醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第1頁第一節(jié)醫(yī)藥商品相互作用醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第2頁教學(xué)目標(biāo)和要求掌握：藥品相互作用分類與機理1掌握：藥品相互作用相關(guān)概念2熟悉：藥品相互作用常見實例3醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第3頁教學(xué)重點和難點掌握聯(lián)適用藥、藥品相互作用、協(xié)同作用、拮抗作用概念。掌握藥品相互作用臨床意義。醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第4頁案例茶堿毒性常出現(xiàn)在血清濃度為15~20μg/ml，早期多見有惡心、嘔吐、易激動、失眠等，當(dāng)血清濃度超出20μg/ml，可出現(xiàn)心動過速、心律失常，血清中茶堿超出40μg/ml，可發(fā)生發(fā)燒、失水、驚厥等癥狀，嚴(yán)重甚至呼吸、心跳停頓致死。醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第5頁羅紅霉素+氨茶堿

羅紅霉素緩釋膠囊（羅施立）【藥品相互作用】本品與茶堿適用，可增加其血清水平，造成茶堿中毒。復(fù)方甲氧那明膠囊（阿斯美）鹽酸甲氧那明

12.5mg

那可丁

7mg

氨茶堿

25mg

馬來酸氯茶那敏

2mg【藥品相互作用】請勿與其它鎮(zhèn)咳祛痰藥、抗感冒藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜藥等聯(lián)合使用。茶堿與乙二胺復(fù)鹽，其藥理作用主要來自茶堿，乙二胺使其水溶性增強。一些抗菌藥品，如大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、氟喹諾酮類依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、克林霉素、林可霉素等可降低茶堿去除率，增高其血藥濃度，尤以紅霉素和依諾沙星為著，當(dāng)茶堿與上述藥品伍用時，應(yīng)適當(dāng)減量。醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第6頁第一節(jié)醫(yī)藥商品相互作用定義：

指同時或間隔一定時間內(nèi)使用兩種或兩種以上藥品。聯(lián)適用藥（DrugCombination）醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第7頁第一節(jié)醫(yī)藥商品相互作用增強藥品療效降低藥品毒副作用，降低不良反應(yīng)

