循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐匯報(bào)匯報(bào)：真實(shí)案例王某，男，71歲，永寧縣人，農(nóng)民，回族。

主訴：肛門憋脹感進(jìn)行性加重4月。

現(xiàn)病史：患者自述4月前開始無明顯誘因出現(xiàn)肛門憋脹感，無肛門疼痛，偶有里急后重感，無腹痛腹脹，無便血便細(xì)，無惡心嘔吐，大便次數(shù)逐漸從1天1次變?yōu)?天3~4次，大便性狀無改變，自行口服和外用類治痔瘡藥，效果無好轉(zhuǎn)。10天前到永寧縣醫(yī)院做肛門指檢后未作治療，隔日就診于五醫(yī)院行直腸鏡檢查，考慮直腸腫瘤。為求進(jìn)一步診治，于10月19日來門診就診并收住我院結(jié)直腸外科。自發(fā)病以來，患者飲食睡眠精神尚可，小便正常，體重下降5kg左右。

既往史：30年前因顱骨骨折行外科手術(shù)，否認(rèn)冠心病、糖尿病、高血壓病史，無輸血史和過敏史，否認(rèn)傳染病史。

體格檢查：視診肛門外形正常，觸診下腹正中有壓痛，肛門括約肌張力及緊張度正常。肛門指診距肛門緣2cm處有一3×4cm大小的腫塊，活動(dòng)度差，質(zhì)韌、占據(jù)腸腔體積1/2。指套退出時(shí)無血，肛周觸痛陰性。

診斷：直腸中分化腺癌。循證問題構(gòu)建現(xiàn)擬對病人進(jìn)行直腸癌切除手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹直腸癌手術(shù)相比，是否具有更好的臨床治療效果？P：直腸癌患者I：腹腔鏡手術(shù)(LS)C：傳統(tǒng)開腹手術(shù)(OS)O：治療效果如何循證問題：對于直腸癌患者，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹直腸癌手術(shù)相比，是否具有更好的臨床治療效果？英語檢索策略：ColorectalCancerORLargeIntestineCancerORColonicNeoplasmORRectalneoplasmANDSurgeryANDlaparoscopyANDRCT循證資料檢索1經(jīng)過初篩，閱讀文獻(xiàn)摘要、全文等過程，共收集6篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。循證資料檢索

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原始資料為已公開發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）研究對象為病理學(xué)診斷的結(jié)直腸癌患者；（3）文獻(xiàn)類型為前瞻性隨機(jī)對照研究；（4）干預(yù)方式為LS與OS比較，包括右半結(jié)腸切術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)、直腸前切除術(shù)等，LS為全腹腔鏡手術(shù)或腹腔鏡輔助手術(shù)；（5）原始文獻(xiàn)中有患者特征、并發(fā)癥，明確的隨訪截尾時(shí)的計(jì)數(shù)或計(jì)量資料等；（6）近5年發(fā)表的研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象包括結(jié)直腸良性疾病，結(jié)直腸癌存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或周圍器侵襲；（2）研究目的不是比較LS和OS的臨床療效以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)；（3）未提供具體數(shù)據(jù)；（4）重復(fù)發(fā)表；（5）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析違反處理意向原則。23456中文文獻(xiàn)：經(jīng)過與之前相同的初篩，閱讀文獻(xiàn)摘要、全文等過程，共收集2篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。分別列出文獻(xiàn)結(jié)果：循證資料檢索臨床指南：檢索PubMed及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，共檢出1個(gè)相關(guān)指南：循證資料檢索BackgroundThelaparoscopicapproachisincreasinglyappliedincolorectalsurgery.Althoughlaparoscopicsur-geryincoloncancerhasbeenprovedtobesafeandfea-siblewithequivalentlong-termoncologicaloutcomecomparedtoopensurgery,safetyandlong-termoncolog-icaloutcomeoflaparoscopicsurgeryforrectalcancerremaincontroversial.Laparoscopicrectalcancersurgerymightbeef?cacious,butindicationsandlimitationsarenotclearlyde?ned.Therefore,theEuropeanAssociationforEndoscopicSurgery(EAES)hasdevelopedthisclinicalpracticeguideline.Methods

