跟骨骨折-張秋林第一頁，共124頁。保守治療

行走疼痛平足底第二頁，共124頁。X表現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎第三頁，共124頁。前言第四頁，共124頁。跟骨骨折約占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%。多見于年輕的工作人群多為高處墜落傷預(yù)后較差前言第五頁，共124頁。解剖第六頁，共124頁。解剖最大的跗骨前部窄小，后部寬大足弓的共同后臂主要由松質(zhì)骨構(gòu)成四個關(guān)節(jié)面后下方移行為跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)、外側(cè)突第七頁，共124頁。解剖第八頁，共124頁。解剖第九頁，共124頁。自后距下關(guān)節(jié)面的最高點(diǎn)至跟骨結(jié)節(jié)的上方與自跟骨前突的最高點(diǎn)至后距下關(guān)節(jié)面的最高部分二線相交形成B?lher角，約25°～40°；解剖B?lher角第十頁，共124頁。當(dāng)跟骨骨折造成整個后關(guān)節(jié)面有分離、塌陷時，B?lher角減小，嚴(yán)重時甚至為負(fù)值。解剖第十一頁，共124頁。跟骨Gissane's角(即跟骨交叉角)系指跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面之間的夾角，約135°±10°。解剖第十二頁，共124頁。

當(dāng)跟骨骨折造成整個后關(guān)節(jié)面有分離、塌陷時，Gissane's角常常增大,Gissane's角在正常范圍的跟骨骨折，其療效不隨其變化而變化，但其改變明顯則可能影響跟骨骨折的預(yù)后。解剖第十三頁，共124頁。Perie’s角的測量

在跟骨軸位X線片上沿跟骨內(nèi)、外面作切線，在后相交，正常為15～17°。跟骨骨折后，如橫徑加寬，此角可減少，甚至為負(fù)值。

解剖第十四頁，共124頁。影像學(xué)檢查X線檢查側(cè)位軸位

Broden位CT及三維重建第十五頁，共124頁。Broden位投照第十六頁，共124頁。CT及三維重建第十七頁，共124頁。損傷機(jī)制第十八頁，共124頁。大多是由距骨在跟骨上的直接垂直壓縮和剪切暴力造成

最常見的原因是高處墜落，常伴有脊柱骨折

近來車禍原因也有升高的趨勢

低能量損傷導(dǎo)致無或輕微移位的骨折

高能量損傷導(dǎo)致粉碎的或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折損傷機(jī)制第十九頁，共124頁。低能量損傷損傷機(jī)制第二十頁，共124頁。高能量損傷損傷機(jī)制第二十一頁，共124頁。分型跟骨骨折分型的種類有很多，目前尚無統(tǒng)一的分型方法。第二十二頁，共124頁。分型第1個得到廣泛接受的分型系統(tǒng)是Essex-Lopresti于1952年提出的，他把骨折分為舌型(tongue-type)和關(guān)節(jié)壓縮型(jiont-depression)第二十三頁，共124頁。Essex-Lopresti分型第二十四頁，共124頁。Soeur和Remy

于1975年提出了基于損傷機(jī)制的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型法:垂直壓縮力剪切力垂直壓縮及剪切力聯(lián)合作用分型第二十五頁，共124頁。Stephenson

改進(jìn)了Warrick和Bremner在1953年提出的分型，該系統(tǒng)是基于損傷機(jī)制，測定原發(fā)矢狀位骨折線，以骨塊和主要的碎片的數(shù)量來分型。分型第二十六頁，共124頁。Stephenson第二十七頁，共124頁。Crosby和Fitzgibbons建議：根據(jù)跟骨后關(guān)節(jié)面的三維CT來分型I型后關(guān)節(jié)面骨折碎片沒有或較小移位，延伸到后關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折其碎片分離或壓縮不超過2mm；II型后關(guān)節(jié)面骨折移位但無粉碎，延伸到后關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折其碎片分離或壓縮超過2mm；III型后關(guān)節(jié)面粉碎性骨折。分型第二十八頁，共124頁。Crosby

