普外科急危重癥搶救流

程LastrevisedbyLELEin2021普外科急危重癥患者搶救流程普外一科急危重癥患者搶救流程目錄目錄 ?....(1)TOC\o"1-5"\h\z急危重癥患者搶救流程圖 .(2)心肺復(fù)蘇 .(3)過敏性休克 .(7)\o"CurrentDocument"創(chuàng)傷失血性休克搶救流程 .(8)上消化道出血 .(10)急危重癥患者搶救流程圖急診搶救室、監(jiān)護(hù)室初步搶救治療(開放靜脈通道、吸氧、進(jìn)行急診化驗(yàn)檢查、常規(guī)搶救措施等)心肺復(fù)蘇向陪人交代病情及簽署病危(重)通知單記錄搶救過程根據(jù)病情、輔助檢查結(jié)果［定義］心肺復(fù)蘇術(shù)簡稱CPR(cardiopulmonaryresuscitation)，就是當(dāng)呼吸終止及心跳停頓時(shí)，在開放氣道的情況下行人工呼吸及胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運(yùn)送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能的一種急救技術(shù)。［目的］開放氣道、重建呼吸和循環(huán)。對(duì)心、腦及全身重要器官供氧，延長機(jī)體耐受臨床死亡的時(shí)間。［步驟］開放氣道(Aairway)、人工呼吸(Bbreathing)、胸外心臟按壓(Ccirculation).二、程序：1、 評(píng)估心搏、呼吸驟停的原因如意外事故：溺水、車禍、觸電等；器質(zhì)性心臟?。杭毙詮V泛性心肌梗死、急性心肌炎、III度房室傳導(dǎo)阻滯等；手術(shù)和麻醉意外；水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重的高血鉀和低血鉀、嚴(yán)重的酸堿中毒等；藥物中毒或過敏：洋地黃類及安眠藥中毒、化學(xué)農(nóng)藥中毒、青霉素過敏等。心搏、呼吸驟停的判斷a、 突然意識(shí)喪失；拍打、搖動(dòng)、大聲呼喚患者無反應(yīng)。b、 大動(dòng)脈波動(dòng)消失：頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈觸摸不到搏動(dòng)。c、 呼吸停止(在保持氣道開放的情況下)：搶救者耳朵貼近患者口鼻部，聽有無氣流聲；頭側(cè)向患者胸部觀察患者胸部有無起伏。通過以上三項(xiàng)即做出心搏、呼吸停止的判斷應(yīng)立即搶救。其他還有有瞳孔散大、皮膚黏膜呈蒼白或發(fā)紺，心音、脈搏和血壓消失，傷口不流血。2、 計(jì)劃護(hù)士準(zhǔn)備，著裝整潔。用物準(zhǔn)備，①治療盤內(nèi)放血壓計(jì)、聽診器、紗布、治療碗、彎盤、手電筒。②必要時(shí)備一木板、踏腳凳。環(huán)境準(zhǔn)備，①光線充足、病室安靜。②患者床單位周圍寬闊，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋，避免影響其他病人。3、 實(shí)施A步驟拍搖患者并大聲詢問，手指甲掐壓人中穴約五秒，如無反應(yīng)表示意識(shí)喪失。立即使患者仰臥于硬板床上(臥于軟床上的患者，其肩下需墊一心臟按壓板)，去枕,解開患者領(lǐng)口，領(lǐng)帶，褲帶，清除口腔、氣道內(nèi)分泌物或異物，有義齒者須取下。急救者一般站或跪在病人的右側(cè)［手法開放氣道］托頸壓額法：搶救者一手抬起患者頸部，另一手以小魚際肌側(cè)按患者前額，使其頭后仰，頸部抬起（頭、頸部損傷者禁用）仰頭抬頜法：搶救者一手置于患者前額，手掌使勁向后壓使其頭部后仰，另一手指置于患者的下頜骨下方，將頜部向前抬起（解除舌后墜效果最佳）托頜法：搶救者雙肘置患者頭部兩則，將雙手食、中、環(huán)指放在患者下頜角后方，向前抬起下頜，雙拇指推開患者口唇，用手掌根部及腕部使頭后仰（用于頸部損傷患者）注意事項(xiàng)：讓病人仰頭，使病人的口腔、咽喉軸呈直線，防止舌頭阻塞氣道口，保持氣道通暢。B步驟口對(duì)口吹氣，也就是人工呼吸。搶救者右手向下壓頜部，撐開病人的口，左手拇指和食指捏住鼻孔，用雙唇包封住病人的口外部，用中等的力量，按每分鐘14次、每次800毫升的吹氣量，進(jìn)行搶救。一次吹氣后，搶救者抬頭作一次深呼吸，同時(shí)松開左手。下次吹氣按上一步驟繼續(xù)進(jìn)行，直至病人有自主呼吸為止。還有口對(duì)鼻人工呼吸，主要適用于口腔嚴(yán)重?fù)p傷或牙關(guān)緊閉患者；口對(duì)口鼻人工呼吸，主要適用于嬰幼兒。呼吸頻率：成人14?16次/分，兒童（1歲~14歲）18?20次/分，嬰幼兒30~40次/分。注意事項(xiàng)：1、 判斷呼吸要做到一聽二看三感覺（耳聽氣流聲，眼看胸廓起伏，面感有無氣息）。2、 口對(duì)口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時(shí)間不宜過長，過長會(huì)引起急性胃擴(kuò)張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。C步驟如患者停止心跳，搶救者應(yīng)握緊拳頭，拳眼向上，快速有力猛擊患者胸骨正中下段一次。此舉有可能使患者心臟復(fù)跳，如一次不成功可按上述要求再次扣擊一次。如心臟不能復(fù)跳，就要通過胸外按壓，使心臟和大血管血液產(chǎn)生流動(dòng)。以維持心、腦等主要器官最低血液需要量。按壓部位：胸骨中、下1/3交界處，可用中、食指觸及肋下緣，向上滑動(dòng)到劍突，再向上移動(dòng)兩橫指。