的前方進到胎兒后肩處，與RubinII手法協(xié)同令胎肩在恥骨聯(lián)合下轉(zhuǎn)動。這樣操作者的兩個手指在前肩后面，而另一只手的兩個手指在后肩的前面聯(lián)合操作。RubinII手法使前肩或后肩內(nèi)收或屈曲，而Woods旋轉(zhuǎn)手法使后肩外展或伸直。這就說明二者聯(lián)合應(yīng)用比單用Woods旋轉(zhuǎn)手法成功率要高。胎兒的雙肩以這種方式旋轉(zhuǎn)，就象轉(zhuǎn)動螺絲釘一樣。Woods旋轉(zhuǎn)手法經(jīng)常需要相當大的會陰切開，或直腸會陰切開，為在胎兒后方后的操作提供空間，而Rubin氏操作一般不需要切開。肩難產(chǎn)

E=Enter（Ⅱ）------Woods旋轉(zhuǎn)手法第二十頁，編輯于星期日：二點三十四分。第20頁，共36頁。E=Enter(Ⅱ)第二十一頁，編輯于星期日：二點三十四分。第21頁，共36頁。如果Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)手法失敗，則應(yīng)嘗試反向Woods旋轉(zhuǎn)手法。這項操作是把進入陰道的手指放在后肩的后方，試圖向Woods旋轉(zhuǎn)手法的反方向旋轉(zhuǎn)胎兒。反向Woods旋轉(zhuǎn)手法作力于后肩后方，方法同RubinII手法。它將胎肩轉(zhuǎn)動，解脫嵌頓，令其進入斜徑，從而娩出胎兒。

有關(guān)這些操作相當混肴，產(chǎn)科教材上對它的描述有許多不同。它們的操作可能很困難，特別當前肩部分楔入恥骨聯(lián)合下方時。此時時間十分重要，常需要推后肩，有時要推前肩，骨盆內(nèi)前后以完成這項操作。

肩難產(chǎn)E=Enter(Ⅲ)--------反向Woods旋轉(zhuǎn)手法第二十二頁，編輯于星期日：二點三十四分。第22頁，共36頁。E=Enter(Ⅲ)第二十三頁，編輯于星期日：二點三十四分。第23頁，共36頁。該操作是將后臂拉出產(chǎn)道以縮短雙肩徑，同時使當胎兒降入骨盆陷凹內(nèi)，而使前肩內(nèi)收從而解脫嵌頓。要有效地完成這一操作，臨床醫(yī)師將手深深插入陰道內(nèi)，試圖找到后臂。有時手臂已在胎兒背后，必須輕推到前方。弄清后臂的前臂位置后，要使其肘關(guān)節(jié)屈曲于胸前，才能以洗臉的方式從胸前娩出該前臂。不能抓胎兒的上臂，這會導(dǎo)致肱骨骨折。如果操作正確，先拉出后臂的手，以后胳膊，最后肩膀，這以后娩出胎兒就容易了。通常當手臂拉出時，胎兒螺旋樣旋轉(zhuǎn)。前肩轉(zhuǎn)到恥骨聯(lián)合下方，然后娩出。肩難產(chǎn)

R—娩出后臂第二十四頁，編輯于星期日：二點三十四分。第24頁，共36頁。R—娩出后臂第二十五頁，編輯于星期日：二點三十四分。第25頁，共36頁。

這種“四肢著床”或”Gaskin”操作法，是處理肩難產(chǎn)的一種安全、快速而又有效的操作法。病人需從原有的體位轉(zhuǎn)為“四肢著床”位?！癎askin”操作法能減少肩難產(chǎn)的準確機理還不清楚。產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為俯臥時骨盆徑線增大，放射學(xué)資料顯示仰臥膀胱截石位時骨盆徑線最不利于分娩，轉(zhuǎn)為“四肢著床”位后產(chǎn)科真結(jié)合徑增加達10mm,同時骨盆出口的矢狀徑增加可達20mm。從仰臥轉(zhuǎn)為“四肢著床”位時，胎肩經(jīng)常移出，說明這一動作本身足以使骨盆產(chǎn)生足夠的變化以解脫嵌頓的胎肩。再者一旦這一體位改變完成后，重力作用有利于胎肩解脫。肩難產(chǎn)

