休克的病理生理(新)第一頁，共46頁。

1.癥狀描述：shock“打擊、震蕩”；

2.“急性循環(huán)障礙”：關鍵是血壓下降；

3.“微循環(huán)學說”：關鍵在于微循環(huán)障礙；

4.“休克細胞學說”：關鍵是細胞的代謝功能障礙。研究休克的歷史概況第二頁，共46頁。休克的定義休克定義：指機體在各種有害因子侵襲時發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織血液灌流量減少為特征，進而有細胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過程。第三頁，共46頁。休克時各器官功能變化防治的病理生理學基礎休克病因和分類發(fā)展過程發(fā)病機制

膿毒癥休克的特點SHOCK第四頁，共46頁。一、休克的病因和分類失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏心臟和大血管病變病因血管源性心源性低血容量性始動環(huán)節(jié)分類第五頁，共46頁。1、低血容量性休克

(hypovolemicshock)失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負反饋減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑按始動環(huán)節(jié)分類第六頁，共46頁。2、血管源性休克vasogenicshock內(nèi)臟小血管擴張血液淤滯有效循環(huán)血量減少炎癥過敏第七頁，共46頁。心肌源性：

心梗，心肌病等非心肌源性：

急性心臟壓塞

心臟射血受阻cardiogenicshock3、心源性休克

第八頁，共46頁。按血流動力學特點分類高排低阻型休克低排高阻型休克低排低阻型休克第九頁，共46頁。二、休克的發(fā)展過程

Ⅰ期：休克的代償期缺血性缺氧期

Ⅱ期：休克的進展期淤血性缺氧期

Ⅲ期：休克的難治期微循環(huán)衰竭期以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：微循環(huán)學說第十頁，共46頁。Ⅰ期：休克的代償期缺血缺氧期微循環(huán)的變化微循環(huán)改變的機制主要臨床表現(xiàn)微循環(huán)改變的代償意義第十一頁，共46頁。少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態(tài)第十二頁，共46頁。缺血缺氧期微循環(huán)變化機制

交感腎上腺髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺α受體β受體皮膚腹腔內(nèi)臟腎小血管收縮動靜脈吻合支開放血管緊張素Ⅱ血管加壓素血栓素內(nèi)皮素第十三頁，共46頁。缺血缺氧期微循環(huán)的變化的代償意義血液重新分布自我輸血自我輸液第十四頁，共46頁。缺血缺氧期臨床表現(xiàn)機制致休克的動因交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮

心率加快心肌收縮力加強脈搏細速脈壓減少內(nèi)臟、皮膚等小血管強烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低兒茶酚胺分泌臉色蒼白四肢冰冷汗腺分泌增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級部位興奮出汗煩躁不安皮膚缺血

第十五頁，共46頁。缺血缺氧期臨床表現(xiàn)96/min治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環(huán)障礙面色蒼白尿量減少血壓略降脈壓減小面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細速尿量減少神志清楚105/85mmHg第十六頁，共46頁。Ⅱ期：休克的進展期淤血缺氧期淤血缺氧期微循環(huán)改變的機制淤血缺氧期微循環(huán)的變化淤血缺氧期微循環(huán)改變后果淤血缺氧期主要臨床表現(xiàn)第十七頁，共46頁。灌多于流，血液淤滯組織細胞淤血性缺氧淤血缺氧期組織灌流狀態(tài)第十八頁，共46頁。淤血缺氧期的發(fā)生機制神經(jīng)體液機制

1）酸中毒

2）局部擴血管代謝產(chǎn)物增多

3）內(nèi)毒素的作用

血液流變學機制

血液流速顯著減慢，紅細胞和血小板聚集，白細胞滾動、貼壁、嵌塞、血液粘滯度增加。第十九頁，共46頁。第二十頁，共46頁。淤血缺氧期微循環(huán)改變后果

A：自身輸液”、“自身輸血”作用停止靜脈系統(tǒng)容量血管擴張“自身輸血”作用停止休克時，酸性代謝產(chǎn)物等使親水增加血管床容積增大回心血量減少自身輸液作用停止組織間膠體第二十一頁，共46頁。微循環(huán)血管大量開放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流進一步減少缺血、缺氧、酸中毒

B:惡性循環(huán)的形成毛細血管流體靜壓↑毛細血管通透性↑血漿外滲血液濃縮紅細胞聚集微循環(huán)淤滯第二十二頁，共46頁。微循環(huán)淤血回心血量↓

淤血血細胞粘附腎血流量↓動脈血壓↓腦缺血神志淡漠昏迷

少尿無尿

皮膚紫紺出現(xiàn)花斑腎淤血心輸出量↓淤血缺氧期臨床表現(xiàn)發(fā)生機制第二十三頁，共46頁。淤血缺氧期臨床表現(xiàn)心灌流不足——

心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進行性下降腦灌流不足——

轉向昏迷80/50mmHg第二十四頁，共46頁。Ⅲ期：休克的難治期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期主要臨床表現(xiàn)微循環(huán)衰竭期微循環(huán)的變化微循環(huán)衰竭期微循環(huán)變化機制微循環(huán)衰竭期微循環(huán)變化后果第二十五頁，共46頁。不灌不流，血液高凝組織細胞無血供微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)：微循環(huán)衰竭期微循環(huán)的變化第二十六頁，共46頁。微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變微血管反應性顯著下降