延緩機體耐受性或病原體耐藥性產(chǎn)生，提升藥品療效提升藥品生物利用度，促進吸收中西藥聯(lián)用，發(fā)揮協(xié)同作用節(jié)約醫(yī)藥資源，降低費用支出意義合理聯(lián)用醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第8頁降低藥品療效增強藥品毒副作用，加大不良反應(yīng)藥品相互拮抗第一節(jié)醫(yī)藥商品相互作用不合理聯(lián)用危害醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第9頁第一節(jié)醫(yī)藥商品相互作用定義：指聯(lián)適用藥時，一個藥品作用受其它藥品影響而發(fā)生改變，其結(jié)果是使藥品作用增強、作用減弱或出現(xiàn)新作用。廣義：不但包含藥品和藥品之間相互作用，還包含藥品和食物之間、藥品和飲料（如酒、茶等）之間相互作用，甚至包含藥品和煙以及毒品之間相互作用等。藥品相互作用（DrugInteraction）醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第10頁第一節(jié)醫(yī)藥商品相互作用藥動學(xué)方面藥品相互作用體外藥品相互作用藥效學(xué)方面藥品相互作用123作用方式體內(nèi)醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第11頁第一節(jié)醫(yī)藥商品相互作用藥效增強或減弱毒副作用增加或減輕藥品理化性質(zhì)改變出現(xiàn)始料不及不良反應(yīng)有利于臨床治療相互作用不利于臨床治療相互作用二者兼有相互作用藥品相互作用結(jié)果醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第12頁（一）體外藥品相互作用化學(xué)配伍禁忌性或物理配伍禁忌性屬藥劑學(xué)(Pharmaceutics)或藥品化學(xué)(Medicinalchemistry)研究范圍。1.在靜脈輸液或注射器內(nèi)發(fā)生相互作用2.藥品與藥品或藥品與輔料、溶劑等之間相互作用醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第13頁（一）體外藥品相互作用可見配伍改變：溶液混濁、沉淀、結(jié)晶及變色。不可見配伍改變：水解反應(yīng)、效價下降、聚合改變，肉眼不能直接觀察到直徑50μm以下微粒。靜脈滴注時尤其注意：如，在葡萄糖溶液中不能加入青霉素、氨茶堿、巴比妥類、維生素B12、卡那霉素、華法林等。除了藥品與靜脈滴注液之間產(chǎn)生相互作用外，加入靜脈輸液兩種藥品之間也會發(fā)生作用。分類醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第14頁（一）體外藥品相互作用藥品在固體劑型（片劑或膠囊劑）中有可能與賦形劑發(fā)生作用，使藥品生物利用度發(fā)生變動。60年代后期澳大利亞暴發(fā)苯妥英鈉中毒事件因為藥廠將苯妥英鈉膠囊賦形劑由硫酸鈣改為乳糖，提升了苯妥英鈉生物利用度，使一批服用該制劑癲癇患兒出現(xiàn)苯妥英鈉毒性反應(yīng)。醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第15頁（一）體外藥品相互作用藥品與容器相互作用塑料容器存在①吸附，藥品損耗及濃度下降；②溶出單體對人體有潛在危險性；③可能產(chǎn)生含有一定毒性物質(zhì)或改變藥品結(jié)構(gòu)。如塑料對地西泮、硝酸甘油、利多卡因、硫噴妥鈉、一些吩噻嗪類、胰島素和華法林臨床治療有較大影響醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第16頁（二）體內(nèi)藥品相互作用屬臨床藥理學(xué)(Clinicalpharmacology)和臨床藥學(xué)(Clinicalpharmacy)研究范圍特點體內(nèi)藥品相互作用遠比體外隱蔽；間隔較長時間用藥引發(fā)相互作用，更易被人忽略；盲目雜亂地并用藥品越多，不良反應(yīng)幾率越高；病人自行添用藥品或同時接收幾位互不聯(lián)絡(luò)醫(yī)生治療，不良反應(yīng)發(fā)生機會增加。醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第17頁藥品相互作用：為藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生主要原因，用藥種類越多發(fā)生率越高。合并用藥：5種藥品4.2%6~10種7.4%11~15種24.2%16~20種40.0%21種以上45.0%（二）體內(nèi)藥品相互作用醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第18頁（二）體內(nèi)藥品相互作用案例一：某男性患者29歲，患過敏性鼻炎，服用特非那丁，1日2次，治療過敏性鼻炎一年以上。飲用2杯葡萄柚汁后，去鋤草，中途感覺不適，回家休息，但午后死亡。死因為特非那丁所致致死性心律失常。案例二：女性患者76歲，右股骨頸骨折住院。因曾患慢性阻塞性肺部疾病而服用氨茶堿緩釋劑（0.6g/日），術(shù)后出現(xiàn)感染而并用喹諾酮類藥品（環(huán)丙沙星，1.0g/日），合并用藥4天后引發(fā)呼吸停頓而死亡。死因是氨茶堿中毒。醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第19頁1.藥動學(xué)相互作用吸收代謝分布排泄聯(lián)適用藥后，一個藥品使另一個藥品發(fā)生藥動學(xué)改變，從而使后一個藥品血漿濃度發(fā)生改變，造成藥效增強或減弱。YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere4個步驟醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第20頁藥動學(xué)—藥品體內(nèi)過程:示意圖細胞膜肝腎生物轉(zhuǎn)化排泄吸收分布效應(yīng)器官組織貯存游離結(jié)合代謝物游離型藥品結(jié)合型血液藥效藥品各種給藥路徑醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第21頁（1）藥品吸收中相互作用螯合作用（離子）吸附作用（離子交換樹脂、活性炭、白陶土）胃腸道pH值影響（解離度、溶解性）胃腸運動影響（胃排空、腸蠕動速度）腸道菌群改變食物對藥品吸收和影響其它醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第22頁（1）藥品吸收中相互作用鈣鹽、鐵鹽與四環(huán)素類形成難吸收絡(luò)合物硫糖鋁降低苯妥英鈉、喹諾酮類、甲狀腺素吸收咖啡因與麥角胺