R—將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”（趴位）的姿勢第二十六頁，編輯于星期日：二點三十四分。第26頁，共36頁。R=RollthePatient在這一體位上先試娩后肩，

而后可試行所有陰道內(nèi)操作

第二十七頁，編輯于星期日：二點三十四分。第27頁，共36頁。R—將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”位先試娩后肩，再試陰道內(nèi)所有操作第二十八頁，編輯于星期日：二點三十四分。第28頁，共36頁。

產(chǎn)婦疲勞、輸液、胎心監(jiān)護、硬膜外麻醉或持續(xù)導(dǎo)尿，轉(zhuǎn)為“四肢著床”體位有困難，病人經(jīng)常需要協(xié)助轉(zhuǎn)位以達目的。為了到時容易些，所有接受硬膜外麻醉的孕婦都要進行肩難產(chǎn)練習(xí)，學(xué)會轉(zhuǎn)為“四肢著床”體位，以備日后使用之需。應(yīng)考慮將此作為產(chǎn)前學(xué)習(xí)班的部分內(nèi)容。

不熟悉這一體位接生的醫(yī)生，會因這一體位而發(fā)生定向問題。這時術(shù)者借助重力輕輕下拉，首先娩出后肩。除了恥骨上加壓外，該操作法可以與肩難產(chǎn)的所有陰道操作相結(jié)合施行。一般水平的接生者不適應(yīng)這種體位，要點是先要借助重力輕輕向下牽拉，先娩出靠天花板側(cè)的肩膀。在遇到急診需要此類操作前，在這一體位上先接幾個平產(chǎn)，有助對付更緊急的情況。肩難產(chǎn)

R—將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”（趴位）的姿勢第二十九頁，編輯于星期日：二點三十四分。第29頁，共36頁。最后的方法→鎖骨折斷娩出法→胎頭復(fù)位（Zavanelli法）→肌肉松弛→經(jīng)腹子宮切開→恥骨聯(lián)合切開術(shù)→宮底加壓法第三十頁，編輯于星期日：二點三十四分。第30頁，共36頁。宮底加壓法單獨的方法不推薦用于肩難產(chǎn)，因為它使前肩不斷撞擊堅硬的恥骨在產(chǎn)力缺乏的情況下，結(jié)合其它方法幫助旋轉(zhuǎn)的治療肩難產(chǎn)還是可采用第三十一頁，編輯于星期日：二點三十四分。第31頁，共36頁。第三十二頁，編輯于星期日：二點三十四分。第32頁，共36頁。

肩難產(chǎn)的記錄重點在于所使用的操作及其所花的時間記錄還應(yīng)包括在場的其他小組人員名單如果可能測定臍靜脈及動脈血PH值為了防備繼發(fā)神經(jīng)癱瘓，有必要記錄那只手臂卡在鎖骨下，操作者著力于那只手臂以解脫嵌頓肩難產(chǎn)

記錄第三十三頁，編輯于星期日：二點三十四分。第33頁，共36頁。

不提倡選擇性剖宮產(chǎn)血糖控制孕前及孕期體重控制常規(guī)進行宮高測量或超聲波預(yù)測胎兒體重改變體位或McRoberts位分娩

借助娩頭的沖力娩前肩在前肩娩出前不中止其而吸口咽部粘液

肩難產(chǎn)

預(yù)防第三十四頁，編輯于星期日：二點三十四分。第34頁，共36頁。

肩難產(chǎn)相對少見并危險，很難預(yù)測。幾乎50%的肩難產(chǎn)沒有預(yù)兆。預(yù)計及準備是處理成功的關(guān)鍵。對于那些有高危因素的產(chǎn)婦，接生者應(yīng)采取“頭肩手法”使胎兒