醫(yī)療保障專題知識講座醫(yī)療保障專題知識講座第1頁醫(yī)療保障第一節(jié)醫(yī)療社會保險制度內(nèi)容第二節(jié)中國醫(yī)療保障制度發(fā)展與改革第三節(jié)農(nóng)村醫(yī)療保障第四節(jié)“醫(yī)改”之爭醫(yī)療保障專題知識講座第2頁第一節(jié)

醫(yī)療社會保險制度內(nèi)容

一、醫(yī)療社會保險概念

社會勞動者在因為疾病、受傷等原因需要診療、檢驗和治療時，由國家和社會為其提供必要醫(yī)療和物質(zhì)幫助一個社會保險制度。

勞動力修理費用不一樣于醫(yī)療服務醫(yī)療保障專題知識講座第3頁醫(yī)療社會保險特點

交叉性強服務頻度高待遇均等性

福利性顯著保障過程特殊性

醫(yī)療保障專題知識講座第4頁

二、醫(yī)療社會保險制度內(nèi)容

（一）醫(yī)療社會保險資格條件（二）醫(yī)療保險費籌集

（三）醫(yī)療保險享受條件（四）醫(yī)療保險待遇項目（五）醫(yī)療保險待遇支付醫(yī)療保障專題知識講座第5頁（一）醫(yī)療社會保險資格條件醫(yī)療社會保險普通標準是：按工資一定百分比繳納醫(yī)療保險費，按實際需要享受醫(yī)療保險待遇。在醫(yī)療保險范圍之內(nèi)人員只要按要求繳納了保險費，就有資格享受一定醫(yī)療保險待遇。對醫(yī)療保險來說，主要并不是資格條件，而是國家立法所要求實施范圍。

醫(yī)療保障專題知識講座第6頁（二）醫(yī)療保險費籌集大多數(shù)國家采取社會保險資金傳統(tǒng)籌措方法，由雇主和雇員按照一定限額以下工資固定百分比，直接向各單獨保險方交納保險費。有些國家還要求政府也要負擔一個別費用。

第一個類型是以企業(yè)或雇主負擔為主

;第二種類型是由國家負擔為主

;第三種類型是由雇主和雇員共同負擔

醫(yī)療保障專題知識講座第7頁（三）醫(yī)療保險享受條件1、享受疾病津貼條件享受疾病津貼傳統(tǒng)上是以就業(yè)為條件

;大多數(shù)國家要求疾病津貼申請者，必須交納保險費到達最低程度合格期限，或者在發(fā)病前從事受保職業(yè)有一定工齡

2、享受醫(yī)療補助條件在實施醫(yī)療社會保險國家，普通要求必須是在受保職業(yè)中工作雇員，有國家要求從事受保職業(yè)一定時間或最低繳費期限，多數(shù)國家沒有最低合格期限條件。在實施國家醫(yī)療保險和全民醫(yī)療保健服務國家，普通要求是本國國民或居民，對從國外遷入者普通有限制。在實施強制儲蓄醫(yī)療保險國家，則要求是基金會會員。

醫(yī)療保障專題知識講座第8頁（四）醫(yī)療保險待遇項目1、疾病患者醫(yī)療服務2、疾病津貼3、病假4、供養(yǎng)親屬醫(yī)療照料醫(yī)療保障專題知識講座第9頁（五）醫(yī)療保險待遇支付1、直接支付即由社會保險系統(tǒng)或公共醫(yī)療系統(tǒng)將醫(yī)療費直接付給提供服務醫(yī)生、醫(yī)院和其它醫(yī)療服務提供者?；颊弑救送峁┓蔗t(yī)生和醫(yī)院之間不直接發(fā)生經(jīng)濟關系2、由患者報銷醫(yī)藥費

3、直接向患者提供服務即由政府或社會保險系統(tǒng)自己擁有并經(jīng)營醫(yī)療設施，由領取固定薪金人員經(jīng)營管理，直接向被保險人提供醫(yī)療服務。醫(yī)療保障專題知識講座第10頁第二節(jié)