和

Fitzgibbons認(rèn)為：該分型系統(tǒng)可準(zhǔn)確預(yù)見骨折預(yù)后情況I型骨折只需閉合治療即可得到較好療效；II型效果較為復(fù)雜，III型一般預(yù)后不佳。分型第二十九頁，共124頁。分型Zwipp分型（1993）根據(jù)軸位和冠狀位CT按主要骨折塊和波及關(guān)節(jié)面的數(shù)量分第三十頁，共124頁。Zwipp分型第三十一頁，共124頁。Sanders報道了

一種基于冠狀位和軸向位CT的分型方法：I型指所有未移位的骨折II型兩部分骨折，根據(jù)原發(fā)骨折線的位置可分為IIA、IIB和IIC；III型三部分骨折，包括IIIAB、IIIAC和IIIBC；IV型高度粉碎，有超過4個關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片存在?！锓中偷谌摚?24頁。

Sanders

分型

（1993）第三十三頁，共124頁。多數(shù)骨科醫(yī)生均認(rèn)為Sanders的CT分型方法對跟骨骨折的治療方法的選擇及預(yù)后的判斷有較高的臨床價值。

Essex-LoprestiSoeur和RemyStephensonCrosby和FitzgibbonsZwippSandersBurdeaux分型第三十四頁，共124頁。臨床資料

第三十五頁，共124頁。一般資料

1999年8月～2004年5月，對51例68側(cè)跟骨骨折，分別行手法復(fù)位、撬拔復(fù)位加石膏外固定、切開復(fù)位Y型解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)6個月至3年的隨訪，效果滿意。第三十六頁，共124頁。

一般資料

本組51例患者共68側(cè)跟骨性別：男43例，女8例。年齡：18～62歲，平均42.5歲。

第三十七頁，共124頁。一般資料受傷原因：墜落傷39例,交通事故傷12例。合并癥：脊柱骨折9例；骨盆骨折4例；同側(cè)股骨骨折5例；Pilon骨折3例。其他部位骨折17例

第三十八頁，共124頁。一般資料骨折類型:按Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型8側(cè)Ⅱ型31側(cè)Ⅲ型18側(cè)IV型11側(cè)第三十九頁，共124頁。治療方法第四十頁，共124頁。

1、關(guān)節(jié)外骨折；SandersI型骨折

2、患有嚴(yán)重心血管和糖尿病等或伴有

嚴(yán)重復(fù)合傷危及生命的骨折患者；

3、關(guān)節(jié)重建無必要或無意義者

4、骨折移位2mm以內(nèi)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

5、兒童跟骨骨折非手術(shù)治療適應(yīng)證：非手術(shù)治療第四十一頁，共124頁。手法復(fù)位石膏固定

牽引

Boler復(fù)位器

非手術(shù)治療方法第四十二頁，共124頁。手法復(fù)位第四十三頁，共124頁。跟骨擠壓器第四十四頁，共124頁。首先測量

正常側(cè)然后擠壓患側(cè)第四十五頁，共124頁。徐××，M，43歲，保守治療前病歷介紹保守治療第四十六頁，共124頁。保守治療第四十七頁，共124頁。保守治療后50天第四十八頁，共124頁。曹××，M，49歲，保守治療前病歷介紹保守治療第四十九頁，共124頁。保守治療后2個月第五十頁，共124頁。手術(shù)治療保守治療多未考慮也無法完全恢復(fù)足內(nèi)外弓高度及跟骨Bohler’s角。常有距下關(guān)節(jié)痛，跟腱攣縮，足跟變寬和足跟內(nèi)翻等問題。第五十一頁，共124頁。手術(shù)方法1.鋼針撬撥復(fù)位

2.切開復(fù)位內(nèi)固定

3.關(guān)節(jié)融合術(shù)

4.外固定支架

5.微創(chuàng)技術(shù)第五十二頁，共124頁。1.鋼針撬撥復(fù)位

經(jīng)皮斯氏針撬撥復(fù)位適合波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折可恢復(fù)跟骨的Bohler’s角操作簡單，易于掌握手術(shù)治療：第五十三頁，共124頁。方法