Aninternationalexpertpanelwasinvitedtoappraisethecurrentliteratureandtodevelopevidence-basedrecommendations.TheexpertpanelconstitutedforaconsensusdevelopmentconferenceinMay2010.Thereafter,therecommendationswerepresentedattheannualcongressoftheEAESinGenevainJune2010inaplenarysession.Asecondconsensusprocess(Delphiprocess)oftherecommendationswiththeexplanatorytextwasnecessaryduetothechangesaftertheconsensusconference.ResultsLaparoscopicsurgeryforextraperitoneal(mid-andlow-)rectalcancerisfeasibleandwidelyaccepted.Thelaparoscopicapproachmustofferthesamequalityofsurgicalspecimenasinopensurgery.Short-termoutcomessuchasbowelfunction,surgical-siteinfections,painandhospitalstayareslightlyimprovedwiththelaparoscopicapproach.Laparoscopicresectionofrectalcancerisnotinferiortotheopenintermsofdisease-freesurvival,overallsurvivalorlocalrecurrence.Laparoscopicpelvicdissectionmayimpairgenitourinaryandsexualfunctionafterrectalresection,likeinopensurgery.ConclusionsLaparoscopicsurgeryformid-andlow-rectalcancercanberecommendedunderoptimalconditions.Still,mostlevel1evidenceisforcoloncancersurgeryratherthanrectalcancer.Upcomingresultsfromlargerandomisedtrialsareawaitedtostrengthentheevidenceforimprovedshort-termresultsandequallong-termresultsincomparisonwiththeopenapproach.結(jié)果：腹腔鏡手術(shù)治療腹膜外（中，低）直腸癌是可行的并且被廣泛接受。腹腔鏡方法必須提供與開放手術(shù)相同質(zhì)量的手術(shù)標(biāo)本。腹腔鏡方法可以略微改善腸道功能，手術(shù)部位感染，疼痛和住院時(shí)間等短期結(jié)果。腹腔鏡直腸癌切除術(shù)在無病生存率，總體生存率或局部復(fù)發(fā)方面并不遜于開放性。像開放手術(shù)一樣，腹腔鏡下盆腔夾層可能會影響直腸切除后的泌尿生殖系統(tǒng)和性功能。結(jié)論：在最佳條件下，可推薦腹腔鏡手術(shù)治療中，低位直腸癌。盡管如此，大多數(shù)1級證據(jù)仍然是結(jié)腸癌手術(shù)而不是直腸癌。正在等待大型隨機(jī)試驗(yàn)即將出現(xiàn)的結(jié)果，以加強(qiáng)證據(jù)，以改善短期結(jié)果和與開放方法相比的長期結(jié)果。

所檢出的6篇英文文獻(xiàn)中，前五篇為原始研究證據(jù)，均采用的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，達(dá)Ⅰb級論證強(qiáng)度；第六篇為二次研究證據(jù)，但其真實(shí)性較低，且為同質(zhì)性隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述，論證強(qiáng)度為Ⅱa級。

所檢出的2篇中文文獻(xiàn)均采用回顧性隊(duì)列研究，論證強(qiáng)度為Ⅱ級。目前基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上建立起來的臨床實(shí)踐指南是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的最佳證據(jù)，為Ⅰa級。證據(jù)評價(jià)將所得證據(jù)結(jié)果告訴患者家屬：本例老年男性患者完全滿足腹腔鏡下直腸癌根治性切除術(shù)的條件，可以選用腹腔鏡手術(shù)。相比開腹手術(shù)，腹腔鏡方法可以略微改善腸道功能，手術(shù)部位感染，疼痛和住院時(shí)間等短期結(jié)果。腹