中國醫(yī)療保障制度發(fā)展與改革一、發(fā)展與改革歷程二、主要成就三、當前醫(yī)療保障制度存在主要問題四、改革思緒醫(yī)療保障專題知識講座第11頁一、發(fā)展與改革歷程（一）改革開放前公費、勞保醫(yī)療制度1951，政務院《勞動保險條例》全民全部制單位職員及其供養(yǎng)直系親屬均可享受勞保醫(yī)療，城鎮(zhèn)集體全部制企業(yè)參考執(zhí)行。1952，政務院《關于全國人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位國家工作人員實施公費醫(yī)療預防指示》：國家機關、事業(yè)單位工作人員、革命傷殘軍人、高校學生公費醫(yī)療。70年代末，公費、勞保醫(yī)療制度覆蓋全國75%以上城鎮(zhèn)國有單位職員及離退休人員，享受公費醫(yī)療人群到達2300萬人，享受勞保醫(yī)療人群到達1.14億人。計劃經(jīng)濟產(chǎn)物。主要缺點：負擔重；浪費重；面窄。醫(yī)療保障專題知識講座第12頁發(fā)展與改革歷程（二）新時期我國醫(yī)療保障制度改革

1、第一階段：20世紀70年代末～80年代中期

2、第二階段：1985～1992年

3、第三階段：1993～19984、第四階段：1998年12月～醫(yī)療保障專題知識講座第13頁1、第一階段：

20世紀70年代末～80年代中期公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革主要辦法是針對需方費用控制，如要求個人要分擔少許醫(yī)療費用，即所謂“掛鉤”，普通為醫(yī)藥費10-20％，職員個人費用意識有所增強，在一定程度上抑制了對醫(yī)療服務過分需求。醫(yī)療保障專題知識講座第14頁2、第二階段：1985～1992年將費用控制重點由需方轉(zhuǎn)向供方，加強對醫(yī)療服務機構約束主要辦法：改革支付方式，將經(jīng)費按享受人數(shù)和定額標準包給醫(yī)院；制訂公費醫(yī)療用藥報銷目錄以及診療項目標準；加強公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療管理。重點探索了推進離退休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌，處理企業(yè)離退休人員醫(yī)療費苦樂不均和在職職員大病風險問題。一些地域還建立了大病統(tǒng)籌制度。

醫(yī)療保障專題知識講座第15頁3、第三階段：1993～1998主要標志是“兩江試點”。統(tǒng)帳結合醫(yī)療保險制度。成效：一是經(jīng)過建立用人單位、職員個人共同繳費機制和社會化管理醫(yī)療保險基金，實現(xiàn)了穩(wěn)定資金起源。二是形成了不一樣單位、不一樣年紀人群和健康人群與患者之間分攤醫(yī)療費用共濟機制，保障了職員醫(yī)療需求。三是建立了醫(yī)療費用雙方分擔機制和合理結算醫(yī)療服務費用控制機制，抑制了醫(yī)療費用過快增加。醫(yī)療保障專題知識講座第16頁4、第四階段：1998年12月～1998年12月14日，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險制度決定》，明確了要在全國范圍內(nèi)建立與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平相適應，符合社會主義市場經(jīng)濟體制要求，充分考慮財政、企業(yè)和個人承受能力，切實保障職員基礎醫(yī)療需求基礎醫(yī)療保險制度。主要政策：明確強制性參保人員范圍。城鎮(zhèn)全部用人單位及其職員和退休人員建立醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納機制。單位6%，個人2%分別建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶。建立醫(yī)療費用分擔機制。最低平均工資10%，最高4倍強化醫(yī)療服務管理辦法。對個別人群實施照料政策。醫(yī)療保障專題知識講座第17頁城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險試點、推廣年7月10日，國務院公布了《關于開展城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險試點指導意見》，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革試點由此展開。(1)參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中小學階段學生（包含職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險。(2)資金籌集。恰當確定籌資標準。成年人和未成年人分開確定。城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按要求繳納基礎醫(yī)療保險費，享受對應醫(yī)療保險待遇，有條件用人單位能夠?qū)β殕T家眷參保繳費給予補助，國家對個人繳費和單位補助資金制訂稅收勉勵政策。同時，對試點城市參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助。財政補助詳細方案由財政部門與勞動保障、民政等部門研究確定，補助經(jīng)費納入各級政府財政預算。(3)保障范圍。城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險基金重點用于參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件地域能夠逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。(4)管理運行體系。城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險管理和服務，標準上參考城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險相關要求執(zhí)行，勉勵有條件地域結合城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理實際，深入整合基礎醫(yī)療保障管理資源。醫(yī)療保障專題知識講座第18頁城市醫(yī)療救助制度發(fā)展年12月，國務院頒布《關于完善城鎮(zhèn)社會保障體系試點方案》，其中即明確要求要主動探索建立社會醫(yī)療救助制度，幫助貧困人群處理醫(yī)療問題。