按壓方法：急救者兩臂位于病人胸骨的正上方，右手置于左手上，手指間互相交錯(cuò)或伸展。按壓力量經(jīng)手跟而向下，手指應(yīng)抬離胸部。雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓，對(duì)中等體重的成人下壓深度為3?4cm，而后迅速放松，解除壓力，讓胸廓自行復(fù)位。如此有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行，按壓與放松時(shí)間大致相等，頻率為每分鐘80—100次。另外，如果是兒童心肺復(fù)蘇（1歲~14歲），按壓方式改為用單手每分鐘100次頻率按壓，深度只需要3?4cm，其余方法同上；嬰兒的心肺復(fù)蘇，測動(dòng)脈時(shí)取肱動(dòng)脈（肱二頭肌下方），首先將雙手的食指置于二乳頭上作為基點(diǎn)，而心臟就在此連線中央偏下，接近胸骨基底處；按壓改為食指和中指按壓，每分鐘100次頻率，深度只需1?2cm，其余方法同上；注意事項(xiàng)：1、 胸外心臟按術(shù)只能在患（傷）者心臟停止跳動(dòng)下才能施行。2、 口對(duì)口吹氣和胸外心臟按壓應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過多和過少均會(huì)影響復(fù)蘇的成敗。3、 胸外心臟按壓的位置必須準(zhǔn)確。不準(zhǔn)確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度過輕，胸腔壓力小，不足以推動(dòng)血液循環(huán)。4、 放松時(shí)，搶救者的手臂不能離開按壓部位，以免造成錯(cuò)位。按壓部位不宜過低，以免損傷肝、胃等內(nèi)臟。壓力要適宜，過輕不足于推動(dòng)血液循環(huán)；過重會(huì)使胸骨骨折，帶來氣胸血胸。5、 B、C步驟應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，按壓30次之后做2次人工呼吸，通常一個(gè)搶救周期為五次。6、 施行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)應(yīng)將患（傷）者的衣扣及褲帶解松，以免引起內(nèi)臟損傷。三、評(píng)價(jià)瞳孔有效：瞳孔由大變小無效：瞳孔由小變大、固定、角膜混濁面色（口唇）有效：面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤無效：如患者面色變?yōu)榛野最i動(dòng)脈搏動(dòng)按壓有效時(shí)，每一次按壓可以摸到一次搏動(dòng)，如若停止按壓，搏動(dòng)亦消失，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行心臟按壓。如若停止按壓后，搏動(dòng)仍然跳動(dòng)，則說明患者心跳已恢復(fù)。神志復(fù)蘇有效時(shí)，可見患者有眼球活動(dòng)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)，神志甚至手腳開始抽動(dòng)，肌張力增加。過敏性休克過敏性休克是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)。是由于抗原物質(zhì)（如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物）進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，常可危及生命。過敏性休克的臨床表現(xiàn)：1、 起病突然：約半數(shù)患者在接受抗原（某些藥品或食物、蜂類叮咬等）5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時(shí)后發(fā)生者占10%。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。2、 癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降；后期可出現(xiàn)意識(shí)不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3、 此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。過敏性休克的搶救程序：1、 立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.2—0.5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。2、 脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療（0.00596腎上腺素2?5ml封閉注射）。3、 苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。4、 地塞米松5?10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。5、 氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。6、 抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。7、 注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。