關(guān)于呼吸機模式及參數(shù)設置第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

具備機械通氣適應證的病人，為達到通氣治療的目的，要不失時機地應用通氣機。通氣治療的實施，最主要的是要根據(jù)病人的病理生理基礎和臨床具體情況，正確選擇和調(diào)整通氣機參數(shù)和通氣模式。第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣適應證呼吸頻率>35-40次/分或低于6-8次/分，呼吸不規(guī)則。潮氣量<250ml/分。慢性呼吸衰竭，PaO2<40mmHg，PaCO2>60mmHg，PaCO2升高15-20mmHg，pH<7.20-7.25。出現(xiàn)意識障礙、昏迷。無力咳痰、窒息。急性左心衰，低氧經(jīng)一般治療無效。診斷為ARDS。第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣機常規(guī)參數(shù)的設置第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

開始通氣時

機械通氣后應依據(jù)病人身材(身高、體重)、疾病和病情，通氣需要而定。

依據(jù)通氣療效、動脈血氣、心肺監(jiān)測結(jié)果及臨床病情的變化而定。第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)代通氣機有以下參數(shù)可供選擇：

1．潮氣量(VT)7．吸氧濃度(FiO2)

2．頻率(f)8.呼氣末正壓(PEEP)

3．吸氣流速(VI)9．通氣模式

4．吸氣時間(TI)或吸呼時比10．濕化器溫度

5．觸發(fā)敏感度11．報警范圍

6.吸氣上升時間第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

體重

通氣模式

具體參數(shù)

報警

濕化溫度

后備通氣第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月通氣模式第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

通氣模式

通氣機輸送氣體的各種方式選擇稱為通氣模式。

常用通氣模式：控制通氣(CMV)、輔助控制通氣(A-CV)、持續(xù)氣道正壓（CPAP）、同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)。第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月概念—潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機控制。特點—能保證潮氣量和分鐘通氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌鍛煉，容易發(fā)生人機對抗。應用—中樞或外周驅(qū)動能力很差，如麻醉、神經(jīng)肌肉疾病、重癥COPD、ARDS、休克、急性肺水腫。

通氣模式—容量控制（VCV）第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

通氣模式—壓力控制（PCV)概念—預設壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預設水平，之后送氣速度減慢以維持預置壓力到吸氣結(jié)束，之后轉(zhuǎn)向呼氣。特點—使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。應用—使用容控而氣道壓較高的患者。第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

控制通氣(CMV)：應用容量控制VCV時，頻率(f)和潮氣量(VT)是預設的，壓力控制PCV時，吸氣壓力(P)和頻率(f)是預設的，不會被病人的呼吸所改變。

第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

病人呼吸觸發(fā)機器,機器提供預定潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機器決定；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預置頻率，呼吸機則以預置參數(shù)通氣。

通氣模式—輔助控制通氣第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助-控制通氣：應用A-CV時，通氣機以醫(yī)師預設的VT和預設的最低頻率輸送給病人，而病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外呼吸，但VT或壓力(對于壓力限制通氣)維持預設水平不變。第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

通氣模式—同步間歇指令通氣概念—設定TV和RR，強制通氣期間，患者可觸發(fā)呼吸，自主呼吸TV的大小與產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。特點—能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸的參與，防止呼吸肌萎縮。應用—具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)SIMV呼吸頻率，向撤機過渡。第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

同步間歇指令性通氣：應用SIMV時，機械呼吸則與病人自主呼吸用力協(xié)調(diào)(同步)。實際上，如果通氣機上設置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么IMV和A-CV通氣相似的。第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

應用PSV時，病人的吸氣用力靠醫(yī)師預設的壓力水平來輔助，醫(yī)師設置壓力支持水平，病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時間。自主呼吸加上呼吸機預定吸氣正壓。觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預先設定的壓力釋放出氣流，在整個吸氣過程中保持一定的壓力

通氣模式—壓力支持通氣第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

PSV可以和SIMV一起應用，此時在兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。低水平的壓力支持(合用或不合用SIMV)可用以克服氣管內(nèi)導管引起的阻力。第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月參數(shù)設置第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

選擇預設VT時應考慮：病人身材、基礎VT水平、肺胸順應性、氣道阻力、通氣機可壓縮容量的丟失、氧合和通氣狀況，以及如何避免氣壓傷等。

潮氣量第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月定容型通氣機可以直接預設VT

，定壓型通氣機需通過預設吸氣壓力水平來調(diào)節(jié)VT

。成人選擇的VT一般為8～10ml/kg體重。重要的是要避免局部肺泡的過度膨脹(overdistention)。

第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

局部肺泡的過度膨脹(overdistention)氣道峰壓<40cmH2O吸氣平臺壓<35cmH2O第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

有效VT比VT更有意義，有效VT＝VT-VD，VD為死腔氣量，包括病人的生理死腔和通氣機的死腔量。有些通氣機具有補償死腔氣量的功能。定壓型通氣機VT的設置，取決于預設壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應性和自主呼吸方式。

第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

通氣頻率的選擇與通氣模式的選擇有關(guān)，并要考慮VT、VD／VT比值、機體代謝率、PaCO2的目標水平和自主呼吸水平?？刂仆獬扇祟l率一般為12～20次／min。老年人，急性或慢性限制性肺疾病患者，預設頻率20～25次／min，具體取決于欲達到的理想每分通氣量和PaCO2目標值。