年10月14日，黨十六屆三中全會經(jīng)過《中共中央關于完善社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題決定》，也要求深入建立健全社會醫(yī)療救助制度和多層次醫(yī)療保障體系。

方向性指導，無實質(zhì)性詳細政策醫(yī)療保障專題知識講座第19頁全方面探索年2月26日，民政部、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部、財政部公布了《關于建立城市醫(yī)療救助試點工作意見》，要求從年開始，用2年時間在各省、自治區(qū)、直轄市個別縣（市、區(qū)）進行試點，之后再用2-3年時間在全國建立起管理制度化、操作規(guī)范化城市醫(yī)療救助制度。

醫(yī)療保障專題知識講座第20頁全方面探索(1)資金籌集。經(jīng)過財政預算撥款、專題彩票公益金、社會捐助等渠道建立基金。地方財政每年安排城市醫(yī)療救助資金并列入同級財政預算，中央和省級財政對困難地域給予適當補助。(2)救助對象。主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險但個人負擔依然較重人員和其它特殊困難群眾。(3)救助方式。對救助對象在扣除各項醫(yī)療保險可支付個別、單位應報銷個別及社會互助幫困等后，個人負擔超出一定金額醫(yī)療費用或特殊病種醫(yī)療費用給予一定百分比或一定數(shù)量補助。醫(yī)療保障專題知識講座第21頁全方面探索2005年8月，財政部和民政部聯(lián)合公布《關于加強城市醫(yī)療救助基金管理意見》，對資金籌集渠道、救助標準、救助程序、救助資金管理等做了愈加詳細要求。年10月，民政部、財政部、勞動和社會保障部聯(lián)合發(fā)出《關于做好城鎮(zhèn)困難居民參加城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險相關工作通知》做好城市醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險銜接工作。要求廣泛動員社會力量，經(jīng)過社會幫困互助等各種渠道，深入幫助困難居民緩解醫(yī)療難問題。醫(yī)療保障專題知識講座第22頁二、主要成就（一）基礎醫(yī)療保險制度政策體系初步建立醫(yī)療社會保險基金應由社會保險機構依據(jù)“以支定收，略有貯備”標準籌集，國家、用人單位、個人三方共同負擔。這些繳納醫(yī)療保險費將經(jīng)過社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合方式進行管理和支付。醫(yī)療保障專題知識講座第23頁主要成就（二）建立起多層次醫(yī)療保障體系除了基礎醫(yī)療保險外，公務員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險正在建立和發(fā)展。個別大城市正在主動探索建立社會醫(yī)療救助制度。

醫(yī)療保障專題知識講座第24頁主要成就（三）覆蓋范圍穩(wěn)步擴充，新制度運行平穩(wěn)實施地級市統(tǒng)籌，并逐步提升統(tǒng)籌和社會化程度。覆蓋范圍逐步擴充，其范圍為：城鎮(zhèn)全部用人單位包含企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職員。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟業(yè)主及其從業(yè)人員也可參加醫(yī)療保險。醫(yī)療保障專題知識講座第25頁主要成就

截止年底，全國參加城鎮(zhèn)基礎醫(yī)療保險人數(shù)為40147萬人，比上年末增加8325萬人。其中，參加城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險人數(shù)21937萬人，比上年末增加1941萬人；參加城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險人數(shù)為18210萬人，比上年末增加6384萬人。在職員基礎醫(yī)療保險參保人數(shù)中，參保職員16410萬人，參保退休人員5527萬人，分別比上年末增加1422萬人和519萬人。年末參加醫(yī)療保險農(nóng)民工人數(shù)為4335萬人，比上年末增加69萬人。整年城鎮(zhèn)基礎醫(yī)療保險基金總收入3672億元，支出2797億元，分別比上年增加20.8%和34.2%。年末城鎮(zhèn)基礎醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結存2882億元，個人賬戶積累1394億元。

醫(yī)療保障專題知識講座第26頁三、當前醫(yī)療保障制度存在主要問題（一）改革目標不明確（二）制度體系不健全（三）政府責任不到位，單位只想甩包袱

（四）醫(yī)保預防相脫節(jié)（五）賬戶作用未發(fā)揮醫(yī)療保障專題知識講座第27頁（一）改革目標不明確80年代-98年改革范圍限于公費、勞保醫(yī)療覆蓋人員，主要目標是為了減輕國家財政和國有企業(yè)醫(yī)療費用負擔，遏制浪費，因而是局部改革。98年改革雖有制度改變，但詳細制度安排上仍有很濃試點特征，且是單一制度安排（處理不了多樣化問題）。醫(yī)療保障專題知識講座第28頁（二）制度體系不健全基礎醫(yī)療保險“一支獨秀”，難以獨撐局面。

