《中國臨床腫瘤學(xué)會(csco)抗腫瘤治療相關(guān)骨髓抑制診療指南》抗腫瘤治療相關(guān)骨髓抑制是惡性腫瘤患者接受化療、放療、靶向治療及免疫治療過程中最常見的血液學(xué)毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為中性粒細胞減少、血小板減少及貧血，嚴重時可導(dǎo)致治療延遲、劑量降低或終止，影響抗腫瘤療效并增加感染、出血等并發(fā)癥風(fēng)險。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實踐特點，制定本診療指南，涵蓋骨髓抑制的定義與分級、發(fā)生機制、風(fēng)險評估、預(yù)防策略、監(jiān)測規(guī)范及個體化治療方案。一、定義與分級標準骨髓抑制的嚴重程度采用世界衛(wèi)生組織（WHO）或美國國家癌癥研究所常見不良事件評價標準（NCI-CTCAE5.0）進行分級，臨床以中性粒細胞減少、血小板減少及貧血為主要評估指標：1.中性粒細胞減少：0級（正常）：≥2.0×10?/L；1級（輕度）：1.5-1.9×10?/L；2級（中度）：1.0-1.4×10?/L；3級（重度）：0.5-0.9×10?/L；4級（危及生命）：＜0.5×10?/L。其中，發(fā)熱性中性粒細胞減少（FN）定義為中性粒細胞計數(shù)（ANC）＜0.5×10?/L或預(yù)計48小時內(nèi)降至該水平，同時體溫＞38.3℃或持續(xù)＞38.0℃超過1小時。2.血小板減少：0級：≥100×10?/L；1級：75-99×10?/L；2級：50-74×10?/L；3級：25-49×10?/L；4級：＜25×10?/L。出血風(fēng)險與血小板計數(shù)及功能密切相關(guān)，需結(jié)合患者是否存在出血癥狀（如皮膚瘀斑、鼻出血、消化道出血等）綜合評估。3.貧血：0級：男性≥130g/L，女性≥120g/L；1級：男性110-129g/L，女性110-119g/L；2級：95-109g/L；3級：80-94g/L；4級：＜80g/L。需關(guān)注貧血對患者生活質(zhì)量及器官功能的影響（如乏力、心悸、呼吸困難）。二、發(fā)生機制與風(fēng)險因素（一）發(fā)生機制骨髓抑制的核心病理是抗腫瘤治療對骨髓造血干細胞及祖細胞的損傷，具體機制因治療方式而異：-化療藥物：通過干擾DNA合成（如甲氨蝶呤）、破壞DNA結(jié)構(gòu)（如鉑類）或抑制有絲分裂（如紫杉類），對增殖活躍的造血干細胞產(chǎn)生非特異性殺傷，其中周期特異性藥物（如抗代謝類）主要影響晚期祖細胞，周期非特異性藥物（如烷化劑）則直接損傷多能干細胞。-放療：電離輻射可損傷骨髓微環(huán)境（如基質(zhì)細胞、血管內(nèi)皮細胞）及造血干細胞，損傷程度與照射野（如骨盆、脊柱等造血活躍區(qū)域）、劑量及分割方式相關(guān)。-靶向治療：部分靶向藥物通過抑制酪氨酸激酶（如伊馬替尼）或血管內(nèi)皮生長因子（VEGF，如貝伐珠單抗）間接影響造血，如抗CD20單抗（利妥昔單抗）可能通過免疫介導(dǎo)抑制巨核細胞生成。-免疫治療：免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）可通過免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）導(dǎo)致骨髓造血抑制，機制可能與T細胞攻擊造血祖細胞或骨髓基質(zhì)細胞有關(guān)。（二）風(fēng)險因素1.患者因素：年齡＞65歲、體能狀態(tài)（PS）評分≥2分、合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏阅I病、肝病、糖尿?。⒐撬鑳涔δ懿睿ㄈ缂韧呕熓?、骨髓轉(zhuǎn)移）、營養(yǎng)狀況不良（如白蛋白＜35g/L）。2.治療因素：化療方案（如含鉑雙藥、蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類）、藥物劑量（如劑量密集型方案）、聯(lián)合放療（尤其是全骨髓照射）、多線治療（≥2線）、靶向/免疫治療與化療聯(lián)用。