以上幾點(diǎn)是搶救過敏性休克患者的基本步驟。在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識(shí)別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。創(chuàng)傷失血性休克搶救流程1診斷要點(diǎn)入院后即時(shí)采用“一看”（神志、面色、口唇和皮膚色澤、毛細(xì)血管充盈等）、“二摸”（脈搏、肢端溫度）、“三測壓”（血壓、中心靜脈壓），“四尿量”（觀察尿量及必要的CT、X線、檢驗(yàn)輔助檢查等）：“一看”：（1）看神志:休克早期，腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)。隨病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識(shí)模糊，至晚期則昏迷。（2）看面頰、口唇和皮膚色澤：當(dāng)周圍小血管收縮、微血管血流量減少量，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫。（3）看毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常者可在1s內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時(shí)，則充盈時(shí)間延長［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布］?！岸保海?）摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率增快。收縮壓下降前可以摸脈搏增快，這是早期診斷的生要依據(jù)。（2）摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷?！叭郎y壓”：血壓：臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多表示無休克；＞1.0-1.5有休克；＞2.0為嚴(yán)重休克。中心靜脈壓（CVP）：CVP正常值為0.49?0.98kPa（5?10cmH2O）。當(dāng)CPV＜0.49kPa時(shí)，表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）時(shí)，則表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CPV超過1.96kPa（20cmH2O）時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。“四尿量”：正常人尿量約50ml/小時(shí)。休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過慮量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(biāo)。2搶救流程搶救創(chuàng)傷失血性休克的關(guān)鍵是:及早作診斷，同時(shí)采用快速建立靜脈通道，快速擴(kuò)容、輸血，積極抗休克的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)，及時(shí)糾正各種并發(fā)癥。1） 、簡單、明了、迅速了解病史，估計(jì)受傷部位出血情況及休克程度，使各種搶救措施更有針對(duì)性。2） 、保持呼吸道通暢，充分吸氧：創(chuàng)傷失血性休克患者常有不同程度的缺血、缺氧，應(yīng)及時(shí)松開患者衣扣，清除口鼻分泌物，保持呼吸道道暢，給予高濃度的氧的吸入，提高血氧飽和度，改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對(duì)機(jī)體造成的損傷。3） 、迅速補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)：首先應(yīng)快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，45分鐘內(nèi)輸入1000~2000ml。若病人血壓恢復(fù)正常，并能繼續(xù)維持時(shí)，表明失血量較小，且已停止出血。如果病人的血細(xì)胞比容為30%以上，則可繼續(xù)輸上述溶液（補(bǔ)充量可達(dá)估計(jì)失血量子力的3倍），不必進(jìn)行輸血。如果失血量大或繼續(xù)有失血?jiǎng)t應(yīng)接著輸注已配好的血液，但仍應(yīng)補(bǔ)給一部分等滲鹽水或平衡鹽溶液，輸血可采用新鮮的全血或濃縮紅細(xì)胞。還可采用血漿代替部分血液，以維持膠體滲透壓。4）、及時(shí)止血、處理原發(fā)?。簩?duì)于失血性休克而言，處理原發(fā)病的主要目的是止血。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)盡快止血。一般可先采用暫時(shí)止血的措施（如肢體開放性外傷，可用止血帶暫時(shí)止血等），待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血，在難以用暫時(shí)止血的措施控制出血時(shí)（如肝、脾破裂等），應(yīng)主相關(guān)科室會(huì)診，邊抗休克邊準(zhǔn)備手術(shù)，做到及時(shí)手術(shù)，徹底止血，切除或修補(bǔ)破裂的臟器，個(gè)別危急出血多的病人，可采用邊抗休克輸血邊麻醉緊急手術(shù)的方案，在抗休克中應(yīng)注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡。