PAGE醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施第一章總則第一條醫(yī)院總體質(zhì)量目的：醫(yī)院為了適應(yīng)和滿足社會(huì)需求，貫徹我院“患者第一、質(zhì)量第一”的服務(wù)宗旨，通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，實(shí)施優(yōu)質(zhì)全程服務(wù)；建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及后勤供給，減少服務(wù)缺陷，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷提高。第二條醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院水平，醫(yī)院總體水平達(dá)到市內(nèi)先進(jìn)水平。第三條醫(yī)院的質(zhì)量管理就是醫(yī)院各方面工作和各科室質(zhì)量管理工作的綜合反映，醫(yī)院六要素（人、財(cái)、物、設(shè)備、任務(wù)、信息）發(fā)揮作用的集中表現(xiàn)，也是醫(yī)院管理的有機(jī)組成部分。第四條醫(yī)院以醫(yī)療工作為中心，醫(yī)院質(zhì)量管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量是管好科室的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。第五條質(zhì)量管理是做好各項(xiàng)工作的重要保證，必須人人都接受質(zhì)量管理教育，人人均參與質(zhì)量管理，以優(yōu)異質(zhì)量為人民服務(wù)。第二章管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、反饋機(jī)制及工作任務(wù)第六條成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成；負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、流程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理；負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，負(fù)責(zé)制定、修改質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各科室設(shè)立質(zhì)控管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。各科室要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記本，對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)、考核上報(bào)。第七條健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)督、考核工作；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能科室定期下科室進(jìn)行監(jiān)督、考核工作，管理本部門范圍內(nèi)的各項(xiàng)工作；各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系?？己藘?nèi)容：一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等質(zhì)量情況進(jìn)行交叉檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。二、各職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)；負(fù)責(zé)監(jiān)督本部門管理范圍內(nèi)的工作完成情況及存在問(wèn)題，并進(jìn)行通報(bào)、提出合理化建議；接待患者來(lái)訪或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的缺陷、差錯(cuò)與糾紛投訴進(jìn)行調(diào)查、處理。三、分管院長(zhǎng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段、項(xiàng)目等質(zhì)量管理工作。四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月檢查本科室各級(jí)各類人員診療技術(shù)操作常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題進(jìn)行分析、改進(jìn)、提高；按照第五章的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展經(jīng)常性質(zhì)量檢查，分析本科室的質(zhì)量管理問(wèn)題，將上述工作情況上報(bào)各職人員應(yīng)人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。第十七條院部所組織的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各醫(yī)務(wù)人員不得無(wú)故缺習(xí)，對(duì)無(wú)故缺席者扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。第十八條建立、健全醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)檔案。第五章質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第十九條基礎(chǔ)質(zhì)量：一、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。二、對(duì)新進(jìn)入醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前教育，教育內(nèi)容為醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等。三、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的人員實(shí)行下崗教育直至合格為止。四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。五、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。六、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。七、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。第二十條環(huán)節(jié)質(zhì)量：在臨床整個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、診療技術(shù)操作常規(guī)、護(hù)理操作常規(guī)、病歷管理制度、病歷書寫規(guī)范。各臨床科室、醫(yī)技科室、門診科室每月應(yīng)進(jìn)行環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量自控檢查，對(duì)質(zhì)量不合格的情況科室應(yīng)及時(shí)找出原因，提出整改措施加以改進(jìn)。每月質(zhì)控內(nèi)容可以自行選擇，各科科內(nèi)的環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控情況請(qǐng)?jiān)诿吭?0日前將上個(gè)月的質(zhì)控總結(jié)上報(bào)醫(yī)務(wù)股。第二十一條終末質(zhì)量：一、基礎(chǔ)指標(biāo)：法定傳染病報(bào)告率100%；重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%；急救物品完好率100%；甲級(jí)病案率（無(wú)丙級(jí)病案）≥90%；完成政府指令性任務(wù)比例100%；二、診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：入出院診斷符合率≥95%；手術(shù)前后診斷符合率≥90%；臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%；入院三日確診率≥95%；尸檢率≥10%；三、治療質(zhì)量指標(biāo)：急危重癥病人搶救成功率≥80%；無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%；無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；開(kāi)展成份輸血比例≥90%；全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%；孕產(chǎn)婦死亡率<40/10萬(wàn)；新生兒死亡率<20‰；單病種病死率低于衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；單病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)到衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)等。四、工作效率指標(biāo)；年門（急）診患者中外埠患者比例≥8%；年出院患者中外埠患者比例≥15%；副主任醫(yī)師以上人員出普通門診每周二次以上；本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占門診醫(yī)師總數(shù)的80%以上；院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)；大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)；檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；一般病人超聲自檢查開(kāi)始到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；平均住院日≤12天；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天；病床使用率≥90%（二級(jí)醫(yī)院適應(yīng)范圍≥80-90%）；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次；患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度≥90%；患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90%；患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%；社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%。