社會醫(yī)療救助制度亟待建立；補充醫(yī)療保險項目存在不規(guī)范或錯位。醫(yī)療保障專題知識講座第29頁（三）政府責任不到位，單位只想甩包袱資金起源為單位、個人，無國家投入，地域之間待遇水平差距大；企業(yè)不論健康環(huán)境，政府管理缺失。

醫(yī)療保障專題知識講座第30頁（四）醫(yī)保預防相脫節(jié)醫(yī)保預防結合兩種方式：合二為一；各負其責在過去公費、勞保醫(yī)療制度下，預防保健職能一個別由公辦醫(yī)療機構負擔，一個別由各單位負擔。改革以后，基礎醫(yī)療保險項目不包含預防保健內(nèi)容，各單位預防保健職能也大大減弱。

醫(yī)療保障專題知識講座第31頁（五）帳戶作用未發(fā)揮門診支付和小額醫(yī)療。就醫(yī)療消費而言，積累健康比積累資金更主要，既然醫(yī)療保險個人帳戶不能強調(diào)積累作用，就必須研究怎樣盡可能將其用于當期醫(yī)療消費。首先要盡可能向老年人傾斜，另首先要擴充個人帳戶使用范圍，如向預防保健投資。醫(yī)療保障專題知識講座第32頁四、改革思緒設計一個“體系”，完善一個“制度”，建設一個“網(wǎng)絡”。設計一個“體系”，是要建立一個覆蓋城鎮(zhèn)全部居民，保障各類不一樣人群醫(yī)療需求多層次醫(yī)療保障制度體系。完善一個“制度”，是在繼續(xù)堅持“統(tǒng)賬結合”標準下，調(diào)整基礎醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付政策，擴充個人醫(yī)療賬戶使用范圍，將醫(yī)療保障制度與以預防保健為主公共衛(wèi)生服務體系緊密結合，逐步形成適應大多數(shù)人群、各種形式社會醫(yī)療保險制度。建設一個“網(wǎng)絡”，是依據(jù)發(fā)揮醫(yī)療保障功效要求，按照管理社會化、服務人性化標準，建立功效齊全、結構合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡。

醫(yī)療保障專題知識講座第33頁（一）建立一個體系——多層次城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度體系

以社會醫(yī)療救助為基礎制度，以社會醫(yī)療保險為主體制度，以特定人群提供醫(yī)療服務國家衛(wèi)生服務保障制度為福利醫(yī)療制度，以及商業(yè)醫(yī)療保險、用人單位提供疾病津貼和健康福利項目為補充多層次醫(yī)療保障制度體系

醫(yī)療保障專題知識講座第34頁多層次城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度體系醫(yī)療保障體系及覆蓋人群社會醫(yī)療救助制度社會醫(yī)療保險制度特殊醫(yī)療保障制度市場醫(yī)療保險制度醫(yī)療津貼及福利項目享受“低保人員”；醫(yī)療費用負擔過重人員等城鎮(zhèn)：各類職員；個體私營企業(yè)組織雇主；雇員；職員家眷（兒女）；農(nóng)民工等強制參加軍人、離休人員無制度保障人員；按要求參加社會醫(yī)療保險人自愿參加機關事業(yè)單位人員；各類企業(yè)職員醫(yī)療保障專題知識講座第35頁1、社會醫(yī)療救助制度

對象：享受城市最低保障人員；參加基礎醫(yī)療保險但因為個人負擔重以至于影響到基礎生活人員。資金起源：標準上中央財政和地方財政分擔（困難時中央大頭）；有條件地域多渠道籌集資金，如救助基金、彩票。待遇：低水平服務和現(xiàn)金救助結合。管理和服務：提議同低保掛鉤。醫(yī)療保障專題知識講座第36頁2、社會醫(yī)療保險制度要在現(xiàn)有基礎醫(yī)療保險制度基礎上，擴充社會醫(yī)療保險制度功效和范圍。一是社會醫(yī)療保險制度與社會醫(yī)療救助制度要相銜接。二是擴展社會醫(yī)療保險覆蓋面。三是完善統(tǒng)賬結合基礎醫(yī)療保險制度。逐步發(fā)展到健康保險。