組成復(fù)合物，使吸收量增加雙香豆素與氫氧化鎂

形成易溶性絡(luò)合物，使吸收量增加螯合作用醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第23頁（1）藥品吸收中相互作用陰離子交換樹脂（考來烯胺）——與一些酸性藥品（阿司匹林、地高辛、華法林、甲狀腺素等）結(jié)合，形成難溶解復(fù)合物，降低藥品吸收?；钚蕴俊礁鞣N藥品（抗生素、維生素、乙酰氨基酚、生物堿等），降低藥品吸收量。白陶土——能吸附藥品降低藥品吸收。林可霉素與白陶土制劑同服，血藥濃度只有單服十分之一。吸附作用醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第24頁（1）藥品吸收中相互作用改變胃腸道pH

影響藥品解離度和吸收率酸性藥品，pH低時解離少，吸收多；pH高時解離多，吸收少。堿性藥品則反之。pH影響醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第25頁藥品在胃腸道吸收主要經(jīng)過被動擴散方式，遵照跨膜簡單擴散規(guī)律，非解離型藥品易吸收，解離型藥品則不易吸收(fig)酸堿度經(jīng)過干擾藥品溶解也可影響藥品吸收(explain)（1）藥品吸收中相互作用醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第26頁IntestinesStomach弱酸性藥品pH弱堿性藥品HONH2乙酰水楊酸、香豆素、巴比妥、黃酮

咖啡因、麻黃堿、大環(huán)內(nèi)酯、氨茶堿抑制胃酸胃液分泌：抗膽堿藥、H2受體阻滯劑pH抗酸藥：碳酸氫鈉、碳酸鎂、三氧化二鋁back醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第27頁（1）藥品吸收中相互作用酮康唑在酸性溶液中才能溶解吸收西咪替丁影響酮康唑——生物利用度下降65%四環(huán)素胃液中酸度高時，藥品溶解完全，吸收很好醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第28頁（1）藥品吸收中相互作用胃排空速度影響藥品抵達小腸時間，影響主要在小腸吸收藥品作用快慢。如一些影響胃腸動力藥品，能夠改變藥品吸收。胃腸蠕動減慢，內(nèi)容物停留時間延長，會增加藥品吸收；反之，則降低藥品吸收。瀉藥降低藥品吸收。胃腸運動影響醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第29頁（1）藥品吸收中相互作用甲氧氯普胺加速胃排空，增加對乙酰氨基酚在小腸吸收抗膽堿藥、阿片類

減慢胃排空，降低對乙酰氨基酚在小腸吸收醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第30頁促進胃動力藥：甲氧氯普胺、多潘立酮瀉藥：大黃、番瀉葉

影響胃腸蠕動和排空藥品延緩抗膽堿藥：阿托品、普魯本辛三環(huán)類抗抑郁藥吩噻嗪類抗精神病藥抗組胺藥（H1拮抗劑）（1）藥品吸收中相互作用醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第31頁（1）藥品吸收中相互作用(可分解代謝一些藥品)腸道內(nèi)菌群被抗生素(紅霉素)抑制可增加地高辛吸收，使血藥濃度高一倍維生素K合成降低，增加口服抗凝藥作用降低口服避孕藥肝腸循環(huán)，降低療效腸道菌群改變醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第32頁（1）藥品吸收中相互作用普通情況下食物延緩或降低藥品吸收。

