休克的常見原因及治療原則第一頁，共28頁。休克的定義

休克是一種急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征。是臨床各科嚴重疾病常見的并發(fā)癥。

第二頁，共28頁。休克的共同特征

是有效循環(huán)量不足，引起全身組織和臟器的血液灌注不良，導(dǎo)致組織缺氧、微循環(huán)淤滯、臟器功能障礙和細胞的代謝功能異常等一系列病理生理改變。

第三頁，共28頁。休克的主要臨床表現(xiàn)血壓下降，收縮壓<90mmHg，或低于原基礎(chǔ)壓30mmHg；脈壓差<20mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，肢端發(fā)紺，脈搏細弱，全身無力，尿量減少

，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，甚至昏迷等。第四頁，共28頁。休克的分類心原性休克低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)原性休克第五頁，共28頁。心原性休克一、心原性休克的定義：由于心臟泵功能極度受損導(dǎo)致心排血量急劇下降引起的一系列組織代謝和功能障礙。

第六頁，共28頁。二、心原性休克的常見病因：廣義上的心原性休克包括急性心肌梗塞、急性心肌炎、肥厚性心肌病、急性心包填塞、心房粘液瘤、乳頭肌或腱索斷裂、嚴重瓣膜病變、嚴重心律失常、主動脈夾層分離、大面積肺梗塞、張力性氣胸等所致的休克。第七頁，共28頁。三、心原性休克的鑒別診斷：急性心肌梗塞：心原性休克最常見于急性心肌梗塞。根據(jù)臨床表現(xiàn)，心電圖特征及心酶檢查結(jié)果，確診急性心肌梗塞一般并不困難。

第八頁，共28頁。急性心包填塞：是心肌梗塞和主動脈夾層破裂的并發(fā)癥，偶見于醫(yī)原性因素。除休克外，尚有頭暈、心界增大而搏動減弱、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。乳頭肌或腱索斷裂：是心肌梗塞的并發(fā)癥，造成二尖瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)聞及響亮的收縮期雜音。主動脈夾層分離：劇烈胸痛起病，一開始即達高峰，常放射至背、腹、腰和下肢，心電圖無特殊，CT增強掃描可確診。第九頁，共28頁。大面積肺梗塞：有胸痛、咯血、氣促和休克，同時有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)，心電圖異常（Ⅰ-S.Ⅲ-Q.aVR-R.順鐘轉(zhuǎn)等）D二聚體陽性等。張力性氣胸：胸痛起病，常伴咳嗽、氣促，迅速出現(xiàn)紫紺、胸廓明顯不對稱，胸片可確診。第十頁，共28頁。四、心原性休克的處理原則：

病因治療

一般治療：平臥位，吸氧，監(jiān)護，靜脈通道，對癥治療。

血管活性藥物應(yīng)用

糾正酸堿和水鹽、電解質(zhì)平衡紊亂

第十一頁，共28頁。低血容量性休克一、低血容量性休克的定義：是指體內(nèi)或血管內(nèi)大量血液丟失（內(nèi)出血或外出血）、失水、失血漿等原因使血容量突然減少所致的休克。第十二頁，共28頁。二、低血容量性休克的常見病因：

1.

失血性休克：①上消化道出血：胃十二指腸潰瘍出血、肝硬化食管或胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌、急性胃粘膜病變等。②下消化道出血：腸道腫瘤、缺血性結(jié)腸炎。③大咯血：常見于支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌等。④肝破裂、脾破裂⑤宮外孕、黃體破裂⑥凝血機制障礙2.

失水：包括嘔吐、腹瀉、腸梗阻、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)等失血漿：包括大面積燒傷、腹膜炎、創(chuàng)傷等。

第十三頁，共28頁。三、低血容量性休克的治療原則：

病因治療一般治療：平臥位，吸氧，監(jiān)護，靜脈通道，對癥治療。

補充血容量：快速補液，雙管齊下，失血性休克應(yīng)盡早輸血。

血管活性藥物應(yīng)用：如血容量已基本補足，又無酸中毒存在，血壓仍低時，應(yīng)及時使用升壓藥（多巴胺、阿拉明）

糾正酸中毒

第十四頁，共28頁。感染性休克一、感染性休克的定義：感染性休克也稱中毒性休克，以組織血流灌注不足為特征。其循環(huán)功能不全是由于外周血管阻力增加，血液淤滯于微循環(huán)，心排血量減少及組織缺氧所致。

第十五頁，共28頁。二、感染性休克的常見病因：

主要見于革蘭氏陰性桿菌感染：敗血癥、腹膜炎、化膿性膽管炎、重癥肺炎、中毒性菌痢、流腦、流行性出血熱等。

年老、體弱、營養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤和長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑患者中，尤易發(fā)生。