醫(yī)療保障專題知識講座第37頁3、特殊醫(yī)療保障制度

現(xiàn)役軍人；離休人員。醫(yī)療保障專題知識講座第38頁4、市場醫(yī)療保險制度

商業(yè)醫(yī)療保險和比較規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險

國家政策扶持：政策、稅收優(yōu)惠、非營利醫(yī)療保險企業(yè)等；勉勵開發(fā)更多產(chǎn)品；規(guī)范市場醫(yī)療保險管理和服務。醫(yī)療保障專題知識講座第39頁5、疾病津貼和健康福利項目用人單位提供疾病津貼（病假工資）：以后逐步規(guī)范為疾病津貼，納入社會保險統(tǒng)籌范圍；用人單位提供預防保健和醫(yī)療服務：基礎設施、健康環(huán)境。醫(yī)療保障專題知識講座第40頁（二）完善一個制度——

城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度主要思緒逐步擴充社會醫(yī)療保險覆蓋范圍合理調(diào)整社會醫(yī)療保險繳費百分比完善統(tǒng)籌基金支付政策擴充個人醫(yī)療賬戶使用范圍醫(yī)療保障專題知識講座第41頁1、逐步擴充社會醫(yī)療保險覆蓋范圍第一步，從正規(guī)就業(yè)人員擴充到包含各類靈活就業(yè)人員在內(nèi)全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員。

第二步，將職員家眷和在校學生納入社會醫(yī)療保險范圍。

第三步，在城鎮(zhèn)從業(yè)人員和職員家眷參加社會醫(yī)療保險基礎上，就能夠考慮逐步將社會醫(yī)療保險擴充到城鎮(zhèn)全部居民。

醫(yī)療保障專題知識講座第42頁2、合理調(diào)整社會醫(yī)療保險繳費百分比1998：單位6%，個人2%（主要是沒積累，無觀念）。適當增加個人繳費同時，降低單位繳費率。發(fā)達國家普通各半。關于退休人員繳費政策也必須重新考慮（不繳增加負擔）。提議實施退休人員按職員繳費二分之一繳納醫(yī)療保險費政策。醫(yī)療保障專題知識講座第43頁3、完善統(tǒng)籌基金支付政策（1）取消基礎醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金量高支付限額（超出限額并不多）（2）起付標準要相對穩(wěn)定按平均工資10%左右計算，工資增加遲緩人群如退休人員，他們個人負擔將大大增加，將越來越造成對低收入人群不公平，最好一定幾年不變，待統(tǒng)籌基金支付政策調(diào)整時再一并考慮

醫(yī)療保障專題知識講座第44頁4、擴展個人醫(yī)療賬戶

使用范圍現(xiàn)在主要用于：發(fā)生大病后個人自負個別；門診小病治療費用。

方向：應該在現(xiàn)有醫(yī)療消費領域內(nèi)向預防健康延伸。醫(yī)療保障專題知識講座第45頁（三）構建一個網(wǎng)絡——

醫(yī)療保障管理和服務網(wǎng)絡當前主要是圍繞定點醫(yī)療機構和定點藥店組成管理服務網(wǎng)絡。問題：結構單一，偏向大醫(yī)院；服務項目較少。發(fā)展思緒：以醫(yī)療保險機構為中心轉(zhuǎn)變到以參保人為中心。構建一個體系完備（小區(qū)服務、綜合、?？漆t(yī)院、內(nèi)部醫(yī)療機構、護理康復機構）、結構合理（依據(jù)健康需求層次形成合理衛(wèi)生資源配置）、功效齊全（早期預防、疾病診治、康復護理）、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便醫(yī)療保障管理和服務網(wǎng)絡。醫(yī)療保障專題知識講座第46頁加強幾方面工作1、醫(yī)療保障管理和服務延伸到小區(qū)2、建立醫(yī)療服務轉(zhuǎn)診制度3、建立醫(yī)療保障管理和服務咨詢信息系統(tǒng)醫(yī)療保障專題知識講座第47頁醫(yī)療保障管理和服務網(wǎng)絡醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)普通由以下子系統(tǒng)組成：業(yè)務處理子系統(tǒng)業(yè)務輔助子系統(tǒng)信息交換；信息查詢服務；信息咨詢服務

決議輔助子系統(tǒng)統(tǒng)計；測算；決議支持；跟蹤與反饋

行政管理子系統(tǒng)

