in2023常見的抗凝藥物作用機(jī)制及分類（全文）inB1栓形成是指在一定條件下,血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固體質(zhì)塊的過程，血栓造成血管部分或完全堵塞、導(dǎo)致相應(yīng)部位血供障礙。血栓的形成是導(dǎo)致動(dòng)脈及靜脈血栓栓塞性疾病主要原因?？鼓幫ㄟ^阻止血液凝固而防止血栓形成，是臨床上非常重要的抗栓藥物，用于防治血管內(nèi)栓塞或血栓形成等疾病。預(yù)防中風(fēng)或其他血栓疾病，廣泛應(yīng)用于房顫、急性心肌梗死（AMI）、外周靜脈血栓、人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、體外循環(huán)的抗凝等。1凝血酶間接抑制劑1.1凝血酶間接抑制劑1.1凝血酶間接抑制劑抗凝機(jī)制通過與抗凝血酶（ATIII）的相互作用間接抑制Ha、Xa、IXa、XUa、Xia的活性，發(fā)揮抗凝作用。代表藥物一肝素（UFH）肝素為存在于肥大細(xì)胞分泌顆粒的氨基葡聚糖，因最早在肝臟發(fā)現(xiàn)而得名，后來證實(shí)肺含量最高。藥用肝素主要從豬小腸粘膜或牛肺提取,平均分子量15000Da。肝素為帶大量負(fù)電荷的大分子，在腸道破壞失活，口服無效，皮下注射緩慢而不規(guī)則，常用靜脈給藥。肝素使用注意事項(xiàng)：0肝素不可肌肉注射給藥；。肝腎功能不全、出血性器質(zhì)性病變、視網(wǎng)膜血管疾患、服用抗凝血藥者、孕婦及產(chǎn)后婦女慎用應(yīng)慎用；。對(duì)肝素過敏者、有出血傾向及凝血機(jī)制障礙者禁用；0肝素代謝迅速，輕微過量停用即可，嚴(yán)重過量應(yīng)用硫酸魚精蛋白緩慢靜注予以中和，通常1mg魚精蛋白能中和100單位肝素，如果肝素注射后已超過30分鐘，魚精蛋白用量需減半。代表藥物——低分子肝素（LMWH）低分子肝素是肝素解聚制得的一種低分子量氨基葡萄糖，平均分子量約4000~6000Da,包括依諾肝素、那屈肝素、達(dá)肝素、亭扎肝素、阿地肝素、瑞維肝素等，低分子量肝素，并不是一種藥品的通用名，而是一類藥品的統(tǒng)稱。低分子肝素使用注意事項(xiàng)：0不能用于肌肉注射，一般選擇深部皮下注射;0慎用于有過敏史者、有出血傾向及凝血機(jī)制障礙者（包括胃及十二指腸潰瘍、中風(fēng)、嚴(yán)重肝腎疾患、嚴(yán)重高血壓、視網(wǎng)膜血管性病變）、妊娠婦女等；0低分子肝素同肝素相比，可皮下注射，不需持續(xù)靜脈滴注，生物利用度高達(dá)90%，半衰期較長，為3?5h,血小板減少癥發(fā)生率較低（約0.1%）,不良反應(yīng)小，一般不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測凝血指標(biāo)。不同長度（分子大?。└嗡胤肿拥目筙a與抗Ila活性抗Xa活性對(duì)分子量不敏感，抗Ila活性依賴分子量；分子量越大，抗Ila活性越強(qiáng)。項(xiàng)目磺達(dá)肝癸鈉依諾肝素那屈肝素達(dá)肝素肝素滅活目標(biāo)凝血因子XaXa、HaXa、HaXa、HaHa、IXa、XasXIasXDa抗Xa/na活性比—3.93.32.51平均分子量/Da1728417044706100150002維生素K拮抗劑維生素K拮抗劑一抗凝機(jī)制通過拮抗維生素k使肝臟合成凝血酶原及因子vn、ix和x減少而抗凝。適用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病。代表藥物一華法林1940年林克從發(fā)霉的三葉草中最終分離出了具有抗凝血作用的物質(zhì),確定了它的結(jié)構(gòu)并能進(jìn)行人工合成，命名為"雙香豆素〃。1948華法林出現(xiàn)，此后的若干年內(nèi)，華法林一直被作為老鼠藥使用。1954年，華法林被FDA正式批準(zhǔn)使用。1955年美國總統(tǒng)艾森豪威爾因?yàn)樾呐K病接受華法林治療從此華法林登上歷史舞臺(tái)。華法林使用注意事項(xiàng)華法林奏效慢而持久,對(duì)需長期維持抗凝者才選用華法林，需要迅速抗凝時(shí)，應(yīng)選用肝素，或在肝素治療基礎(chǔ)上加用華法林。藥物和食物對(duì)華法林有影響增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物有阿司匹林、水楊酸鈉、口引珠美辛、保泰松、奎寧、利尿酸、甲磺丁版、甲硝嚶、別瞟吟醇、紅霉素、氯霉素、部分氨基糖苗類抗生素、頭抱菌素類、西米替丁、氯貝丁酯、右旋甲狀腺素、對(duì)乙酥氨基酚等；降低華法林抗凝作用的藥物苯妥英鈉、巴比妥類、口服避孕藥、雌激素、考來烯胺、利福平、維生素K類、氯曝酮、螺內(nèi)醋、皮質(zhì)激素等;一些中藥（如丹參、人參、當(dāng)歸、銀杏等）或食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、動(dòng)物內(nèi)臟等）也可增強(qiáng)或減弱華法林的抗凝作用，在用藥過程中也需予以注意。