上消化道出血的急救流程上消化道出血的急救分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。由于很多疾病和病變可以引起上消化道出血，每一個(gè)病種的手術(shù)治療和非手術(shù)治療的指征不盡相同，其中具體的治療措施也有所偏重，這里不能詳細(xì)介紹每一個(gè)病種引起上消化道出血的治療方案，如胃潰瘍出血病例中甲氤咪呱的使用，食管胃底靜脈曲張的三腔管氣囊填塞療法等等，其詳細(xì)內(nèi)容可參閱該疾病的有關(guān)章節(jié)。（一） 抗休克和支持療法建立一條通暢的靜脈補(bǔ)液通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，輸入全血、血漿、右旋糖酐或平衡液，以維持重要臟器的有效灌注。定期復(fù)查紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮等，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，保證一定的尿量。（二） 止血?jiǎng)┖脱芑钚运幬镬o脈注射維生素K1或?qū)︳然S胺，在胃、十二指腸潰瘍出血可用白芨、三七、止血粉，也可通過胃管用冰生理鹽水灌洗，或取8?16mg去甲腎上腺素溶于100?200ml冰生理鹽水中注入胃腔內(nèi)。垂體后葉素可用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，常用劑量為20單位加入200ml葡萄糖液中，於20?30分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)滴完，需要時(shí)可在3?4小時(shí)后重復(fù)使用。垂體后葉素可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少門靜脈血流而致門靜脈壓力降低，發(fā)揮止血作用。近年報(bào)道心得安有預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅淖饔?。（三?經(jīng)內(nèi)窺鏡局部病灶止血法1、電凝止血直接將單極電極壓在出血部位上，通過高頻電流產(chǎn)生的熱量使組織蛋白凝固而止血。對(duì)潰瘍病出血，使用300kHz高頻電流，持續(xù)2秒鐘，電凝5次左右，止血成功率為80?95%。電凝止血法對(duì)出血性胃炎、胃十二指腸潰瘍出血、賁門粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用，但對(duì)較大血管的出血效果不滿意，尚有1.8%穿孔的發(fā)生率。近年有使用多電極電凝的止血方法，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。2、 電灼止血應(yīng)用單極電極，靠近而不直接接觸出血組織，通過發(fā)出電火花，使蛋白質(zhì)受熱凝固而止血。此法較電凝止血更為表淺，故更適用于粘膜出血。3、 激光光凝止血激光照射止血病灶后，光子被組織吸收，轉(zhuǎn)為熱能，使蛋白質(zhì)凝固，血管收縮閉塞而致出血停止，常用的激光有氬激光和石榴石激光兩種，氬激光止血安全且組織損傷小，激光照射對(duì)出血血管直徑大于1mm者不易止血。4、 微波組織凝固止血法微波是波長很短的無線電波，波長介于超短波和紅外線之間。生物體細(xì)胞屬有機(jī)電解質(zhì)，其中極性分子在微波場作用下引起極化，并隨著微波電場的交替變換而來回轉(zhuǎn)動(dòng)，在轉(zhuǎn)動(dòng)過程中與相鄰分子產(chǎn)生類似摩擦的熱耗損，使組織加熱到一定溫度而發(fā)生凝固。一般使用30?50w微波發(fā)生器，照射時(shí)間5?30秒，微波組織凝固區(qū)范圍直徑達(dá)3?5mm，凝固深度視電極插入的深度而定，一次照射后組織修復(fù)可在2?4周內(nèi)完成，無穿孔等并發(fā)癥。對(duì)于較大創(chuàng)面的出血，需在其不同部位作多點(diǎn)凝固，方能達(dá)到止血目的。佐藤在38例上消化道出血病例對(duì)比微波、激光和局部注射純酒精的止血效果，療效分別為100%、83%和86%。國內(nèi)于1987年已開始這一治療，但受治的病例數(shù)和病種不多，尚待進(jìn)一步總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。5、 熱探頭止血法原型熱探頭是由一個(gè)中空的鋁圓筒構(gòu)成，內(nèi)有一個(gè)繞在陶制軸心上的加熱線圈，此線圈與外面的鋁圓筒彼此電絕緣，另有一個(gè)熱電偶裝在探頭的尖端，用來測量瞬時(shí)的實(shí)際溫度，通過自控系統(tǒng)調(diào)節(jié)熱量，使之達(dá)到所需的溫度。近年Olympus公司又生產(chǎn)多型的改良裝置。用探頭壓住出血的血管，連續(xù)供給熱探頭幾個(gè)脈沖的能量，每一脈沖給予15?20J能量，即可使出血部位及其周圍粘膜變白，止血成功。臨床上主要用于潰瘍病大出血的治療。Johnston比較YAG氬激光和熱探頭治療消化性潰瘍大出血的效果，激光治療35例，止血成功率69%；熱探頭治療19例，全部獲得止血，療效好，較安全。熱探頭止血法值得進(jìn)一步研究，很有前途。6、 硬化劑治療主要用于治療食管靜脈曲張破