護(hù)理技能大賽—呼吸系統(tǒng)案例分析日期：2017.11.09217目錄CONTANTS010203COPD案例分析肺炎案例分析支氣管哮喘案例分析案例一患者王某，男，68歲?？人浴⒖忍?0多年，近半月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，進(jìn)行性加重入院?；颊咻p微活動(dòng)即胸悶氣急，雙下肢輕度水腫，咳白粘痰，不易咳出。案例一查體：T37.2℃，P108次/分，R26次/分，BP130/90mmHg。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaCO255mmHg，PaO259mmHg，SaO288%。胸部X線(xiàn)示：肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大。肺功能檢查：FEV1/FVC65%。入院后患者情緒不穩(wěn)，夜間失眠。初步診斷：右心功能不全，肺心病。案例一問(wèn)題一：請(qǐng)按輕重緩急對(duì)該患者列出主要護(hù)理問(wèn)題問(wèn)題二：針對(duì)該患者的首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，列出主要護(hù)理措施不少于4項(xiàng)。案例一問(wèn)題一：請(qǐng)按輕重緩急對(duì)該患者列出主要護(hù)理問(wèn)題。答：1.氣體交換受損（首優(yōu)）/低效性呼吸形態(tài)(任選一個(gè))2.恐懼/焦慮3.清理呼吸道無(wú)效4.體液過(guò)多5.睡眠形態(tài)紊亂6.活動(dòng)無(wú)耐力案例一解析：1.先確定首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，根據(jù)案例中患者為肺心病，因“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，進(jìn)行性加重”入院，患者“PaCO255mmHg，PaO259mmHg，SaO288%”，所以患者最需要被解決的問(wèn)題是缺氧。2.患者有“入院后患者情緒不穩(wěn)，夜間失眠”的焦慮表現(xiàn)。3.患者有“咳白粘痰，不易咳出”的排痰困難癥狀。4.患者有“雙下肢輕度水腫”的體液過(guò)多表現(xiàn)。5.患者因焦慮出現(xiàn)“夜間失眠”的睡眠障礙表現(xiàn)。6.患者缺氧明顯，出現(xiàn)“輕微活動(dòng)即胸悶氣急”，所以有活動(dòng)耐力降低。案例一問(wèn)題二：針對(duì)該患者的首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，列出主要護(hù)理措施不少于4項(xiàng)。答：1.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，判斷缺氧程度。觀察患者的呼吸困難表現(xiàn)和嚴(yán)重程度，觀察咳嗽咳痰情況。監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)等情況。2.休息與體位：協(xié)助病人取舒適體位，如抬高床頭半坐位。注意保暖，防止受涼。3.保持呼吸道通暢：指導(dǎo)患者有效咳痰，協(xié)助叩背排痰，必要時(shí)吸痰；鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)使用霧化吸入。案例一問(wèn)題二：針對(duì)該患者的首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，列出主要護(hù)理措施不少于4項(xiàng)。答：4.氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，氧流量為1-2L/min。5.用藥護(hù)理：及時(shí)準(zhǔn)確遵醫(yī)囑用藥（呼吸興奮劑），遵醫(yī)囑慎用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，注意藥物不良反應(yīng)。6.其他護(hù)理：做好心理疏導(dǎo)，做好口鼻護(hù)理，皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。案例一解析1.審題，是針對(duì)首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題做出護(hù)理措施，而患者存在的最需要被解決的問(wèn)題就是缺氧，最緊要的護(hù)理就是氧療和避免一切可能增加患者耗氧量的措施，以及緩解癥狀，監(jiān)測(cè)患者缺氧狀況的改變。2.對(duì)肺心病的患者根據(jù)其呼吸困難的嚴(yán)重程度取角度不同的抬高床頭臥位?；颊呙庖吡Φ停A(yù)防感冒，因感冒是加重病情的最常見(jiàn)的誘因。3.保持呼吸道通暢是氧療有效的前提條件，患者存在排痰障礙，需要協(xié)助患者排痰。案例一解析：4.