3凝血酶直接抑制劑3.1凝血酶直接抑制劑抗凝機(jī)制通過抑制凝血酶，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，阻斷凝血瀑布的最后步驟及血栓形成，其中單價(jià)凝血酶抑制劑（達(dá)比加群酯，阿加曲班）可直接抑制凝血酶，二價(jià)凝血酶抑制劑（比伐盧定、重組水蛭素）直接抑制凝血酶的同時(shí)，還可以將凝血酶和纖維蛋白分離而達(dá)到抗凝作用。用于房顫卒中預(yù)防，急性冠脈綜合征、VTE的治療和預(yù)防（包括原發(fā)性和繼發(fā)性）。代表藥物一達(dá)比加群酯用法用量：用水送服，餐時(shí)或餐后服用均可。使用注意：達(dá)比加群酯可提供有效的、可預(yù)測的、穩(wěn)定的抗凝效果，同時(shí)較少發(fā)生藥物相互作用，亦無藥物食物相互作用，無需常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測或劑量調(diào)整。重度腎功能受損患者、顯著的活動(dòng)性出血或有大出血顯著風(fēng)險(xiǎn)的病變或狀況者禁用。代表藥物——阿加曲班用法用量：靜脈滴注?？筛鶕?jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減。使用注意：阿加曲班注射液與抗凝劑（如肝素、華法林）、抑制血小板凝集作用的藥物（如阿斯匹林、奧扎格雷鈉等）、血栓溶解劑（如尿激酶、鏈激酶等）及降低纖維蛋白原作用的巴曲酶等并使用時(shí)，可引起出血傾向增加，應(yīng)注意減量。代表藥物一一水蛭素類似物來匹盧定和比伐盧定用法用量：靜脈注射和靜脈滴注。使用注意：比伐盧定不能用于肌肉注射；來匹盧定避免肌內(nèi)注射，因?yàn)榭赡芤鹁植康难[。對(duì)水蛭素過敏的患者禁用。哺乳期禁用。4Xa因子抑制劑Xa因子抑制劑一一抗凝機(jī)制活化因子Xa為一種絲氨酸蛋白酶，在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的處于內(nèi)外源凝血交匯地位，Xa因子抑制劑使凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑中斷，按是否依賴于ATO因子可分為間接與直接抑制劑。間接Xa因子抑制劑需要ATHI因子作為輔助因子，不能抑制凝血酶原酶復(fù)合物結(jié)合的Xa因子直接Xa因子抑制劑直接作用于Xa因子分子的活性中心,既抑制血漿中游離的Xa因子，也能抑制被凝血酶原酶復(fù)合物結(jié)合的Xa因子發(fā)揮抗凝作用。代表藥物一一利伐沙班利伐沙班是全球第一個(gè)口服直接Xa因子抑制劑，用于選擇性骸部或膝全替換手術(shù)病人靜脈栓塞的預(yù)防，又用于降低心律失?；颊叩闹酗L(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。用法用量：推薦劑量為口服利伐沙班10mg,每日1次。如傷口已止血，首次用藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)后6?10小時(shí)之間。使用注意：急性肺栓塞患者不推薦應(yīng)用。代表藥物一阿哌沙班用法用量：推薦劑量為每次2.5mg,每日兩次口服，以水送服，不受進(jìn)餐影響。使用注意：給予固定口服劑量的阿哌沙班與傳統(tǒng)的低相對(duì)分子質(zhì)量肝素及華法林治療相比，有相似的療效和安全性，而不必進(jìn)行抗凝活性監(jiān)測。代表藥物一一磺達(dá)肝葵鈉磺達(dá)肝葵鈉是Xa選擇性抑制劑，其抗凝活性是抗凝血酶ATO介導(dǎo)的對(duì)因子Xa選擇性抑制的結(jié)果。用法用量：進(jìn)行重大骨科手術(shù)的患者，磺達(dá)肝葵鈉推薦劑量為每日1次2.5mg，術(shù)后皮下注射給藥。初始劑量應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)給予，并且需在確認(rèn)已止血的情況下。使用注意：不應(yīng)與能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物如纖溶藥物、肝素、類肝素藥物或者低分子肝素等同用。5抗凝藥分類5.1抗凝藥按照抗凝機(jī)制不同分類分類藥物機(jī)制凝血酶間接抑制劑肝素、低分子肝素（依諾肝素、那曲肝素、達(dá)肝素等）肝素與抗凝血酶?。ˋTm）結(jié)合，形成肝素ATm復(fù)合物；增強(qiáng)抗凝血酶111活性數(shù)百倍，抗凝血酶田使凝血因子滅活，如凝血酶口a、Xa、IXa、XUa、Xia等。維生素K拮抗劑香豆素及其衍生物、華法林使維生素K失活，從而干擾維生素K依賴的凝血因子包括口、vn、IX、x的合成。凝血酶直接抑制劑水蛭素及其衍生物、比伐盧定、達(dá)比加群直接與凝血酶Ha結(jié)合形成復(fù)合體，使凝血酶滅活。Xa抑制劑利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班等抑制凝血因子Xa。5.2抗凝藥按照給藥途徑分類（略）6常用抗凝血藥物對(duì)凝血指標(biāo)的影響藥品名稱凝血酶原時(shí)間(PT)國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)凝血酶時(shí)間(TT)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)肝素———++低分子肝素————華法林++——達(dá)比加群酯——+++利伐沙班+++