醫(yī)療保障專題知識講座第48頁第三節(jié)農(nóng)村醫(yī)療保障一、歷史發(fā)展二、農(nóng)村醫(yī)療保險制度現(xiàn)實狀況與特點三、新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險操作中存在問題四、農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展

醫(yī)療保障專題知識講座第49頁一、歷史發(fā)展(一)農(nóng)村合作醫(yī)療制度興起

(建國早期～改革開放早期)(二)農(nóng)村合作醫(yī)療制度解體

(20世紀80年代中期～90年代中后期)(三)合作醫(yī)療重建與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度探索

(20世紀90年代末～)醫(yī)療保障專題知識講座第50頁(一)農(nóng)村合作醫(yī)療制度興起

(建國早期～改革開放早期)

新中國成立后，一些地方在土地改革后農(nóng)業(yè)互助合作運動啟發(fā)下，由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦了含有公益性質(zhì)保健站和醫(yī)療站。

1956年，全國人大一屆三次會議經(jīng)過《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》，要求合作社對于因公負傷或因公致病社員要負責醫(yī)療，而且要酌量給以勞動日作為補助，從而首次賦予集體負擔農(nóng)村社會組員疾病醫(yī)療職責。隨即，許多地方開始出現(xiàn)以集體經(jīng)濟為基礎，以集體與個人相結合、互助互濟集體保健醫(yī)療站、合作醫(yī)療站或統(tǒng)籌醫(yī)療站。

1959年11月，衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，正式必定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。今后，這一制度遂在廣大農(nóng)村逐步推廣。

1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村匯報》，強調(diào)加強農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，極大地推進了農(nóng)村合作醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。

1965年底，全國已經(jīng)有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個省、自治區(qū)、直轄市一個別農(nóng)村建立起農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

1969年，伴隨毛主席在“文革”中被“萬壽無疆”，“把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村去”“偉大號召”發(fā)揮了前所未有影響力，“赤腳醫(yī)生”一下子被看成“春苗”遍栽祖國山山水水。

1969年后，合作醫(yī)療(類似于醫(yī)療保險制度)進入大發(fā)展階段。

20世紀70年代，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率到達全國行政村(生產(chǎn)大隊)90%；“合作醫(yī)療”(制度)與農(nóng)村“保健站”(機構)及數(shù)量巨大“赤腳醫(yī)生”隊伍(人員)一起，成為處理我國廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥三件法寶，被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽為“發(fā)展中國家處理衛(wèi)生經(jīng)費唯一范例”。醫(yī)療保障專題知識講座第51頁(二)農(nóng)村合作醫(yī)療制度解體

(20世紀80年代中期～90年代中后期)70年代末，農(nóng)村經(jīng)濟體制改革首先沖擊了村級衛(wèi)生組織，改變了村衛(wèi)生室經(jīng)營方式。伴隨財政體制改革(財政“分灶”吃飯)，衛(wèi)生院陸續(xù)下方到鄉(xiāng)政府管理，農(nóng)村衛(wèi)生組織在人、財、物等外部條件發(fā)生了很大改變，農(nóng)村衛(wèi)生組織開始了自發(fā)變革，期間，一是合作醫(yī)療紛紛解體，二是城鎮(zhèn)衛(wèi)生資源配置差距逐步擴充。進入20世紀80年代，伴隨“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制”在我國農(nóng)村全方面鋪開，家庭成為農(nóng)村基礎生產(chǎn)單位，絕大多數(shù)行政村變成“空殼村”——集體經(jīng)濟解體，使得以農(nóng)業(yè)合作社為依靠、以集體公益金為主要起源農(nóng)村合作醫(yī)療受到了直接和重大影響，農(nóng)村合作醫(yī)療失去了依靠。同時，因為合作醫(yī)療制度本身還存在一些問題，在基金運作管理上也比較混亂，曾經(jīng)轟轟烈烈農(nóng)村合作醫(yī)療制度在大多數(shù)農(nóng)村地域快速瓦解。醫(yī)療保障專題知識講座第52頁(三)合作醫(yī)療重建與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度探索(20世紀90年代末～)1997年1月，中共中央、國務院頒布了《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》，要求各地“主動穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”，并出臺了一系列政策和辦法，在全國各地域都開展了與此相關制度試驗，試圖經(jīng)過恢復和重建合作醫(yī)療制度來處理農(nóng)村醫(yī)療問題。一時間，“重建合作醫(yī)療制度”再度形成一股熱潮。然而，除了在個別試點地域和城市取得較大進展外，農(nóng)村合作醫(yī)療制度并沒有像希望那樣全方面恢復和重建起來。有些人卻錯誤地把實施合作醫(yī)療視為增加農(nóng)民負擔，合作醫(yī)療再次遭遇阻力與挫折。

