關(guān)于妊娠合并甲狀腺疾病第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺自身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺自身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標參考值英文縮寫意義：TBG-甲狀腺結(jié)合球蛋白Tg-甲狀腺球蛋白TgAb-甲狀腺球蛋白抗體TSH-促甲狀腺素TT4-血清總甲狀腺素FT4-游離T4第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識

TBG-甲狀腺結(jié)合球蛋白在雌激素的刺激下，肝臟TBG產(chǎn)生增加，清除減少。TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20

周達到頂峰，一直持續(xù)到分娩。一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍。

一、妊娠期甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體有哪些變化？

第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識

TSH-促甲狀腺素妊娠初期胎盤分泌hCG增加，通常在8-10周達到高峰。hCG因其α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺作用。增多的甲狀腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%-30%，TSH水平下限較非妊娠婦女平均降低

0.4mIU/L。

TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降

的最低點。

一、妊娠期甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體有哪些變化？

第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識

FT4-游離甲狀腺素妊娠T1期血清FT4水平較非妊娠時升高10-15%。因為母體對胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右。

分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個月恢復(fù)到妊娠

前水平。一、妊娠期甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體有哪些變化？

第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期參考值分為兩類：一類是本醫(yī)院或者地區(qū)建立的妊娠期參考值。另一類是指南推薦的參考值。二、什么是妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值？2011年ATA指南首次提出妊娠三期特異的TSH參考值：T1期0.1-2.5mIU/L；T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L。第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識

妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺自身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期臨床甲狀腺功能減退

妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減一、妊娠期臨床甲減的分類

第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期臨床甲狀腺功能減退TSH>妊娠期參考值上限，且FT4<妊娠期參考值下限。ATA指南還提出T1期妊娠婦女如TSH>10mIU/L，無論有否FT4降低，都可以診斷臨床甲減。但是關(guān)于TSH>10mIU/L這一標準，學(xué)術(shù)界尚未取得一致意見。二、妊娠期臨床甲減的診斷標準

第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期臨床甲狀腺功能減退TSH妊娠期參考范圍：目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍；妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%。正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L；部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限二、妊娠期臨床甲減的診斷標準

第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期臨床甲狀腺功能減退三、妊娠期臨床甲減對妊娠結(jié)局的影響

發(fā)病率（%）正常對照臨床甲減妊娠期高血壓疾病3.811.6自然流產(chǎn)3.38.0早產(chǎn)3.49.3圍產(chǎn)期死亡0.98.1低體重兒6.822第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期臨床甲狀腺功能減退四、妊娠期臨床甲減對兒童智商的影響

韋氏兒童智力量表測定7-9歲兒童的智商：124名對照組孕婦的后代智商分值107±12；48名未治療甲減孕婦的后代智商分值100；14名已治療甲減孕婦的后代智商分值111；妊娠婦女未診斷的甲減會對后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響。第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期臨床甲狀腺功能減退五、妊娠期臨床甲減的治療

L-T4（左旋甲狀腺素）為首選替代治療藥物，不建議使用三碘甲腺原氨酸（T3）和干甲狀腺片治療。L-T4應(yīng)當避免與離子補充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應(yīng)間隔4小時以上。L-T4治療的目標：T1期0.1-2.5mIU/L；T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達到上述治療目標。第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期臨床甲狀腺功能減退五、妊娠期臨床甲減的治療

L-T4的治療劑量：妊娠臨床甲減的完全替代劑量是1.6-1.8μg/kg體重/天；妊娠臨床甲減的完全替代劑量可以達到2.0-2.4μg/kg/d；L-T4起始劑量50-100μg/天，根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達標。合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量。對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4也盡快恢復(fù)正常。

第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期臨床甲狀腺功能減退五、妊娠期臨床甲減的治療

血清TSH的監(jiān)測頻度：如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH，達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）；TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4。臨床甲減的婦女在什么條件下可以懷孕：臨床甲減婦女計劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常。具體治療的目標是：血清TSH0.1-2.5mIU/L，更理想的目標是達到TSH0.1-1.5mIU/L。第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期臨床甲狀腺功能減退六、妊娠期臨床甲減產(chǎn)后L-T4劑量如何調(diào)整妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以，產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)當相應(yīng)減少，并于產(chǎn)后6周復(fù)查母體血清TSH水平。第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期臨床甲狀腺功能減退七、妊娠期臨床甲減的預(yù)防一致的觀點：對甲減的高危人群做妊娠前的篩查。

甲減的高危人群包括：有甲狀腺疾病個人史和家族史者；有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者；既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者；有其他自身免疫性疾病個人史和家族史者。第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功能減退

妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺自身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期亞臨床甲減一、妊娠期亞臨床甲減的診斷妊娠期亞臨床甲減（SCH）是指孕婦血清TSH水平高于妊娠特異的參考值上限，而FT4水平在妊娠特異的參考值范圍內(nèi)。

第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期亞臨床甲減二、妊娠期亞臨床甲減—ATA推薦妊娠期婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風險。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療。對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減。可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠期亞臨床甲減

