內(nèi)容前言3.13.1皮膚軟組織、傷口感染培養(yǎng)檢驗前Ι

概要Ⅱ

樣本采集、樣本運送、處置Ш

材料培養(yǎng)基勻漿器檢驗后Ⅵ

報告結(jié)果Ⅶ

解釋Ⅷ

局限傷口/膿和軟組織感染培養(yǎng)檢驗中Ⅳ

質(zhì)控Ⅴ

培養(yǎng)程序安全操作接種需氧孵育條件標本涂片革蘭染色的重要性培養(yǎng)處置僅供個劉

小

平北

京

大

學

深

圳

醫(yī)

院人學習皮膚與軟組織感染皮膚與軟組織感染感染種類

常見病原菌首選抗菌藥物備選抗菌藥物感染種類

常見病原菌首選抗菌藥物備選抗菌藥物毛囊炎金黃色葡萄球菌，

無需全身用藥；局部念珠菌，蠕形螨屬

治療，加強衛(wèi)生急性淋巴結(jié)

Ａ、Ｂ群鏈球菌，金黃色青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類懷疑金葡菌感染可用氯唑西林或頭孢一代炎葡萄球菌癤，癰，

金黃色葡萄球菌，

苯唑西林，氯唑西林

大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉化膿性指

表皮葡萄球菌頭炎，頭孢一代素。重癥感染（伴膿毒癥）可用萬古霉素急性淋巴管

A群鏈球菌炎青霉素化膿性汗腺

金黃色葡萄球菌，腸桿菌金黃色葡萄球菌，腸道桿菌科細菌，假單胞菌，厭氧菌（類桿菌）復發(fā)性癤

金黃色葡萄球菌病苯唑西林，氯唑西林

鼻孔涂抹2%莫匹羅星軟膏有助于清除定植細菌，減少復發(fā)炎科細菌，假單胞菌，厭氧菌（類桿菌），頭孢一代壞死性筋膜

常有多種細菌：Ａ、Ｃ、青霉素或廣譜青霉素＋氨基糖苷類＋甲硝唑（或克林霉素）重癥可用碳青霉烯類＋甲硝唑炎Ｇ群鏈球菌，腸道桿菌（大腸埃希菌，腸桿菌），厭氧菌（梭狀芽胞桿菌，消化鏈球菌）蜂窩織炎

金黃色葡萄球菌，

青霉素，苯唑西林。重

對青霉素過敏者：輕癥用癥用氯唑西林，阿莫西

大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素；A族鏈球菌林/克拉維酸或頭孢一

重癥用萬古霉素代氣性壞疽產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌，其他梭狀芽胞桿菌靜滴克林霉素＋大劑量青霉素頭孢曲松，大環(huán)內(nèi)酯類丹毒A族（化膿性）乙型

青霉素，頭孢一代，大

左氧氟沙星，加替沙星，（溶血性）鏈球菌

環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素，

莫西沙星新生兒皮下

金黃色葡萄球菌壞疽苯唑西林，氯唑西林頭孢一代皮膚與軟組織感染皮膚與軟組織感染感染種類皮膚炭疽常見病原菌炭疽桿菌首選抗菌藥物口服環(huán)丙沙星備選抗菌藥物感染種類常見病原菌首選抗菌藥物備選抗菌藥物左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星犬咬傷