微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應性消失纖維蛋白原增加血細胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒DIC的發(fā)生第二十七頁，共46頁。微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變的機制并發(fā)DIC導致微循環(huán)和全身循環(huán)衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow現(xiàn)象腸粘膜屏障破壞引發(fā)SIRS和CARS第二十八頁，共46頁。微循環(huán)衰竭期微循環(huán)改變臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭

血壓進行性下降，脈搏細速，CVP降低，靜脈塌陷毛細血管無復流現(xiàn)象（no-reflow）白細胞粘著和嵌塞，毛細血管內(nèi)皮腫脹，DIC重要器官功能障礙或衰竭第二十九頁，共46頁。三、休克的發(fā)病機制神經(jīng)-體液細胞機制微循環(huán)學說

交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細胞損害和器官功能障礙。

促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細胞、組織器官損害。

致休克因素直接或間接作用于組織、細胞，引起某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結構破壞。第三十頁，共46頁。四、膿毒癥休克septicshock膿毒癥經(jīng)液體復蘇后仍然持續(xù)存在難以糾正的低血壓

微生物入侵機體致感染后，所導致的全身炎癥反應綜合征(SIRS)膿毒癥膿毒癥合并重要器官功能衰竭重癥膿毒癥膿毒癥休克第三十一頁，共46頁。膿毒癥休克流行病學膿毒癥每年發(fā)病率約為50-95/10萬人3%的膿毒癥患者并發(fā)膿毒癥休克

好發(fā)年齡60歲，男>女，其他人種發(fā)病率是白種人的2倍美國統(tǒng)計第三十二頁，共46頁。膿毒癥休克的病因學革蘭氏陽性細菌革蘭氏陰性細菌真菌寄生蟲病毒30-50%25-30%5%1-3%2-4%部分血培養(yǎng)陰性第三十三頁，共46頁。膿毒癥休克的細胞機制白細胞、上皮細胞、內(nèi)皮細胞激活與膿毒癥休克的發(fā)生發(fā)展密切相關。細胞損傷的一般機制

(一)細胞膜的變化

(二)線粒體的變化(三)溶酶體的變化第三十四頁，共46頁。膜離子泵功能障礙水腫,膜電位下降損傷生物膜激活激肽釋放促進MDF的生成功能損害：

ATP合成減少形態(tài)改變：腫脹，嵴消失，崩解第三十五頁，共46頁。白細胞變化被炎癥介質激活從血液中游走到炎癥組織骨髓新生成大量的幼稚白細胞釋放入血，新生以及激活的白細胞表面標志分子（如化學趨化因子CXC受體2、TNFR1、TNFR2、IL1R、toll樣受體2和4）的表達發(fā)生改變白細胞抗原HLA-DR表達下降發(fā)生細胞凋亡第三十六頁，共46頁。

上皮細胞變化閉鎖小帶蛋白連接粘連分子1緊密連接蛋白細胞間隙細胞細胞細胞間隙細胞細胞通過激活Fas/Fas配體系統(tǒng)產(chǎn)生免疫防御作用LPS改變肺、肝以及腸上皮的緊密連接NO、TNF、INFγ、HMGB-1誘導閉鎖小帶蛋白表達減少，連接粘連分子1、緊密連接蛋白內(nèi)化。第三十七頁，共46頁。內(nèi)皮細胞變化炎癥反應加劇表現(xiàn)為促進白細胞黏附、游走，滲出到組織中凝血反應失調(diào)加劇血液凝固，從而導致組織血流灌注減少、缺氧，器官功能障礙。第三十八頁，共46頁。膿毒癥休克的炎癥介質

炎細胞激活后能產(chǎn)生促炎介質（proinflammatorymediators），如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、LTs和PAF等

炎細胞代償性產(chǎn)生抗炎介質（anti-inflammatorymediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎細胞因子的可溶性受體，如可溶性TNFα受體。

第三十九頁，共46頁。細胞內(nèi)炎癥信號通路的活化第四十頁，共46頁。五、休克時各器官功能變化第四十一頁，共46頁。肺功能障礙內(nèi)毒素白細胞微聚物氧自由基炎癥介質過濾肺血管內(nèi)皮細胞肺泡上皮細胞損傷淤血、水腫透明膜形成灶性肺不張DIC通氣障礙彌散障礙通氣/換氣比例失調(diào)PaO2↓呼吸困難第四十二頁，共46頁。

早期腎缺血GFR功能性腎衰腎毒素腎小管壞死、堵塞器質性腎衰

少尿血肌酐和尿素氮

高鉀血癥

酸中毒