單純低甲狀腺素甲狀腺自身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月單純低甲狀腺素單純低甲狀腺素血癥—是指孕婦血清TSH水平正常，而FT4水平低于參考值范圍的第5或者第10個百分位點。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦L-T4治療。第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素

甲狀腺自身抗體陽性妊娠期甲狀腺毒癥第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺素抗體陽性甲狀腺自身抗體陽性的診斷標準是TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限。單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性。甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風險，但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，不推薦也不反對給予干預(yù)治療。

第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺素抗體陽性甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周應(yīng)至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療。第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠與甲狀腺疾病

妊娠期甲狀腺功能相關(guān)知識妊娠期臨床甲狀腺功能減退妊娠期亞臨床甲減單純低甲狀腺素甲狀腺自身抗體陽性

妊娠期甲狀腺毒癥第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥患病率為1%，其中臨床甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。分析病因：Graves病占85%，包括妊娠前和新發(fā)Graves??；妊娠甲亢綜合征（SGH）也稱為一過性甲亢占

10%；甲狀腺高功能腺瘤、結(jié)節(jié)甲狀腺腫、葡萄胎等僅占5%。一、妊娠期甲狀腺毒癥的原因第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥T1期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能。應(yīng)當進一步測定FT4、TT3和TRAb、

TPOAb。但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查。更不能做131碘治療。一、妊娠期甲狀腺毒癥檢測第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥SGH發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生增多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。臨床特點—妊娠8-10周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。

妊娠甲亢綜合癥（SGH）——一過性甲亢

第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥SGH與妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum）相關(guān)，30-60%妊娠劇吐者發(fā)生SGH。SGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性。血清TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4>妊娠特異參考值上限，排除SGH后，甲亢診斷可以成立。

妊娠甲亢綜合癥（SGH）診斷第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥SGH與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，因此以對癥治療為主。妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。不主張給予ATD治療，因為一般在妊娠

14-18周，血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常。

當SGH與Graves甲亢鑒別困難時，可以短期使用ATD（如PTU）。Graves病甲亢不易緩解，需要

ATD進一步治療。

妊娠甲亢綜合癥（SGH）處理第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇：

如果Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療:

⑴患者TRAb高滴度，計劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當選擇甲狀腺手術(shù)切除。因為應(yīng)用131碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量；⑵131碘消甲治療前48小時，需要做妊娠試驗，核實是否懷孕，以避免131碘對胎兒的輻射作用；⑶甲狀腺手術(shù)或者131碘消甲治療后6個月方可懷孕。這個階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在0.3-2.5mIU/L水平。

妊娠期Graves病第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇：

如果Graves病患者選擇ATD治療，有下述推薦要點：⑴甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）對母親和胎兒都有風險；⑵MMI有可能致胎兒畸形的風險，所以建議計劃懷孕前停用

MMI，改換PTU。妊娠T1期優(yōu)先選用PTU，MMI為二線選擇；⑶T1期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生。

妊娠期Graves病第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇：

妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān);

甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)。

妊娠期Graves病第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥控制妊娠期發(fā)生的甲亢如何選擇藥物?

常用的抗甲狀腺藥物（ATD）有兩種：MMI和PTU。MMI:導(dǎo)致胎兒皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形。所以在懷孕前和妊娠T1期優(yōu)先選擇PTU，避免使用MMI。

PTU:可引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急性肝臟衰竭，建議僅在妊娠T1期使用PTU，以減少造成肝臟損傷的幾率。

妊娠期Graves病第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥控制妊娠期發(fā)生的甲亢如何選擇藥物?

常用的抗甲狀腺藥物（ATD）有兩種：MMI和PTU。

除T1期外，優(yōu)先選擇MMI;PTU與MMI的等效劑量比是10:1到15:1(即PTU100mg=MMI7.5-10mg)。

ATD起始劑量取決于癥狀的嚴重程度及血清甲狀腺激素的水平。總的來說，ATD起始劑量如下：MMI5-15mg/天,或者PTU50-300mg/天，每日分次服用。(監(jiān)測血象和肝功能)

妊娠期Graves病第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥控制妊娠期發(fā)生的甲亢如何選擇藥物?

輔助用藥：β腎上腺素受體阻斷劑。

普萘洛爾20-30mg/天，每6-8小時服用，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。應(yīng)用β受體阻滯劑長期治療與宮內(nèi)生長限制、胎兒心動過緩和新生兒低血糖癥相關(guān)，使用時應(yīng)權(quán)衡利弊，且避免長期使用。β腎上腺素受體阻斷劑可用于甲狀腺切除術(shù)前準備。

妊娠期Graves病第39頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥控制妊娠期發(fā)生的甲亢如何選擇藥物?

總結(jié)：控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI。

控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減。

妊娠期Graves病第40頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲亢控制的目標?

抗甲狀腺藥物可以通過胎盤屏障。為了避免對胎兒的不良影響，應(yīng)當使用最小劑量的ATD實現(xiàn)其控制目標，即孕婦血清