一、病例特點(diǎn)1、患者黃小云，女，32歲，因停經(jīng)30+4周，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1天于2017年02月22日15時(shí)52分入院。2、患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2016年07月18日，預(yù)產(chǎn)期2017年4月25日，停經(jīng)早期有惡心、嘔吐早孕反應(yīng)，停經(jīng)4+月感胎動(dòng)持續(xù)至今，孕期不定期產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)異常，今因停經(jīng)30+4周，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1天入院。3、既往體健，孕5產(chǎn)1。4、體格檢查：T：36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：110/705、輔助檢查：2017年02月21日江西省婦幼保健醫(yī)院彩超：晚期妊娠，胎兒雙側(cè)多囊性腎發(fā)育不良。二、擬診討論初步診斷：1、胎兒畸形；2、孕5產(chǎn)1孕30+4周引產(chǎn)。診斷依據(jù)：1、因停經(jīng)30+4周，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1天入院。2、查體：腹隆起，宮底臍上3指，胎心音可聞及。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，乳白色分泌物，量中，無(wú)異味，頸管未消失，宮口未開，先露不詳，水囊未破，羊水未見。3、輔助檢查：2017年02月21日江西省婦幼保健醫(yī)院彩超：晚期妊娠，胎兒雙側(cè)多囊性腎發(fā)育不良。鑒別診斷：1、妊娠合并急性闌尾炎：1、支持點(diǎn)：也可表現(xiàn)為腹痛，但多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛；不支持點(diǎn)：有明顯停經(jīng)史，行B超、體檢可鑒別。2、卵巢巨大囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：1、支持點(diǎn)：也可表現(xiàn)為下腹痛；不支持點(diǎn)：疼痛劇烈為持續(xù)性，行體檢、B超可鑒別。三、診療計(jì)劃：1、完善三大常規(guī)、肝腎功能、血凝五項(xiàng)等檢查；2、二級(jí)護(hù)理，普食；3、利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)；4、注意腹痛情況。

2017-02-2220:58

鐘娟主治醫(yī)師今日查房：患者黃小云，女，32歲，因停經(jīng)30+4周，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1天于2017年02月22日15時(shí)52分入院。既往體健，孕5產(chǎn)1。體格檢查：T：36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，神清，心肺檢查正常。腹隆起，宮底臍上3指，胎心音可聞及。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，乳白色分泌物，量中，無(wú)異味，頸管未消失，宮口未開，先露不詳，水囊未破，羊水未見。輔助檢查：2017年02月21日江西省婦幼保健醫(yī)院彩超：晚期妊娠，胎兒雙側(cè)多囊性腎發(fā)育不良。目前診斷：1、胎兒畸形；2、孕5產(chǎn)1孕30+4周引產(chǎn)。診斷依據(jù)：1、因停經(jīng)30+4周，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1天入院。2、查體：腹隆起，宮底臍上3指，胎心音可聞及。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，乳白色分泌物，量中，無(wú)異味，頸管未消失，宮口未開，先露不詳，水囊未破，羊水未見。3、輔助檢查：2017年02月21日

/2017-02-2220:59

囑患者排空膀胱，仰臥位，以臍下兩指腹部中線偏左側(cè)2cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，用9號(hào)穿刺針刺入羊膜腔，拔出針芯，回抽見清亮液體，注入利凡諾100mg，插回針芯，拔出穿刺針，紗布?jí)浩柔樠?分鐘，術(shù)程順利，術(shù)畢安返病房，術(shù)后注意腹痛及陰道流血情況。