3.其他因素：遺傳易感性（如UGT1A1基因多態(tài)性增加伊立替康骨髓毒性）、合并感染（如EB病毒、巨細胞病毒感染）。三、預(yù)防策略（一）風(fēng)險評估治療前需通過臨床評估工具（如CIBMTR評分、ASCOFN風(fēng)險模型）量化骨髓抑制風(fēng)險：-高風(fēng)險（FN發(fā)生率＞20%）：推薦一級預(yù)防（預(yù)防性使用粒細胞集落刺激因子，G-CSF）；-中風(fēng)險（FN發(fā)生率10%-20%）：結(jié)合患者個體因素（如年齡、合并癥）決定是否預(yù)防；-低風(fēng)險（FN發(fā)生率＜10%）：不推薦常規(guī)預(yù)防，需密切監(jiān)測。（二）一級預(yù)防（化療后）1.G-CSF的應(yīng)用：-時機：化療結(jié)束后24-72小時開始使用（避免與化療藥物同時應(yīng)用），持續(xù)至ANC≥10×10?/L或化療前1天。-藥物選擇：長效G-CSF（聚乙二醇化重組人粒細胞集落刺激因子，PEG-rhG-CSF）單次皮下注射（100μg/kg）適用于高風(fēng)險患者；短效G-CSF（rhG-CSF）每日5μg/kg皮下注射，直至ANC達標。-特殊情況：接受劑量密集型方案（如每2周化療）或含卡鉑/吉西他濱方案的患者，優(yōu)先選擇長效G-CSF。2.血小板減少的預(yù)防：-對于既往化療后出現(xiàn)3/4級血小板減少的患者，可在下次化療結(jié)束后6-24小時開始使用重組人白介素-11（rhIL-11，25-50μg/kg/d，皮下注射）或重組人血小板生成素（rhTPO，300U/kg/d，皮下注射），持續(xù)至血小板≥100×10?/L或化療前1天。-不推薦常規(guī)使用TPO受體激動劑（如艾曲泊帕）作為一級預(yù)防，僅用于rhIL-11或rhTPO無效的難治性病例。3.貧血的預(yù)防：-對于化療相關(guān)貧血（CRA）高風(fēng)險患者（如基線血紅蛋白＜100g/L、接受含鉑方案），可考慮使用促紅細胞生成素（ESA，如重組人促紅素，rHuEPO，150U/kg，每周3次或40000U每周1次皮下注射），目標血紅蛋白≤120g/L以避免血栓風(fēng)險。-補充鐵劑（口服或靜脈）可提高ESA療效，需監(jiān)測血清鐵蛋白（SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT），SF＜100μg/L或TSAT＜20%時需補鐵。（三）二級預(yù)防（再次化療）對于已發(fā)生3/4級骨髓抑制的患者，需調(diào)整后續(xù)治療方案：-劑量調(diào)整：根據(jù)骨髓抑制類型及嚴重程度，降低化療藥物劑量（通常20%-30%）或延長化療間隔（如從21天延長至28天）；-方案優(yōu)化：替換為骨髓毒性較低的藥物（如用多西他賽替代紫杉醇）或調(diào)整給藥順序（如先使用非骨髓抑制藥物）；-支持治療強化：全程使用長效G-CSF，必要時聯(lián)合血小板/紅細胞支持治療。四、監(jiān)測規(guī)范（一）常規(guī)監(jiān)測1.中性粒細胞：化療后第3-7天為ANC最低點（nadir）關(guān)鍵監(jiān)測期，需每2-3天檢測1次；對于高風(fēng)險方案（如含吉西他濱、卡鉑），需監(jiān)測至化療后14天。2.血小板：化療后第7-14天為血小板減少高峰期，需每周檢測2-3次；3級及以上血小板減少患者需每日監(jiān)測，直至計數(shù)回升。3.血紅蛋白：化療期間每2周檢測1次，貧血癥狀明顯（如活動后氣促）時需增加檢測頻率。（二）特殊監(jiān)測-FN患者：需立即進行血培養(yǎng)（雙側(cè)外周血+中心靜脈導(dǎo)管血）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測，必要時行胸部CT或感染灶影像學(xué)檢查；-血小板減少伴出血：需評估出血部位（如顱內(nèi)、消化道），檢測凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原）及D-二聚體；-貧血伴器官功能不全：監(jiān)測心功能（BNP、超聲心動圖）、腎功能（血肌酐、eGFR）及氧飽和度（SpO?）