年10月，《中共中央、國務院關于深入加強農(nóng)村衛(wèi)生工作決定》作出在全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度決定，明確要求各地要在政府統(tǒng)一領導下，本著自愿參加、多方籌資、因地制宜、分類指導、公開透明、真正讓群眾受益標準，先行試點，總結經(jīng)驗，并逐步推廣。年1月，《關于建設新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度目標、標準、組織管理、籌資標準、基金管理、醫(yī)療服務管理做出了明確要求。年后全方面展開。醫(yī)療保障專題知識講座第53頁第三節(jié)農(nóng)村醫(yī)療保障一、歷史發(fā)展二、農(nóng)村醫(yī)療保險制度現(xiàn)實狀況與特點三、新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險操作中存在問題四、農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展

醫(yī)療保障專題知識講座第54頁二、農(nóng)村醫(yī)療保險制度現(xiàn)實狀況與特點（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度現(xiàn)實狀況1、制度模式新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，由個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。2、組織管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度普通以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌。條件不具備地方，在起步階段也能夠采取以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位進行統(tǒng)籌，逐步向縣（市）級統(tǒng)籌過渡?？h級人民政府成立相關部門并與參加合作醫(yī)療農(nóng)民代表共同組成合作醫(yī)療管理委員會，負責相關組織、協(xié)調(diào)、管理和指導工作。委員會下設經(jīng)辦機構，負責詳細業(yè)務工作，人員由縣級人民政府調(diào)劑處理。依據(jù)需要在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）能夠設置派出機構（人員）或委托相關機構管理。經(jīng)辦機構人員和工作經(jīng)費列入同級財政預算，不得從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。3、籌資機制新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施個人繳費、集體扶持和政府資助相結合籌資機制。最初要求每人每年繳納10元，中央政府和省級及以下政府各補助10元。經(jīng)濟條件很好地方允許提升繳費標準和補助標準。4、基金管理農(nóng)村合作醫(yī)療基金屬于專題資金，按照以收定支、收支平衡和公正、公開、公平標準進行管理，?？顚Ｓ茫瑢魧４?，不得擠占挪用。農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會及其經(jīng)辦機構進行管理。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構在管理委員會認定國有商業(yè)銀行設置農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶，按照農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理規(guī)章合理籌集和使用農(nóng)村合作醫(yī)療基金。5、醫(yī)療服務提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌作為制度設計關鍵，不過，各地能夠依據(jù)實際情況進行對應調(diào)整，如個別經(jīng)濟情況很好地域能夠?qū)嵤┐蟛⊙a助和小病補助相結合方法。各地依據(jù)當?shù)蒯t(yī)療機構對應情況，從中選擇作為合作醫(yī)療機構定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構負責提供門診檢驗、住院治療等服務。當?shù)睾献麽t(yī)療管理機構再參考國家對應診療目錄前提下，依據(jù)當?shù)貙嶋H情況制訂合作醫(yī)療基礎藥品報銷目錄。醫(yī)療保障專題知識講座第55頁現(xiàn)實狀況截止年底，2678個縣（市、區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率96.3%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為832億元，累計受益7.0億人次。全國列入國家新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點地域參保人數(shù)10277萬人。醫(yī)療保障專題知識講座第56頁農(nóng)村醫(yī)療保險制度現(xiàn)實狀況與特點（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度特點1、堅持自愿標準2、政府支持力度加大3、大病統(tǒng)籌為主4、政府負擔財政責任5、統(tǒng)籌層次提升6、管理體制更規(guī)范7、監(jiān)督機制加強8、加強了衛(wèi)生救助醫(yī)療保障專題知識講座第57頁第二節(jié)農(nóng)村醫(yī)療保障一、歷史發(fā)展二、農(nóng)村醫(yī)療保險制度現(xiàn)實狀況與特點三、新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險操作中存在問題四、農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展

醫(yī)療保障專題知識講座第58頁三、新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險操作中存在問題（一）資金籌集難（二）農(nóng)民參加性不高（三）賠付率低、大病保障難（四）缺乏法律規(guī)范（五）醫(yī)藥、醫(yī)療體系配合不到位

醫(yī)療保障專題知識講座第59頁第二節(jié)農(nóng)村醫(yī)療保障一、歷史發(fā)展二、農(nóng)村醫(yī)療保險制度現(xiàn)實狀況三、新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險操作中存在問題四、農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展