腰麻，仰臥位，患肢置于Bǒhler’s架上，在跟骨結(jié)節(jié)相當(dāng)于跟腱附著處的外側(cè)，用直徑3mm斯氏針1～2枚沿跟骨縱軸向前并略偏向外側(cè)，達(dá)后關(guān)節(jié)面2cm左右，復(fù)位前進(jìn)針深度不應(yīng)超過骨折線。第五十四頁，共124頁。方法復(fù)位時在Ｃ臂Ｘ光機(jī)透視監(jiān)測下，將膝關(guān)節(jié)屈曲，用斯氏針把塌陷骨塊向上(距骨方向)撬起復(fù)位，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，使Bǒhler’s角度恢復(fù)至30度左右。第五十五頁，共124頁。方法

骨折復(fù)位滿意后，足跖屈位打入斯氏針，手法擠壓矯正跟骨增寬畸形，恢復(fù)跟骨高度，行小腿管型石膏塑形連斯氏針一并固定。第五十六頁，共124頁。典型病例三維重建第五十七頁，共124頁。術(shù)中電透第五十八頁，共124頁。病例介紹撬拔治療術(shù)前馮××，M，49歲第五十九頁，共124頁。CT掃描第六十頁，共124頁。術(shù)后X線片第六十一頁，共124頁。

特異型跟骨鋼板，“Y”型、“H”型或盤狀，用4~6枚螺絲釘將碎裂骨片固定成一體。

2.切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療：第六十二頁，共124頁。

手術(shù)適應(yīng)證：適用于SandersII-III型骨折和移位較大的關(guān)節(jié)外骨折。第六十三頁，共124頁。治療方法手術(shù)時機(jī)

通常在傷后7-14天，如局部腫脹、水皰形成，延遲至2-3周后，期間抬高患肢，適當(dāng)脫水。第六十四頁，共124頁。手術(shù)過程第六十五頁，共124頁。第六十六頁，共124頁。顯露方法1第六十七頁，共124頁。第六十八頁，共124頁。第六十九頁，共124頁。第七十頁，共124頁。第七十一頁，共124頁。顯露方法2第七十二頁，共124頁。病例介紹手術(shù)治療術(shù)前高××，M，47歲第七十三頁，共124頁。CT掃描第七十四頁，共124頁。三維重建第七十五頁，共124頁。術(shù)中電透第七十六頁，共124頁。第七十七頁，共124頁。術(shù)后X線片第七十八頁，共124頁。術(shù)后3個月第七十九頁，共124頁。術(shù)后6個月第八十頁，共124頁。術(shù)后處理

單純撬拔復(fù)位術(shù)后，抗生素口服3～5d，抬高患肢，足趾主動及被動活動，6周后拔出斯氏針。換功能位小腿管型石膏外固定2～4周，逐漸扶拐下地，8～12周可負(fù)重。第八十一頁，共124頁。術(shù)后處理

切開復(fù)位術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素6～8ｄ，抬高患肢，48h撥除引流條，保持傷口干燥，3～4周后拆除縫線以免傷口裂開，患足功能位石膏托外固定4周，拆除石膏后加強(qiáng)患足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，10～12周后X線檢查骨折愈合后方可逐步負(fù)重行走。第八十二頁，共124頁。結(jié)果第八十三頁，共124頁。評分方法1.Maryland足部功能評分（MarylandFootScore）跟骨骨折的治療效果的評價，目前比較常用的有如下幾種：2.踝與后足評分系統(tǒng)（theAnkle-HindfootScore）3.跟骨骨折評分系統(tǒng)（Calcanealfracturescoringsystem）第八十四頁，共124頁。行走步態(tài)

鞋型

關(guān)節(jié)運(yùn)動

外觀

穩(wěn)定度

是否需要支撐物

是否跛行

能否上樓梯

行走的地形3.1Maryland足部功能評分（MarylandFootScore）疼痛（45分）功能（55分）評分方法第八十五頁，共124頁。優(yōu)90-100分