休克并非由于細菌直接侵入血流所致，而是與細菌內(nèi)毒素及其細胞壁脂多糖類部分釋放入血液有關(guān)。

第十六頁，共28頁。三、感染性休克的診斷問題：

必須具備感染和休克征象同時存在對下列感染患者應(yīng)警惕有發(fā)生休克的可能:

①感染比較嚴重。②年老體弱或年幼者。③大量冷汗，神志改變者。④原有白血病、惡性腫瘤、肝硬化、營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、燒傷等嚴重疾病。⑤長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑患者。⑥白細胞異常升高或降低，并有明顯核左移和中毒顆粒。⑦心率特快，或出現(xiàn)心律失常。⑧有不能解釋的譫妄、腸麻痹。

第十七頁，共28頁。四、感染性休克的治療原則：

早期以補充血容量、糾正酸中毒和適當(dāng)血管活性藥物為主，晚期以維護各個重要臟器的功能和防止DIC的發(fā)生，維持水、電解質(zhì)的平衡為主。

及早迅速控制感染，清除原發(fā)感染灶。

應(yīng)致力于改善微循環(huán)功能，恢復(fù)全身組織的正常灌流、神志改變、尿量增加、脈壓增大等，不要單純追求收縮壓的提高。

第十八頁，共28頁。過敏性休克一、過敏性休克的定義：系人體對某些生物制品、藥物或動物性和植物性致敏原發(fā)生過敏反應(yīng)。

第十九頁，共28頁。二、過敏性休克的病理生理

致敏原＋抗體

致敏細胞

5－羥色胺、組胺、緩激肽周圍血管擴張血漿滲出喉頭水腫支氣管痙攣血容量相對不足胸內(nèi)壓升高回心血量減少心排血量減少血壓下降休克第二十頁，共28頁。三、過敏性休克的臨床表現(xiàn)：

呼吸道癥狀：胸悶、氣短、喉頭阻塞感，繼而呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。

循環(huán)衰竭癥狀：心悸、皮膚濕冷、脈細弱、血壓下降與休克等。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠、煩躁不安、大小便失禁、意識障礙、抽搐、昏迷等。

消化道癥狀：惡心、嘔吐、食管梗阻感、腹脹、腸鳴、腹絞痛或腹瀉等。

皮膚粘膜癥狀：一過性皮膚潮紅、瘙癢；口唇、舌部及四肢麻木感，繼之出現(xiàn)各種皮疹，重者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。

第二十一頁，共28頁。四、過敏性休克的搶救：就地搶救！一般處理：平臥位，保持呼吸道通暢，吸氧，快速補液：去除過敏原，若休克發(fā)生于藥物注射中，應(yīng)立即終止注射。必要時心肺復(fù)蘇術(shù)。

腎上腺素：立即皮下或肌肉注射0.5～1mg，有靜脈通道者可靜注，如不見效3~5分鐘后重復(fù)注射。同時監(jiān)測血壓！

第二十二頁，共28頁。糖皮質(zhì)激素：氫化可的松200～300mg＋5％葡萄糖500ml內(nèi)靜滴或地塞米松10mg靜注。

應(yīng)用升壓藥：經(jīng)上述處理后，血壓仍低者，應(yīng)給予縮血管藥。一般常用阿拉明20～60mg＋5％葡萄糖500ml內(nèi)靜滴。

其他抗過敏藥：10％葡萄糖酸鈣10ml稀釋后靜注，非那根25mg肌注。

治療并發(fā)癥：過敏性休克可并發(fā)肺水腫、腦水腫、代謝性酸中毒等，應(yīng)予積極治療。

第二十三頁，共28頁。神經(jīng)原性休克

一、神經(jīng)原性休克的定義：是動脈阻力調(diào)節(jié)功能嚴重障礙，引起血管擴張，有效循環(huán)血容量減少所致的休克。

第二十四頁，共28頁。二、神經(jīng)原性休克常見病因：

嚴重創(chuàng)傷、劇烈疼痛：如胸腹腔或心包腔穿刺時。

藥物：在麻醉，包括全麻、腰麻、硬膜外麻醉和神經(jīng)阻滯劑應(yīng)用，均可阻斷植物神經(jīng)，引起休克。

腦脊髓損傷

第二十五頁，共28頁。三、神經(jīng)原性休克的治療：

一般處理：平臥位，吸氧，快速補液

腎上腺素：立即皮下或肌肉注射0.5～1mg，有靜脈通道者可靜注，如不見效3～5分鐘后重復(fù)注射。同時監(jiān)測血壓！

第二十六頁，共28頁。鎮(zhèn)痛藥物：由劇烈疼痛引起的休克，可肌注嗎啡10mg或度冷丁50