出血敗血性巴斯德菌阿莫西林-克拉維酸

克林霉素＋氟喹諾酮（成人）金黃色葡萄球菌類桿菌梭狀芽胞桿菌糖尿病足初期：金黃色葡萄球菌，

輕癥初期：口服頭孢一代或克林腸球菌

霉素慢性遷延期：多種細菌：

慢性：氨芐-舒巴坦或替卡-克拉G+球菌，G-桿菌（大腸埃

維酸或哌拉西林-三唑巴坦或頭孢

丙沙星或左氧氟沙希菌等），厭氧菌（類桿

哌酮-舒巴坦星克林霉素＋頭孢三代（頭孢曲松，頭孢噻肟），或用環(huán)克林霉素＋復方新諾明

（小兒）貓咬傷

出血敗血性巴斯德菌金黃色葡萄球菌阿莫西林-克拉維酸

頭孢呋辛酯或多西環(huán)素菌等）重癥（威脅肢體或生命）：碳青霉烯類＋萬古霉素人咬傷

草綠色鏈球菌表皮葡萄球菌預防：口服阿莫西

克林霉素＋氟喹諾林-克拉維酸

酮（成人）進展性細菌

多種細菌：厭氧鏈球菌，

廣譜抗生素協(xié)同性壞疽

其他厭氧菌，金黃色葡萄

反復作壞死組織細菌培養(yǎng)，指導金黃色葡萄球菌類桿菌棒狀桿菌消化鏈球菌侵蝕艾肯菌球菌，G-桿菌等針對性用藥治療：替卡-克拉維

克林霉素＋復方新酸，或頭孢西丁,或

諾明

（小兒）哌拉-三唑巴坦，或非結(jié)核分支

龜分支桿菌，膿腫分支桿

克拉霉素，阿奇霉素，左氧氟沙桿菌感染菌，偶發(fā)分支桿菌等星，阿米卡星，妥布霉素，利福布?。╮ifabutin）頭孢哌酮-舒巴坦主張聯(lián)合用藥，療程常需１２年皮膚和傷口傷口的分類（按受傷原因

損傷

顏色

時間分）傷口是指皮膚組織的完整性受到破壞，并常伴有機體物質(zhì)的缺失，同時皮膚的正常功能受損。2.按皮層損傷的深度

淺傷

指不累及皮膚全層，有殘存毛囊1.

按原因

機械性或創(chuàng)傷性傷口

熱損傷傷口

半層損傷

全層損傷真皮層蔓延到皮下脂肪，深及筋膜和肌肉，甚至侵犯肌腱和骨骼等

化學性損傷傷口

潰瘍性傷口

放射性損傷傷口3.按顏色分紅

黃

黑

混合4.按時間急性慢性手術(shù)

創(chuàng)傷

咬傷褥瘡

足腿

部潰瘍外科手術(shù)部位感染（

Surgical

Site

Infection，SSI）SSI

感染類型切口淺部組織的SSI手術(shù)部位感染包括手術(shù)切口、手術(shù)入徑以及手術(shù)臟器的感染，是位居第2的醫(yī)院感染。

大約2%-5%非腹部清潔手術(shù)(如:胸外手術(shù)、整形外手術(shù)等)

20%腹部手術(shù)患者會發(fā)生手術(shù)部位感染。切口深部組織的SSI器官/腔隙SSI發(fā)生手術(shù)部位感染者較未發(fā)生感染的患者留住重癥監(jiān)護病房時間增加60%,需再次住院治療的可能性增加5倍，死亡的危險性增加2倍，治療費用亦顯著增加－抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預防性應用指南(美國)切口類型及SSI發(fā)生的危險度不同種類手術(shù)SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)量109364056264SSI數(shù)45631829感染率%4.2切口類型標準SSI發(fā)生的危險度1.5%-4.2%冠脈搭橋術(shù)血管手術(shù)Ⅰ類清潔手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。7.8胃手術(shù)11.012.52.4Ⅱ類清潔-污染手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染。例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。<10%肝膽胰臟手術(shù)膽囊切除術(shù)小腸手術(shù)120158226466610.29.7Ⅲ類污染新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性感染炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯污染(如開胸心臟按壓）者。10%-20%大腸手術(shù)711691172123190830259子宮切除術(shù)骨折開放復位術(shù)截肢術(shù)71272978128426781133522.44.114.83.1Ⅳ類污穢-感染有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。20%-40%人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1.9美國Altemier