良75-89分

可50-74分

差<50分

3.1Maryland足部功能評分（MarylandFootScore）評分方法第八十六頁，共124頁。疼痛（40分）功能（50分）解剖位置（10分）3.2美國骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（AmericanOrthopedicFootandAnkleSociety,AOFAS）的踝與后足評分系統(tǒng)（theAnkle-HindfootScore）活動限制最大行走距離行走地形步態(tài)跖屈背屈運(yùn)動內(nèi)收外展運(yùn)動穩(wěn)定性

評分方法第八十七頁，共124頁。3.3跟骨骨折評分系統(tǒng)（Calcanealfracturescoringsystem）疼痛（36分）日常工作（25分）行走（25分）行走是否需要支撐物（14分）評分方法第八十八頁，共124頁。Maryland足部功能評分方法，其方法適中，適合我國門診隨訪評判療效。

√跟骨骨折評分系統(tǒng)過于簡單，難以反映患者的實(shí)際情況；美國骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會的踝與后足評分系統(tǒng)，雖然較為全面合理，但評分方法較為復(fù)雜；

評分方法第八十九頁，共124頁。Maryland足部評分系統(tǒng)1.疼痛無:包括運(yùn)動時45輕微:不影響日常生活或工作40微:稍影響日常生活或工作35中等:影響日常生活30顯著:基本的日常生活如洗浴、簡單家務(wù)需服止痛劑10嚴(yán)重:不能工作和購物5

第九十頁，共124頁。Maryland足部評分系統(tǒng)2.功能步態(tài)

行走距離不受限制10輕微受限8中度受限(2-3街區(qū))5嚴(yán)重受限(1街區(qū))2

僅在戶內(nèi)0第九十一頁，共124頁。Maryland足部評分系統(tǒng)穩(wěn)定度

正常4虛弱感–但無需歇步3偶需歇步2常需歇步1需矯形裝置0第九十二頁，共124頁。支撐無4手杖3拐杖1輪椅0第九十三頁，共124頁。Maryland足部評分系統(tǒng)跛行無4輕微3中度2嚴(yán)重1不能行走0第九十四頁，共124頁。鞋任何鞋型10大多數(shù)鞋型9平跟、系帶7矯形鞋5需有空間鞋2不能穿鞋0第九十五頁，共124頁。Maryland足部評分系統(tǒng)上下樓梯正常4需欄桿3需其它方法2不能0第九十六頁，共124頁。地形可行走于任何地面4石塊及山丘上行走困難2平地行走困難0第九十七頁，共124頁。Maryland足部評分系統(tǒng)外觀正常10輕度畸形8中等畸形6嚴(yán)重畸形0多重畸形0第九十八頁，共124頁。運(yùn)動(踝距下足跗跖趾)正常5輕微下降4明顯下降2僵硬0第九十九頁，共124頁。Maryland

足部評分系統(tǒng)優(yōu)90-100良75-89中50-74差<50第一百頁，共124頁。結(jié)果按Maryland足部評分系統(tǒng)評估術(shù)后功能骨折類型優(yōu)良中差合計I型 8 0 0 0 8Ⅱ型2173031Ⅲ型683118IV型234211合計371810368

第一百零一頁，共124頁。結(jié)果

切口皮緣淺表感染1例；傷口裂開4例；無腓腸神經(jīng)損傷病例。

第一百零二頁，共124頁。Al-Mudhaffar等報道并發(fā)癥總發(fā)生率為18.1%，主要為傷口感染、血腫、裂開和后跟壞死。跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定最多見的并發(fā)癥就是感染。并發(fā)癥第一百零三頁，共124頁。第一百零四頁，共124頁。3月后第一百零五頁，共124頁。另一例術(shù)后3個月第一百零六頁，共124頁。傷口裂開皮瓣轉(zhuǎn)移第一百零七頁，共124頁。術(shù)后第一百零八頁，共124頁。術(shù)后5月第一百零九頁，共124頁。討論第一百一十頁，共124頁。

一般損傷后7~14天或以上行手術(shù)治療，可降低跟骨骨折開放手術(shù)后軟組織創(chuàng)傷問題的發(fā)生率。若出現(xiàn)腫脹和水皰則需延遲手術(shù)至2~3周后。微創(chuàng)