Eg：一些碳水化合物飲食中含有較多果膠，因吸附、絡(luò)合或增加胃內(nèi)容物黏度而延緩藥品吸收。有藥品在進食情況下吸收增加。

Eg：螺內(nèi)酯與食物同服，則吸收高于空腹給藥。食物中脂肪含量對一些脂溶性藥品吸收有顯著影響。食物影響醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第33頁（1）藥品吸收中相互作用阿托品、三環(huán)類抗抑郁藥可使唾液分泌降低而引發(fā)口干——減慢硝酸甘油從舌下吸收局麻藥中加入縮血管藥——降低局麻藥吸收，延長麻醉效果腸壁生理特征改變：新霉素、對氨基水楊酸、細胞毒藥品（環(huán)磷酰胺）破壞腸黏膜，損害吸收機能其它醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第34頁（2）藥品分布中相互作用競爭蛋白結(jié)合部位改變組織分布量醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第35頁（2）藥品分布中相互作用藥品吸收入血后與血漿蛋白發(fā)生可逆性結(jié)合，分為游離型和結(jié)合型。結(jié)合型特點：不展現(xiàn)藥理活性；不經(jīng)過血腦屏障；不被肝臟滅活；不被腎臟排泄。兩種藥品在結(jié)合部位發(fā)生競爭性相互置換，與蛋白結(jié)協(xié)力較低藥品被置換出來，游離型增多，藥理活性增強，毒性增大。競爭蛋白結(jié)合部位醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第36頁（2）藥品分布中相互作用靶位血漿受體游離藥品AB

白蛋白藥品競爭蛋白結(jié)合部位A單獨給甲藥B

甲藥+乙藥游離藥品醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第37頁（2）藥品分布中相互作用只有結(jié)合率高分布容積又小藥品，游離型濃度增加才會顯著，有可能造成不良后果。

口服抗凝藥華法林(血漿蛋白結(jié)合率>97%、分布容積小)，如有1％～2％被置換出來，血漿中游離型濃度可增加1～2倍，可引致嚴(yán)重出血。

苯妥英分布容積大，從血漿蛋白置換出來藥品很快分布到其它組織，血漿中游離型藥品濃度不會改變很大，藥效也不會顯著改變。醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第38頁（2）藥品分布中相互作用被置換藥置換藥結(jié)果磺酰脲類降糖藥水楊酸鹽、保泰松、苯妥英鈉、磺胺藥低血糖華法林水楊酸鹽、保泰松、苯妥英鈉、磺胺藥、氯貝丁酯、水合氯醛出血甲氨碟呤水楊酸鹽、磺胺藥粒細胞缺乏癥硫噴妥鈉磺胺藥麻醉延長膽紅素磺胺藥新生兒核黃疸醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第39頁（2）藥品分布中相互作用一些作用于心血管系統(tǒng)藥品能改變組織和器官血流量，從而影響藥品代謝。NA降低肝臟血流量，能夠降低利多卡因代謝，血藥濃度增加；異丙腎上腺素則反之。改變組織分布量醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第40頁利多卡因血濃度g/ml利多卡因血濃度g/ml利多卡因滴注100g/min去甲腎上腺素利多卡因滴注100g/min異丙腎上腺素分析靜滴NA和異丙腎上腺素對利多卡因血藥濃度影響2.01.51.00.50.04.03.02.01.00.0醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第41頁（3）藥品代謝中相互作用肝微粒體酶是代謝藥品酶系，簡稱藥酶，一個混合功效氧化酶，P-450在藥品生物轉(zhuǎn)化過程中起主要作用。兩種形式影響藥品代謝：酶誘導(dǎo)作用酶抑制作用醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第42頁（3）藥品代謝中相互作用結(jié)果：增加肝藥酶活性，加速其它藥品代謝，使藥品作用減弱或縮短。常見藥品：巴比妥類、苯妥英鈉、水合氯醛、卡馬西平、保泰松、尼可剎米、利福平等。酶誘導(dǎo)作用醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第43頁酶誘導(dǎo)作用引發(fā)相互作用誘導(dǎo)劑目標(biāo)藥品結(jié)果拉莫三嗪卡馬西平代謝產(chǎn)物毒性增強利福平口服避孕藥避孕失敗苯妥英鈉環(huán)孢素作用減弱酗酒對乙酰氨基酚代謝產(chǎn)物毒性增強苯妥英鈉利福平糖皮質(zhì)激素治療失敗醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第44頁（3）藥品代謝中相互作用結(jié)果：抑制肝藥酶活性，降低其它藥品代謝，使藥品作用加強或延長。占據(jù)酶活性部位（酶含量不變）抑制基因轉(zhuǎn)錄（酶含量降低）常見藥品：氯霉素、西咪替丁、異煙肼、三環(huán)類抗抑郁藥、紅霉素、甲硝唑等。酶抑制作用可逆性抑制準(zhǔn)不可逆性抑制不可逆性抑制醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第45頁（3）藥品代謝中相互作用可逆性抑制競爭性抑制—抑制劑與酶活性中心結(jié)合抑制程度取決于濃度和親和力非競爭性抑制—與酶結(jié)合部位不一樣形成無功效酶－底物－抑制劑復(fù)合物反競爭性抑制—抑制劑與酶－底物復(fù)合物結(jié)合，酶可重新游離，但造成產(chǎn)物轉(zhuǎn)化不能醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第46頁（3）藥品代謝中相互作用準(zhǔn)不可逆性抑制