4類區(qū)分法神經(jīng)外科HAISSI對預后的影響作者楊維年限例次

CNS/切口

呼吸道

泌尿道

血液

其他地區(qū)廣東廣東浙江江蘇浙江天津河北福建廣西吉林湖南北京SSI7.8%29%非SSI1997

19294837435170421461513341821683231519112陳進華

1998

104

3110病死率3.5%18%6d蔣小杰

1999

42龔秋菊

2000

47褚正民

2000

138安麗娜

2001

55趙桂榮

2002

35林國文

2002

146張小容

2003

851723621152222入住ICU住院日92717311d69625122412453醫(yī)療費用再次住院700041%40007142413228郭宏川

2003

128

30王利軍

2003

107

24天壇2004

186415.652.8

15.4

2.313.9SSI主要病原菌II標本采集、轉(zhuǎn)運和處理程序概述正確消毒后進行標本采集對標本進行標記和識別運送標本驗收真菌？分支桿菌？不接收注射器運送的樣本厭氧菌？…A.概述Ⅱ標本采集原則5.容器標本采集原則.概述a.小塊組織用厭氧轉(zhuǎn)運瓶送檢。b.大塊組織放入滅菌杯內(nèi)，用不含抑菌劑的鹽水浸濕網(wǎng)墊，保持濕度。1.對于存在臨床感染征象或病情惡化或長期難以愈合的傷口，應在開始抗生素治療前采集標本。c.傷口和膿穿刺液2.清潔皮膚或粘膜表面。將穿刺液放入不含抗凝劑的無菌采血管內(nèi)厭氧培養(yǎng)的樣本放在含預還原厭氧滅菌培養(yǎng)基的滅菌管內(nèi)因銳器及生物風險，注射器和針頭不接收。蓋上螺口帽的注射器同樣不接收。轉(zhuǎn)運泄露可能會致操作污染d.

可將針吸活檢樣本放入帶卡蓋的微量離心管肉湯中，這樣不僅易于觀察標本情況，而且方便在實驗室用無菌玻璃棒搗碎標本。a.對于閉合性傷口和穿刺液，先皮膚消毒b.開放性外傷在采集標本前應徹底清創(chuàng)并用滅菌鹽水清洗。3.采集感染的活的組織，而非淺表組織碎片。4.用穿刺或活檢方法采集標本，盡量避免用拭子采集。穿刺或活檢如未采集到標本，拭子可采集深部損傷的滲出物e.常規(guī)拭子培養(yǎng)應用Stuart或Amies轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基送檢。保濕并中和拭子的抑菌活性。

CultureSwab

EZ

II和esSwab最適合一個標本既做需氧又做厭氧培養(yǎng)標本采集。Stuart

淋球菌的采取和轉(zhuǎn)運

Amies致病菌的轉(zhuǎn)運和保存1.傷口拭子B.標本采集2.膿腫B標本采集a.淺表傷口須用拭子采集標本培養(yǎng),取材傷口僅限于慢性和未愈合臨床感染注

未外排的閉合性膿腫應穿刺送檢膿液a.用注射器穿刺采集感染性標本。b.淺表或深部傷口包括咬傷培養(yǎng)限于化膿、慢性引流或不愈合b.初次穿刺失敗時，可經(jīng)皮下注射不含抑菌劑的滅菌鹽水，再行穿刺。c.在近傷口有膿或炎癥組織的部位輕輕滾動拭子5次c.

將穿刺液放入滅菌容器或不含抗凝劑的無菌采血管中送檢。厭氧培養(yǎng)標本需放在含有PRAS培養(yǎng)基的滅菌管送檢d.所有類型深部感染和咬傷感染表明需做需氧和厭氧培養(yǎng)注