。五、治療原則（一）中性粒細胞減少1.無發(fā)熱的中性粒細胞減少：-1-2級：密切監(jiān)測，無需特殊處理；-3-4級：立即使用rhG-CSF（5μg/kg/d），直至ANC≥1.0×10?/L后2-3天；若為長效G-CSF未覆蓋的周期，可補充短效制劑。2.發(fā)熱性中性粒細胞減少（FN）：-初始處理：2小時內(nèi)完成經(jīng)驗性抗生素治療（首選廣譜β-內(nèi)酰胺類，如哌拉西林他唑巴坦或頭孢吡肟），合并低血壓或器官功能障礙時聯(lián)合萬古霉素；-G-CSF使用：所有FN患者均應(yīng)使用rhG-CSF（5μg/kg/d），直至ANC≥1.0×10?/L；-感染控制：48小時后評估療效，無效需調(diào)整抗生素（如加用抗真菌藥物），并復(fù)查血培養(yǎng)及影像學(xué)。（二）血小板減少1.無出血的血小板減少：-1-2級：觀察，避免創(chuàng)傷性操作（如針灸、拔牙）；-3級（25-49×10?/L）：若為出血高風(fēng)險（如合并高血壓、潰瘍?。褂胷hTPO（300U/kg/d）或rhIL-11（25μg/kg/d）；-4級（＜25×10?/L）：無論是否出血，均需輸注血小板（1個治療量，約200-300ml），同時聯(lián)用rhTPO或rhIL-11。2.伴出血的血小板減少：-立即輸注血小板（目標計數(shù)≥50×10?/L），靜脈注射丙種球蛋白（0.4g/kg/d×3天）抑制免疫性破壞；-嚴重出血（如顱內(nèi)、消化道）需聯(lián)合使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸、重組人凝血因子Ⅶa），并請外科/介入科會診。（三）貧血1.癥狀性貧血（血紅蛋白＜80g/L或伴心悸、呼吸困難）：輸注紅細胞（目標血紅蛋白≥80g/L），輸血速度≤1ml/kg/h（心功能不全者）；2.非癥狀性貧血（血紅蛋白80-100g/L）：使用ESA（rHuEPO40000U/周或達貝泊汀α0.45μg/kg/周），同時補充鐵劑（靜脈鐵優(yōu)于口服，如蔗糖鐵200mg/次，每周2-3次）；3.難治性貧血：需排除營養(yǎng)缺乏（葉酸、維生素B12）、溶血性貧血或骨髓轉(zhuǎn)移，必要時行骨髓穿刺明確病因。六、特殊人群管理1.老年患者：年齡＞70歲者骨髓儲備功能下降，建議化療前評估骨髓功能（如骨髓活檢），優(yōu)先選擇低毒性方案（如單藥化療），預(yù)防性使用長效G-CSF，血小板減少時降低rhIL-11劑量（12.5μg/kg/d）以減少心臟毒性（如房顫）。2.肝腎功能不全患者：-肝功能異常（Child-PughB/C級）：避免使用經(jīng)肝臟代謝的化療藥物（如多柔比星），G-CSF無需調(diào)整劑量；-腎功能不全（eGFR＜30ml/min）：rhIL-11需減量50%，ESA劑量根據(jù)eGFR調(diào)整（如rHuEPO50-100U/kg/次，每周2-3次）。3.骨髓轉(zhuǎn)移患者：需聯(lián)合抗腫瘤治療（如局部放療、靶向治療），同時加強支持治療（G-CSF劑量可增至10μg/kg/d，血小板輸注頻率增加至每周1-2次）。4.免疫治療相關(guān)骨髓抑制：需與irAEs鑒別，排除感染后可使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松1-2mg/kg/d），嚴重者加用免疫球蛋白或免疫抑制劑（如環(huán)孢素）。七、多學(xué)科協(xié)作與患者教育骨髓抑制管理需腫瘤內(nèi)科、血液科、感染科、輸血科及護理團隊協(xié)同：-護理團隊負責(zé)化療后癥狀觀察（如體溫、出血點）、靜脈穿刺規(guī)范（減少血小板消耗）及患者教育（避免碰撞、保持口腔衛(wèi)生）；-輸血科需提供成分血（單采血小板、去白紅細胞）并監(jiān)測輸血反應(yīng)；-感染科參與FN的病原學(xué)診斷及抗生素調(diào)整；-患者教育內(nèi)容包括：識別發(fā)熱（≥38.0℃）、出血（黑便、鼻出血）及貧血癥狀（乏力加重）的預(yù)警信號，及時返院就診。八、療效