醫(yī)療保障專題知識講座第60頁四、農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展（一）堅持“大病統(tǒng)籌為主”宗旨

（二）因地制宜，逐步推進（三）加強農(nóng)村新型合作醫(yī)療報銷制度（四）實現(xiàn)醫(yī)療科學布局與管理（五）加強法制建設醫(yī)療保障專題知識講座第61頁第四節(jié)“醫(yī)改”之爭一、剖析“看病難、看病貴”看病難是指患者生病就醫(yī)時排隊等候時間長，即使患者很富有，其就醫(yī)時仍需排隊等候?？床≠F則是指醫(yī)療價格過高，由此給患者帶來較大經(jīng)濟壓力?？床‰y和看病貴是兩個截然不一樣問題?？床‰y是指醫(yī)療可及性差，由此帶來時間成本很高?？床≠F則是指醫(yī)療價格高。醫(yī)療保障專題知識講座第62頁從理論上說，“看病難”和“看病貴”是一對矛盾體。商品價格貴，購置就不難，若商品難以購置，必定就不貴，但需要排隊等候。所以，從經(jīng)濟學角度，鑒于難和貴之間固有矛盾，看病難和看病貴是不應該共存。

醫(yī)療保障專題知識講座第63頁

“看病貴、看病難”現(xiàn)象在我國同時存在深層次原因

首先是因為我國小區(qū)守門人制度和雙向轉(zhuǎn)診缺失。

其次，我國醫(yī)療衛(wèi)生領域市場聲譽機制缺失造成“看病難、看病貴”并存。

最終，政府控制醫(yī)療價格是產(chǎn)生“看病難、看病貴”主要原因之一。

醫(yī)療保障專題知識講座第64頁二、補助之爭供or需我國“看病貴”并不是因為醫(yī)療質(zhì)量高使得醫(yī)療價格絕對值也高，而是因為高價藥，大處方等醫(yī)生道德風險行為造成醫(yī)療價格虛高。

處理“看病貴”問題其實是一個降低醫(yī)療費用過程，尤其需要處理是擠出醫(yī)療費用中浪費個別。這么看來，只有在規(guī)范醫(yī)生行為，克服醫(yī)生道德風險前提下，補助社會醫(yī)療保險提議才是有意義，也有利于處理看病貴問題。

醫(yī)療保障專題知識講座第65頁三、政府舉措控制藥價虛高自1997-年國家對個別基礎藥品進行降價

1999年開始試點實施藥品集中招標采購制度衛(wèi)生行政部門又相繼實施了藥品收支兩條線和醫(yī)藥分開辦法市場化改革政策

醫(yī)療保障專題知識講座第66頁四、醫(yī)改展望處理“看病難、看病貴”目標：全民健康保險辦法：“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！比椄母锫?lián)動，其中醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是“三改聯(lián)動”關鍵和重點。

醫(yī)療保障專題知識講座第67頁醫(yī)改展望醫(yī)療改革第一步是引入和發(fā)展市場機制，第二步是強化和完善社會醫(yī)療保險。引入市場機制前提是要在醫(yī)療衛(wèi)生領域改革衛(wèi)生行政部門與國有醫(yī)院“父子關系”，做到管辦分離、政事分開，建立醫(yī)療領域市場聲譽，規(guī)范醫(yī)生行為。第一層次是將國有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門剝離出來交給醫(yī)療國資委，衛(wèi)生行政部門負責監(jiān)管，醫(yī)療國資委負責主辦，實現(xiàn)真正管辦分離。同時，社會醫(yī)療保險機構也從勞動保障部門脫離。第二層次是由醫(yī)療國資委對國有醫(yī)院進行產(chǎn)權改革，包含股份制改造、重組、合并、合資，甚至是拍賣等，同時勉勵社會資本進入。在醫(yī)療保險領域引入商業(yè)醫(yī)療保險機構形成競爭。在做到了管辦分離和強化了醫(yī)療市場聲譽機制之后再談增加財政補助才有意義，當然，財政補助要主要用于弱勢群體醫(yī)療保障。醫(yī)療保障專題知識講座第68頁（一）醫(yī)藥衛(wèi)生改革面臨嚴峻挑戰(zhàn)1、公共衛(wèi)生體系不健全，重大疾病預防控制任務艱巨

2、應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件機制不完善

3、醫(yī)療服務體系不適應群眾健康需求，看病難、看病貴問題突出

4、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理體制與