因銳器和風險，注射器和針頭不接收。注射器用Leur-Lok蓋上同樣不接收，可致轉(zhuǎn)運泄露和操作污染注

燒傷時微生物分布不均，需不同區(qū)域多點采樣，血培養(yǎng)可檢測患者狀態(tài)d.接收術(shù)中和引流過程采集的活檢樣本膿腫包膜和組織*預還原無氧滅菌培養(yǎng)基（pre-reduced

anaerobically

sterilized

medium）3.引流B標本采集4.組織和活檢標本標本采集a.組織活檢應采集感染區(qū)域和鄰近組織。采集足量組織（采集3-4mm的活檢標本）。引流管不送培養(yǎng)。腹腔、胸腔和T膽管引流物常送檢。送檢引流液不能從收集袋采集。b.厭氧培養(yǎng)標本需放在含有PRAS培養(yǎng)基的滅菌管送檢。a.消毒引流管表面穿刺引流液采集引流區(qū)域新鮮液體。b.滅菌、防滲漏容器送檢c.引流液不接種血培養(yǎng)瓶。引流液分離菌需要確認與革蘭染色的相關(guān)性當組織或穿刺液難以獲得時，可用拭子采集標本。a.對于具有臨床感染征象的傷口或慢性、難以愈合的傷口，盡量不用拭子采集標本。b.用不含抑菌劑的無菌鹽水徹底沖洗和清潔患處，移除表面碎片。如果傷口相對干燥，采集前將兩個棉拭子用鹽水蘸濕。c.輕柔地在傷口表面旋轉(zhuǎn)拭子五次，重點采集膿液或炎性組織。d.如果需要做需氧和厭氧培養(yǎng)，采集標本后立即將拭子放入?yún)捬蹀D(zhuǎn)運管中或CultureSwab

EZ

II送檢。若只做

需氧培養(yǎng)，則將拭子放入需氧轉(zhuǎn)運管中或CultureSwab

EZ

II中送檢。注：在燒傷傷口中微生物并非均勻分布，采集標本時應多點取材。應做血培養(yǎng)以監(jiān)測患者病情。5.針吸活檢

fine

needle

aspirationB標本采集C.標本標記待用Ⅱ標本采集原則a.將針頭刺入組織，如可以，變換方向采集標本。標記內(nèi)容應包括①患者一般資料，②標本種類（深部組織、淺表組織、褥瘡、導管部位、癤子、膿腫、蜂窩組織炎、穿刺液、膿液、引流液、手術(shù)切開部位等）

，③

解剖部位（臂、腿等

）、

④

采集日期和時間，

⑤

臨床診斷（感染源、臨床表現(xiàn)），

⑥

抗生素使用情況，

⑦

選擇檢驗項目（包括厭氧培養(yǎng)）b.如果穿刺量大，移去針頭，用Leur-Lok蓋上注射器后送檢。c.如果穿刺量少，上下抽提注射器推送桿，將穿刺液完全注入盛有肉湯的帶扣塞的無菌微量離心管中。注

為避免需時一周以上的真菌培養(yǎng)的過度應用，實驗室可縮短真菌培養(yǎng)的時間（2-4天）。該方法對于院內(nèi)感染、異物感染、術(shù)后感染的診斷不僅有效，而且效價比高，因為此類感染的病原體多為細菌、念珠菌或曲霉菌。念珠菌或曲霉菌在普通細菌培養(yǎng)基上一周內(nèi)即可生長，而真菌選擇性培養(yǎng)基一般只用于混合性感染。長時間的真菌培養(yǎng)一般用于慢性感染的診斷，由其是暗色和雙相真菌的感染，而且此方法僅用于除拭子外的送檢標本。注：使用安全持針裝置，不要將針頭送檢至實驗室D.標本運送保存E.拒收標準Ⅱ標本采集原則Ⅱ標本采集原則送檢標本的容器內(nèi)含有福爾馬林。1.

穿刺物和組織采集后應30分鐘內(nèi)送至實驗室2.