肺心病患者有不同程度的CO2潴留（PaCO255mmHg），呼吸遭到高濃度的CO2抑制，需要維持輕微缺氧來(lái)興奮呼吸，所以是給予患者低流量低濃度持續(xù)吸氧，氧流量為1-2L/min。5.鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物可能抑制呼吸中樞，誘發(fā)肺性腦病，所以要慎用。案例二患者孟某，男，38歲。發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰2天，加重6小時(shí)入院?；颊呒韧眢w健康。2天前，在農(nóng)田干活時(shí)遭雨淋后，出現(xiàn)發(fā)熱、頭疼、咳嗽、胸痛。案例二查體：T40.8℃，P138次/分，R28/分，BP:110/76mmHg。面色潮紅，呼吸急促；胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸音減弱，右下肺聞及干濕啰音，心律齊，無(wú)雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18×109/L，N85%。X線(xiàn)檢查：右下肺片狀模糊陰影。初步診斷：右下肺炎。案例二問(wèn)題一：請(qǐng)按輕重緩急對(duì)該患者列出主要護(hù)理問(wèn)題。問(wèn)題二：針對(duì)該患者的首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，列出主要護(hù)理措施不少于4項(xiàng)。案例二問(wèn)題一：請(qǐng)按輕重緩急對(duì)該患者列出主要護(hù)理問(wèn)題。答：1.體溫過(guò)高2.氣體交換受損3.疼痛4.知識(shí)缺乏5.潛在并發(fā)癥：感染性休克

案例三解析：1.先確定首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，根據(jù)案例患者體溫40.8℃，最需要被緊急處理的是高熱。2.患者因肺實(shí)質(zhì)炎癥，呼吸面積減少，高熱出現(xiàn)“R28/分，呼吸急促，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱”。3.患者因肺部炎癥出現(xiàn)胸痛。4.患者因淋雨受涼而引發(fā)肺炎。5.嚴(yán)重感染可引起感染性休克。案例二問(wèn)題二：針對(duì)該患者的首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，列出主要護(hù)理措施不少于4項(xiàng)。答：首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題：體溫過(guò)高1.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征，病情變化。2.休息與環(huán)境：發(fā)熱病人應(yīng)臥床休息。病室安靜、緩解適宜，室溫18～20℃，濕度50%～60%。做好口腔護(hù)理，防止繼發(fā)感染。3.飲食：給予能提供足夠熱量、蛋白、和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。鼓勵(lì)患者多飲水，必要的時(shí)候遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。案例二問(wèn)題二：針對(duì)該患者的首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，列出主要護(hù)理措施不少于4項(xiàng)。4.高熱護(hù)理：首選物理降溫，高熱時(shí)可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施降溫，以逐漸降溫為宜防止虛脫?；颊叱龊箷r(shí)，及時(shí)協(xié)助擦汗、更換衣服，避免受涼。5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用降溫藥物，觀察療效。案例二解析：1.以便觀察熱型，協(xié)助醫(yī)生明確診斷。觀察有無(wú)體溫驟降、脈細(xì)速、煩躁不安、面色蒼白，尿量減少等休克體征，一旦發(fā)現(xiàn)立刻報(bào)告醫(yī)生并配合處理。2.休息以減少氧耗量，緩解頭痛、肌肉酸痛等癥狀。3.足夠的營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。多飲水以補(bǔ)充因發(fā)熱而丟失較多的水和鹽，加快毒素排泄和熱量散發(fā)，稀釋痰液。4.首選物理降溫措施，兒童要預(yù)防驚厥，不宜用阿司匹林或其他解熱藥，以免大汗脫水和干擾熱型觀察。5.某些抗生素有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如氨基糖苷類(lèi)有腎毒性、耳毒性，老年人或腎功能減退者應(yīng)特別注意。案例三患者仝某，女，11歲。因間斷喘息4個(gè)月，加重1天入院。