在體外檢測到不一樣可逆程度抑制作用臨床還未發(fā)覺顯著差異不可逆性抑制抑制劑與酶形成穩(wěn)定復(fù)合物，造成酶失活醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第47頁（3）藥品代謝中相互作用酶抑制劑作用后果取決于目標(biāo)藥毒性與治療窗大小

Eg：酮康唑抑制CYP3A4造成特非那定代謝障礙，引發(fā)QT間期延長和扭轉(zhuǎn)性室速其它代謝路徑強度CYP450多態(tài)性醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第48頁酶抑制作用引發(fā)相互作用抑制劑目標(biāo)藥品結(jié)果氯霉素西咪替丁華法令出血氯丙嗪普萘洛爾心率減慢，血壓降低，甚至休克磺胺類藥品格列本脲

低血糖異煙肼卡馬西平中毒喹諾酮類藥品

氨茶堿中毒，甚至可致死醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第49頁（4）藥品排泄中相互作用

排泄是指血液循環(huán)內(nèi)藥品及其代謝產(chǎn)物被轉(zhuǎn)運到體外過程。藥品及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排出體外，包含腎小球濾過、腎小管重吸收和腎小管分泌等過程。影響腎小管分泌影響腎小管重吸收醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第50頁（4）藥品排泄中相互作用

藥品在腎臟轉(zhuǎn)運

腎小球濾過腎小管分泌

腎小管主動再吸收腎小管被動再吸收尿中排泄

腎小管上皮細胞腎小管上皮細胞腎小管管腔血液血液醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第51頁（4）藥品排泄中相互作用腎小管分泌為主動轉(zhuǎn)運過程，需要特殊轉(zhuǎn)運載體，即酸性藥品載體和堿性藥品載體。當(dāng)兩種酸性藥品或兩種堿性藥品適用時，可相互競爭載體。影響腎小管分泌醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第52頁丙磺舒對青霉素排泄影響ATS——酸性藥品轉(zhuǎn)運系統(tǒng)青霉素丙磺舒青霉素--ATSATS青霉素丙磺舒丙磺舒--ATSATS青霉素血液側(cè)

腎小管細胞管腔側(cè)醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第53頁（4）藥品排泄中相互作用為被動吸收過程，受藥品解離度影響。弱酸性藥品在酸性尿液中，非離子型，易被腎小管重吸收，排出較少；堿性尿液時，解離度增大，再吸收降低，排出增多。堿性藥品則相反。Eg，碳酸氫鈉堿化尿液，促進水楊酸類排泄，可用于治療水楊酸類中毒。影響腎小管重吸收醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第54頁2.藥效學(xué)相互作用經(jīng)過影響藥品與受體或遞質(zhì)作用，一個藥品改變了另一個藥品藥理效應(yīng)，但對藥品藥動學(xué)指標(biāo)無顯著影響。

相加作用

協(xié)同作用

拮抗作用藥效改變3種形式醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用第55頁2.藥效學(xué)相互作用A（1）+B（1）=2相加作用Eg：厄貝沙坦氫氯噻嗪片（安博諾）不一樣作用機制抗高血壓藥適用時，降壓作用相加。

治療作用和不良反應(yīng)均可相加。醫(yī)藥商品