保持組織濕度以保留細菌活性。當標本，尤其是拭子采集的標本，經(jīng)革蘭染色后見到大量鱗狀上皮細胞時應拒收。若存在感染征象，需要重新采集標本轉(zhuǎn)運前或轉(zhuǎn)運中，切勿冷藏或孵育標本。如果延遲送檢，可放置室溫，因為低溫可加速氧的溶解，造成厭氧菌死亡。臨床不能通過送檢標本來推測是否存在感染。若未采用培養(yǎng)拭子EZII系統(tǒng)或不含運送培養(yǎng)基，轉(zhuǎn)運超過1小時的拭子標本拒收。當標本量過少，臨床又要求做多項檢查時（抗酸染色，真菌、細菌和病毒檢測），應與臨床醫(yī)師聯(lián)系，確認最為重要的項目進行檢測，其它檢查項目則注明標本量不足拒收。質(zhì)量

運送時間A.培養(yǎng)基B.

組織勻漿器手術(shù)刀和皮氏培養(yǎng)皿Ⅲ材料Ⅲ材料血平板巧克力平板研缽和杵。疑有厭氧菌感染時，需在厭氧箱中使用，因為研磨時產(chǎn)生氣體MAC或EMB(Eosin

Methylene

Blue)PEA（苯乙醇瓊脂培養(yǎng)基）或CNA

（G+菌選擇培養(yǎng)基）T-M或類似選擇性培養(yǎng)基拍打式勻漿裝置厭氧培養(yǎng)基特殊培養(yǎng)基，用于某種苛養(yǎng)菌或少見菌的復蘇肉湯商用一次性使用塑料研磨裝置，比玻璃手持研磨器安全a.添加或不添加酵母浸出液、含0.1%瓊脂的厭氧BHI或TSB。b.專性厭氧菌肉湯。c.布魯氏肉湯。d.THI0（硫乙醇酸鹽培養(yǎng)基）：標本中需氧菌或酵母菌量少時盡量不使用。但對厭氧菌復蘇非常有效。C.革蘭染色試劑B.

組織勻漿器Ⅲ材料Ⅲ材料安全柜內(nèi)玻璃塑料研磨裝置Ⅳ

質(zhì)量控制Ⅴ

操作程序A.根據(jù)現(xiàn)行NCCLS

M22文件要求，確保培養(yǎng)基在有效期內(nèi)并符合各項質(zhì)控參數(shù)。詳見操作程序14.2和3.3.1，尤其是自制培養(yǎng)基時。A.所有微生物標本，應在生物安全柜或厭氧箱中進行標本接種。B.接種B.對每批次巧克力平板（參見3.3.1）和淋病奈瑟菌選擇培養(yǎng)基（參見3.9.3）選擇合適的菌株進行質(zhì)控。C.根據(jù)現(xiàn)行NCCLS

M22文件和本書第14章節(jié)，進行其他使用者質(zhì)控。培養(yǎng)基的性能驗證1.組織a.挑取感染區(qū)域和邊緣部分活檢組織培養(yǎng)B.接種B.接種c.如果組織易于分離（如肺、腎、腦組織），用無菌刀片、棒或剪刀將其分成多個小塊，或用無菌棒輕柔地將其撕開。（保留一塊切下未撕碎的組織用于涂片）。將每一塊組織分別接種于一塊培養(yǎng)基中。b.首先做厭氧培養(yǎng)，在厭氧箱中進行。如果組織塊足夠大，將組織塊放在培養(yǎng)皿或標本杯中，用小刀將其一分為二，隨后從其中一塊標本上切取一小塊，并迅速將切面放置在厭氧平板的接種區(qū)，然后將組織放入肉湯培養(yǎng)基中，最好劃線接種厭氧平板。d.如果組織較堅硬（如骨頭、皮膚）用無菌手術(shù)刀仔細地將骨頭切成小塊?；蛘?，從骨頭活檢分出的活性組織和超聲碎骨放在一個平板或者，將部分組織放入研磨器中，加入0.5ml肉湯培養(yǎng)基進行研磨。如果組織塊較小，將組織塊放入THIO或其它還原肉湯中研磨使之均質(zhì)化。即刻孵育。均質(zhì)化后，用無菌吸管吸取均質(zhì)化標本接種平板，將余下組織放入肉湯培養(yǎng)基中。