五、醫(yī)技工作質(zhì)量指標(biāo)：臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤150）；血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）；免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)居全國(guó)平均水平以上；細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%；CT檢查陽(yáng)性率≥70%；大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%；X光機(jī)攝片甲片率≥50%；B超機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%。六、藥劑工作質(zhì)量指標(biāo)：藥品收入占總收入比例≤45%；配方出門差錯(cuò)率﹤1/10000；飲片標(biāo)量誤差﹤5%；嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品、貴重藥品的管理制度、交接班、日清月結(jié)制度；藥品供應(yīng)滿足臨床需要，基本用藥供應(yīng)率﹥90%，中藥院內(nèi)配方率﹥95%；嚴(yán)禁使用過(guò)期失效、霉?fàn)€變質(zhì)藥品；品名不清的藥品不得發(fā)出；嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配制度，嚴(yán)格驗(yàn)收購(gòu)進(jìn)藥品，質(zhì)量合格方可入庫(kù)，有驗(yàn)收記錄及其它依據(jù)可查，庫(kù)存藥品完好率達(dá)100%（飲片90%），年報(bào)損金額﹤0.5%（飲片﹤1%）。第六章違規(guī)責(zé)任第二十二條為保證醫(yī)院各項(xiàng)工作制度的貫徹落實(shí)，對(duì)違反醫(yī)院各項(xiàng)工作制度與工作人員職責(zé)、診療技術(shù)操作常規(guī)，護(hù)理常規(guī)等現(xiàn)象，院部將按相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、《東莞市衛(wèi)生系統(tǒng)廉政、廉醫(yī)三十項(xiàng)規(guī)定》及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度處理。一、窗口部門（藥房、急、門診科等）對(duì)病人詢問(wèn)不加理睬，態(tài)度淡漠，情節(jié)惡劣者，被患者有效投訴者，扣發(fā)當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。二、在服務(wù)過(guò)程中，對(duì)病人或家屬說(shuō)有損人格的語(yǔ)言，或使用“忌語(yǔ)”、粗語(yǔ)傷人被投訴者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。三、任何工作人員上班時(shí)間離開(kāi)工作崗位必須在黑板上寫下具體行蹤，并告知相關(guān)人員。如因擅自離崗被投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。四、上班時(shí)間做與業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的事情，引起病人投訴者?？郛?dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。五、與病人發(fā)生爭(zhēng)吵或打架者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。六、除危急重癥患者或特殊情況外，診病或各項(xiàng)檢查原則上按秩序進(jìn)行，如因隨意安排熟人插隊(duì)，造成病人不滿而引起投訴者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金。七、為保證門診的正常秩序，要求醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診，如因無(wú)故缺席、遲到、早退引致病人投訴者，扣發(fā)當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，扣科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)；醫(yī)生如因故不能按時(shí)出門診，可向科主任提出，由科主任安排人員代替，原則上不能停診。八、錯(cuò)、漏填寫各類申請(qǐng)引致無(wú)法收回報(bào)告單、丟失病人各類治療單或送檢標(biāo)本者，當(dāng)事人除賠償檢驗(yàn)、檢查等費(fèi)用外，另扣發(fā)當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金；醫(yī)技部門發(fā)出的檢查報(bào)告單如臨床科室已簽收，并于簽收后丟失，扣主管醫(yī)師獎(jiǎng)金5元/份。九、不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉病人有投訴但未造成不良后果者，扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金；造成一般不良后果者，扣當(dāng)事人二個(gè)月獎(jiǎng)金，直接管理部門負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)；造成嚴(yán)重不良后果者，扣當(dāng)事人三個(gè)月獎(jiǎng)金，直接管理部門負(fù)責(zé)人二個(gè)月管理獎(jiǎng)；造成醫(yī)療事故者，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定處理。十、對(duì)首診危重患者，未能收集陪送人員任何資料，讓患者、死傷者的陪送人逃逸，扣醫(yī)護(hù)當(dāng)事人員各一個(gè)月獎(jiǎng)金。如醫(yī)護(hù)人員捏造虛假陪送人員資料者，各扣三個(gè)月獎(jiǎng)金。第二十三條同一個(gè)人一年內(nèi)兩次被有效投訴者，除按上述規(guī)定處理外，加扣當(dāng)事人三個(gè)月獎(jiǎng)金。如被有效處理三次者，聘用人員給予解聘，其他人員年終考核視為不合格，并提交院部給予待崗、低聘、辭退等處理。第二十四條凡是醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛涉及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以及對(duì)工作失職而造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，按醫(yī)院《醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)處理規(guī)定》辦理。第二十五條凡已招標(biāo)購(gòu)進(jìn)的藥品不使用，卻要病人外購(gòu)，發(fā)現(xiàn)一例扣當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金，科室負(fù)責(zé)人扣一個(gè)月管理獎(jiǎng)；凡申請(qǐng)購(gòu)進(jìn)本院的藥品，因較長(zhǎng)時(shí)間不使用導(dǎo)致積壓、要限期將積壓藥品用完，如超期失效造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，藥品的申請(qǐng)人、藥庫(kù)保管員各扣一個(gè)月獎(jiǎng)金，藥劑科主任扣一個(gè)月管理獎(jiǎng)。第二十六條各臨床科室、醫(yī)技科室、門診科室每月應(yīng)進(jìn)行環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量自控檢查，對(duì)質(zhì)量不合格的情況科室應(yīng)及時(shí)找出原因，提出整改措施加以改進(jìn)。不按時(shí)完成科內(nèi)質(zhì)控者，扣除科內(nèi)當(dāng)月獎(jiǎng)金的1%。科室負(fù)責(zé)人一個(gè)月管理獎(jiǎng)。第二十七條各管理委員會(huì)每年必須進(jìn)行各類質(zhì)量管理知識(shí)培訓(xùn)至少一次。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真參加并簽到，以提高相關(guān)質(zhì)量意識(shí)，無(wú)故不參加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。第二十八條各科室建立、健全科內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療工作的制度文件、職責(zé)文件及程序文件。各管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)科室進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查督促；科室應(yīng)建立各種相關(guān)記錄本備查（如疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本等），對(duì)于不合格的科室，扣除科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的1%。第二十九條醫(yī)務(wù)股應(yīng)對(duì)新分配來(lái)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗前教育，經(jīng)考試合格后方可上崗，對(duì)不合格者不給予上崗；對(duì)住