關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛共識(shí)第1頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容

為什么要進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)施方案第2頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、為什么要進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛？第3頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月了解疼痛疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。術(shù)后疼痛(postoperativepain)是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，其性質(zhì)為急性傷害性疼痛。第4頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2002年國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）指出：醫(yī)生有義務(wù)和責(zé)任對(duì)病人的疼痛進(jìn)行治療。任何情況下忽視對(duì)疼痛的治療，誤導(dǎo)病人進(jìn)行忍耐是醫(yī)生的失職！第5頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)決定2004年10月11日為第一個(gè)世界鎮(zhèn)痛日中華疼痛學(xué)會(huì)將2004年10月11日至17日定為第一個(gè)“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”，提出“免除疼痛，是患者的基本權(quán)利”的宣傳主題。

世界鎮(zhèn)痛日，中國(guó)鎮(zhèn)痛周：

重視疼痛，治療疼痛第6頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)已把疼痛稱(chēng)為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類(lèi)第５大生命體征（5thVitalSign

）。即：

TPRBpPain

第5生命體征第7頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)的完善鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛疾病的治療癌性疼痛無(wú)痛腔鏡無(wú)痛分娩、無(wú)痛人流術(shù)、無(wú)痛助孕術(shù)有創(chuàng)性檢查與特殊操作無(wú)痛醫(yī)院建設(shè)的需要第8頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)認(rèn)為疼痛是理所當(dāng)然的事情將疼痛視為短期癥狀，無(wú)嚴(yán)重后果學(xué)著對(duì)病人的疼痛和焦慮視而不見(jiàn)期望病人能夠忍受疼痛，容易合作(Madjar,1998)第9頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響術(shù)后疼痛的病理生理：術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)刺激(組織損傷)后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。第10頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的短期不利影響增加氧耗量。對(duì)心血管功能的影響：心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧增加。對(duì)呼吸功能的影響：導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥。對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的影響：導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲。1Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

第11頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的短期不利影響對(duì)泌尿系統(tǒng)功能的影響：尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留。對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)的影響：肌肉張力增加，機(jī)體活動(dòng)受限并促進(jìn)深靜脈血栓形成。對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制。1Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

第12頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的短期不利影響對(duì)心理情緒的影響：可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂(yōu)郁。睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不良影響。1Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

第13頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的長(zhǎng)期不利影響術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素。術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。第14頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月從急性到慢性術(shù)后疼痛研究表明，術(shù)后慢性痛形成的術(shù)前因素包括：中到重度痛長(zhǎng)于1個(gè)月、精神易激，多次手術(shù)；術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳和精神抑郁。周?chē)鷤Ω惺芷髅艋⑦M(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制。第15頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月從急性到慢性術(shù)后疼痛手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica第16頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床常用鎮(zhèn)痛藥物

阿片/弱阿片類(lèi)藥物

NSAIDs類(lèi)藥物選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs局麻藥輔助藥物第17頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿片類(lèi)藥物作用特點(diǎn)與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)1有效抑制重度疼痛1不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)1無(wú)封頂效應(yīng)2阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)較多2,3容易耐受及成癮3無(wú)抗炎作用1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì) 主要缺點(diǎn)第18頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn)同時(shí)抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1具有抗炎作用1無(wú)阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)1多模式鎮(zhèn)痛胃腸道不良反應(yīng)1降低血小板聚集能力，增加出血風(fēng)險(xiǎn)1封頂效應(yīng)3腎臟功能受損患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì) 主要缺點(diǎn)第19頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月通過(guò)特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達(dá)1抗炎作用2不影響血小板功能3無(wú)阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)2更好的胃腸道安全性1多模式鎮(zhèn)痛2

封頂效應(yīng)5腎臟功能受損患者慎用5

1NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.

2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.

選擇性COX-2抑制劑作用特點(diǎn)作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì) 主要缺點(diǎn)第20頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

高烏甲素作用特點(diǎn)類(lèi)似NSAIDs鎮(zhèn)痛、抗炎、降溫、免疫調(diào)理烏頭：祛風(fēng)、除濕、散瘀、止痛附子：溫里、回陽(yáng)第21頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)施方案

鎮(zhèn)痛目標(biāo)：最大程度的鎮(zhèn)痛。最小的不良反應(yīng)。最佳的軀體和心理功能。最好的生活質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。第22頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用方法口服或注射給藥外周神經(jīng)阻滯硬膜外腔給藥患者PCA多模式鎮(zhèn)痛第23頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）起效較快、無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定、可及時(shí)控制爆發(fā)痛等優(yōu)點(diǎn)。用藥個(gè)體化、患者滿(mǎn)意度高、療效與不良反應(yīng)比值大。是術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于術(shù)后中到重度疼痛。第24頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)不同給藥途徑：PCIA硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)第25頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PCIA

用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類(lèi)藥(布托啡諾、芬太尼、舒芬太尼)和曲馬多。強(qiáng)阿片類(lèi)藥物之間有相對(duì)效價(jià)比：哌替啶100mg≈曲馬多100mg≈嗎啡10mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈布托啡諾2nag。第26頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PCSA生物利用度約為靜脈給藥的80％。起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似。第27頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PCEA適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物。第28頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PCNA神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥，適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。對(duì)呼吸，循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療患者和心血管功能代償不良者。神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯術(shù)可提高導(dǎo)管留置的精確性。第29頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量肌間溝(臂叢)鎖骨下(