4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘息，初起較輕，無(wú)活動(dòng)受限。3個(gè)月前喘息加重，伴睡眠時(shí)呼吸困難。1天前喘息嚴(yán)重，不能平臥，大汗。大小便無(wú)異常。案例三查體：T37.6℃，P120次/分，R26次/分，BP120/80mmHg。患者精神差，飲食差，乏力，面色灰暗，口唇紫紺，呼吸困難，三凹征明顯，雙肺呼吸音低，聞及明顯哮鳴音。心、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。X線(xiàn)胸片無(wú)異常。初步診斷：支氣管哮喘。。案例二問(wèn)題一：請(qǐng)按輕重緩急對(duì)該患者列出主要護(hù)理問(wèn)題。問(wèn)題二：針對(duì)該患者的首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，列出主要護(hù)理措施不少于4項(xiàng)。案例三問(wèn)題一：請(qǐng)按輕重緩急對(duì)該患者列出主要護(hù)理問(wèn)題。答：1.氣體交換受損（首優(yōu)）/低效性呼吸形態(tài)(任選一個(gè))2.活動(dòng)無(wú)耐力3.睡眠形態(tài)紊亂4.知識(shí)缺乏5.潛在并發(fā)癥：有體液不足的危險(xiǎn)

案例三解析：1.先確定首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，根據(jù)案例患者支氣管哮喘的重癥發(fā)作，患者因“喘息嚴(yán)重，不能平臥”、“面色灰暗，口唇紫紺，呼吸困難，三凹征明顯”入院，所以患者缺氧明顯，需要緊急處理。2.患者因缺氧而乏力。3.患者睡眠時(shí)呼吸困難不能平臥，影響睡眠。4.患者癥狀已持續(xù)數(shù)月，病情逐漸加重，家屬都沒(méi)有引起重視，說(shuō)明缺乏該疾病相關(guān)知識(shí)。5.患者屬?lài)?yán)重發(fā)作，呼吸急促、張口呼吸，“大汗”，液體丟失較多，有脫水的危險(xiǎn)。案例二問(wèn)題二：針對(duì)該患者的首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，列出主要護(hù)理措施不少于4項(xiàng)。答：首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題：氣體交換受損（首優(yōu)）/低效性呼吸形態(tài)(任選一個(gè))1.環(huán)境與體位：有明確過(guò)敏原者，應(yīng)馬上脫離。提供安靜、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，保持室內(nèi)清潔、空氣流通。根據(jù)病情提供舒適體位，如半坐臥或端坐位，以減少體力消耗。病室不宜放花草，避免使用皮毛、羽毛或蠶絲織物。2.緩解焦慮情緒：給予心理疏導(dǎo)和安慰。3.病情觀察：觀察哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ?。案例二?wèn)題二：針對(duì)該患者的首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，列出主要護(hù)理措施不少于4項(xiàng)。4.氧療：遵醫(yī)囑給予低流量低濃度持續(xù)給氧，1-3L/min，一般氧濃度不超過(guò)40%。為避免氣道干燥和寒冷刺激，吸入的氧應(yīng)盡量溫暖濕潤(rùn)。用氧過(guò)程中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯艋颊逷aO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，病人出現(xiàn)神志改變，應(yīng)準(zhǔn)備進(jìn)行機(jī)械通氣。5.飲食：飲食不當(dāng)會(huì)誘發(fā)或加重哮喘，應(yīng)提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食，避免進(jìn)食硬、冷、油煎食物。若能找出與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物，如魚(yú)、蝦、蟹、蛋類(lèi)等，應(yīng)避免。案例二問(wèn)題二：針對(duì)該患者的首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，列出主要護(hù)理措施不少于4項(xiàng)。6.口腔與皮膚護(hù)理：保持皮膚的清潔干燥和舒適。協(xié)助并鼓勵(lì)患者咳嗽后用溫水漱口，保持口腔清潔。7.用藥護(hù)理：觀察療效和不良反應(yīng)。案例二解析：1.哮喘發(fā)作時(shí)需要脫離變應(yīng)原，病室要避免一切可能誘發(fā)因素；情緒緊張不利于病情控制，減少刺激。2.患者精神差，需要給予心理疏導(dǎo)，告知疾病知識(shí)和預(yù)后。3.哮喘發(fā)作時(shí)，觀察病人意識(shí)狀