2017-02-2309:02

黃秀英副主任醫(yī)師今日查房：患者今停經(jīng)30+5周，無(wú)腹痛，精神睡眠一般，大小便正常。體格檢查：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：105/70mmHg，神清，心肺檢查正常。腹隆起，宮底臍上3指，胎心音可聞及。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，乳白色分泌物，量中，無(wú)異味，頸管未消失，宮口未開，先露不詳，水囊未破，羊水未見。輔助檢查：2017年02月21日江西省婦幼保健醫(yī)院彩超：晚期妊娠，胎兒雙側(cè)多囊性腎發(fā)育不良。考慮診斷：1、胎兒畸形；2、孕5產(chǎn)1孕30+5周引產(chǎn)。診斷依據(jù)：1、因停經(jīng)30+4周，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1天入院。2、查體：腹隆起，宮底臍上3指，胎心音可聞及。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，乳白色分泌物，量中，無(wú)異味，頸管未消失，宮口未開，先露不詳，水囊未破，羊水未見。3、輔助檢查：2017年02月21日

/2017-02-2408:00

患者黃小云，女，32歲，因停經(jīng)30+4周，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1天于2017年02月22日15時(shí)52分入院。

入院情況：體格檢查：T：36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，神清，心肺檢查正常。腹隆起，宮底臍上3指，胎心音可聞及。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，乳白色分泌物，量中，無(wú)異味，頸管未消失，宮口未開，先露不詳，水囊未破，羊水未見。輔助檢查：2017年02月21日

入院診斷：1、胎兒畸形；2、孕5產(chǎn)1孕30+4周引產(chǎn)。

診療經(jīng)過：入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目7.89×109/L、紅細(xì)胞數(shù)目3.74×1012/L、血紅蛋白濃度117g/L、血小板數(shù)目232×109/L、Ｏ型、陽(yáng)性+。2017年2月22日行利凡諾100mg羊膜腔注射引產(chǎn).

目前情況:患者一般情況好，腹痛不規(guī)則，內(nèi)診：頸管消失90%，宮口開2.0cm，頭先露，S－3，水囊可及，羊水未見。

目前診斷：1、胎兒畸形；2、孕5產(chǎn)1孕30+6周引產(chǎn)。

交班注意事項(xiàng)：繼續(xù)注意腹痛情況,陰道試產(chǎn)。

2017-02-2508:10

保存

刪除

簽名

患者黃小云，女，32歲，因停經(jīng)30+4周，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1天于2017年02月22日15時(shí)52分入院。

入院情況：體格檢查：T：36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，神清，心肺檢查正常。腹隆起，宮底臍上3指，胎心音可聞及。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，乳白色分泌物，量中，無(wú)異味，頸管未消失，宮口未開，先露不詳，水囊未破，羊水未見。輔助檢查：2017年02月21日

入院診斷：1、胎兒畸形；2、孕5產(chǎn)1孕30+4周引產(chǎn)。

診療經(jīng)過：入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目7.89×109/L、紅細(xì)胞數(shù)目3.74×1012/L、血紅蛋白濃度117g/L、血小板數(shù)目232×109/L、Ｏ型、陽(yáng)性+。2017年2月22日行利凡諾100mg羊膜腔注射引產(chǎn).

目前情況:患者一般情況好，腹痛不規(guī)則，內(nèi)診：頸管消失90%，宮口開2.0cm，頭先露，S－3，水囊可及，羊水未見。

目前診斷：1、胎兒畸形；2、孕5產(chǎn)1孕30+6周引產(chǎn)。

接班后注意事項(xiàng)：繼續(xù)注意腹痛情況,陰道試產(chǎn)。

2017-02-2512:25

保存

刪除

簽名

患者停經(jīng)30+4周，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1天入院。于2017年02月25日12時(shí)08分自娩出一死男嬰，胎盤胎膜娩出，母體面粗糙，宮頸陰道無(wú)裂傷，產(chǎn)程進(jìn)展順利，產(chǎn)中產(chǎn)后出血不多，產(chǎn)后予以縮宮等對(duì)癥治療，注意陰道流血及子宮復(fù)舊情況。產(chǎn)后診斷：1、胎兒畸形；2、孕5產(chǎn)1孕30+6周引產(chǎn)。

/

2017-02-26

09:00

鐘娟主治醫(yī)師查房記錄

患者一般情況好，無(wú)腹痛腹脹，大小便正常，陰道流血少。體格檢查：體溫：36.4℃