呼吸頻率第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月潮氣量吸氣流量吸氣時間呼吸頻率呼氣時間

頻率越快，呼氣時間越短；如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時間，為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和PEEPi的發(fā)生，給予足夠的呼氣時間是必要的。第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

一般只有容量預設型通氣才可直接設置吸氣峰流速。臨床上較常用的預設吸氣流速，成人40～100L/min，平均約60L／min，嬰兒約4～10L／min。應用壓力預設型通氣時，一般不能直接設置吸氣流速，吸氣流速由預設壓力，呼吸阻力和病人用力三者之間的相互關(guān)系來決定。

吸氣流速第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月注意：大多數(shù)病人沒有必要在通氣期間頻繁調(diào)整吸氣流速，但有些病人通過改變吸氣流速可達到較理想氣體交換、較小血流動力學影響和增加舒適感。第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

預設吸氣時間或吸呼氣時比(I：E)要考慮通氣對血流動力學、氧合狀態(tài)和自主呼吸水平的影響。給自主呼吸病人傳送氣體時應與病人吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，這一般需要0.8～1.2s的吸氣時間和I：E時比大約1:2～1：1.5。應用1：2的I：E時比一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉(airtrapping)。

吸氣時間第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

有些通氣機可預設“吸氣暫?！睍r間，以利于吸入氣體在肺內(nèi)更充分交換，此時I：E時比算法為：(吸氣時間+暫停時間)／呼氣時間。對于依靠病人觸發(fā)的輔助呼吸，吸氣時間應該短(1s)以改善人-機協(xié)調(diào)。第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

吸氣觸發(fā)靈敏度觸發(fā)不敏感無效觸發(fā)重復觸發(fā)增加吸氣負荷消耗呼吸功通氣機的觸發(fā)敏感度應設置于最靈敏但又不致引起與病人用力無關(guān)的自發(fā)切換?，F(xiàn)代通氣機有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種系統(tǒng)。第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力觸發(fā)：是對氣道內(nèi)壓力降低所發(fā)生的反應。理想情況，壓力觸發(fā)的延遲時間(從病人吸氣用力到通氣機輸送氣體的時間)是110～120ms。觸發(fā)敏感度常設于-0.5-2.0cmH2O，當加用PEEP或病人氣道內(nèi)存在PEEPi時，應將觸發(fā)敏感度設置于“PEEP(或PEEPi)-1.5cmH2O”水平。氣管插管管徑過小或狹窄、氣道阻塞、肺實質(zhì)僵硬等均可增加觸發(fā)系統(tǒng)的不敏感性。

第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

流量觸發(fā)：應用流量觸發(fā)時，通氣機是對吸氣流量發(fā)生反應。用這種系統(tǒng)的延遲時間＜l00ms。

好處：①節(jié)約觸發(fā)功；②縮短反應時間；③可迅速發(fā)展管路流量改變。流量觸發(fā)敏感度一般設置于最敏感水平：

1~3L/min。

第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)：

研究表明，流量觸發(fā)所需時間比壓力觸發(fā)減少43%，流量觸發(fā)用力比壓力觸發(fā)減少62%。但觸發(fā)后用力兩者相同。第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）：即為吸氣流量終止標準，達到此標準后，通氣機停止送氣，同時打開呼氣閥讓患者開始呼氣。容量切換通氣模式，吸氣時間是預定的。PSV時，吸氣與呼氣的切換是與患者的吸氣相關(guān)的，其ETS通常為25%。

呼氣觸發(fā)靈敏度第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

吸氧濃度氧合狀況PaO2目標值PEEP水平平均氣道壓血流動力學狀態(tài)

吸氧濃度

機械通氣初始階段，可給高FiO2以迅速糾正嚴重缺氧，以后酌情降低FiO2至0.50以下并設法維持SaO2＞90％，若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO2＞90％，即可加用PEEP，增加平均氣道壓。高Pao2可造成氧氣使用風險，因此在保證組織足夠氧供的前提下，盡可能避免Pao2過高。第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

吸氧濃度氧療的副作用——氧中毒主要影響呼吸與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，取決于Paco2及暴露于高濃度氧氣的時間。肺損害表現(xiàn)：血管內(nèi)皮受損、組織間隙水腫、肺毛細血管膜變厚導致肺泡透明膜形成、肺纖維化及肺動脈高壓。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)：震顫、抽搐與驚厥。第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

PEEP

應用PEEP的好處：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢，有利于氧向血液內(nèi)彌散。使萎陷的肺泡復張。對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。改善V／Q比例。增加肺順應性，減少呼吸功。第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

應用PEEP的副作用：

增加氣道峰壓和平均氣道壓；減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注；增加靜脈壓和顱內(nèi)壓；高氣道平臺壓增加了肺氣壓傷的危險。第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月常用濕化器：熱濕交換器（HME）或稱“人工鼻”

加熱濕化器。

HME的適應證：短期機械通氣、運輸病人時

HME的禁忌證：病人氣道有大量分泌物，且粘稠或為血性呼出氣量少于輸送VT的70％(支氣管胸膜瘺、氣管套囊漏氣)病人體溫低于32℃自主VE大(>10L／min)的病人

加熱濕化器適應證：長期機械通氣、應用HME有禁忌證。

濕