注：不時檢查是否有任何軟組織存留，若有，用無菌手術(shù)刀仔細切除，單獨處理。B.接種B.接種e.用拍打式勻漿機對難以撕開的組織進行研磨f.革蘭染色①②③④⑤將一部分標本放入無菌袋中。接種完成后常規(guī)涂片，接種前吸頭或拭子勿觸碰玻片。將標本袋夾在攪拌器的門和踏板式槳葉中間，袋子上緣高于門上緣4cm。將把手前拉關(guān)緊門，開機1-5分鐘。關(guān)機，抓緊袋子，上提把手開門，取下袋子。用無菌吸管從袋中取出標本，接種培養(yǎng)基切下新鮮組織，將其在玻片上涂抹制成涂片。如組織過硬不能粘附于玻片上，可將組織塊放于兩張玻片之間，壓緊，然后再將兩張玻片拉開。g.如果組織夠大，可將一塊完整的標本冷藏于冰箱中至7天，如需更長時間則需冷凍儲存。圖3.13.1-3替代圖組織壓片2.穿刺液和膿液B.接種3.拭子B.接種a.如需進行厭氧培養(yǎng)，應首先接種厭氧平板。b.將拭子放入1-2ml肉湯中渦旋振蕩。a.將標本混勻，每個培養(yǎng)基上滴加一滴標本。b.如果送檢標本足夠，將侵入性操作采集的標本1：10接種于肉湯中，如果標本量過少，省去肉湯培養(yǎng)。c.在肉湯管壁上擠壓拭子去除多余液體,棄去拭子。d.接種需氧平板，涂片革蘭染色。c.將一滴標本滴加在玻片上制成薄層涂片，革蘭染色。如果穿刺液清亮，用細胞離心機濃集標本后涂片。e.或者，用拭子直接進行平板接種，先接種抑制劑含量少的培養(yǎng)基，再接種抑制劑含量多的培養(yǎng)基f.將肉湯冷藏保存至7天備用。d.如果標本足夠，將一部分標本冷藏儲存至7天備用。注：淺表傷口或膿腫的拭子標本不必肉湯培養(yǎng)。C.需氧孵育條件厭氧培養(yǎng)Ⅴ

操作程序平板溫度氣體環(huán)境孵育時間重要部位深部傷口、膿和組織應做厭氧培養(yǎng)BAPPEACANCHOCMACEMB35-37℃

5%CO2

開放性至少48小時，侵入性標本若未生長孵育至3-4天腦膿腫、腦、肺、肝組織、深部傷口、膿腫腦穿刺液、角膜組織7天真菌7天標本革蘭染色顯示化膿（多形核細胞）、多種細菌形態(tài)35-37℃

大氣肉湯

35-37℃

大氣3-4天

7天BAP（血平板）PEA（苯乙醇瓊脂培養(yǎng)基）

CNA

（革蘭陽性菌選擇培養(yǎng)基）CHOC（巧克力平板）

MAC

（麥康凱）EMB(Eosin

MethyleneBlue)D.所有標本革蘭染色，培養(yǎng)結(jié)果評估Ⅴ

操作程序1.

涂片和染色。2.

記錄白細胞、上皮細胞相對數(shù)量，細菌和真菌形態(tài)。①

注：梭菌常產(chǎn)生大量磷脂酶和脂酶破壞宿主細胞，涂片時并不能見到特征性細胞。a.

有重要臨床意義的病原體時（通常來自無菌部位），應立即電話報告給醫(yī)護人員。當無菌部位手術(shù)留取的標本中見到任何細菌時都要報告。一些具有臨床意義的細菌如下：①軟組織感染標本或穿刺液中見到梭菌樣革蘭陽性桿菌，即使未見到大量完整的多形核細胞。②膿腫或組織內(nèi)見到大量多形核細胞和聚集成團排列、疑似葡萄球菌的革蘭陽性球菌。侵襲性酶：卵磷脂酶、纖維蛋白酶、透明質(zhì)酸酶和膠原酶等③④腦膿腫標本中見到細菌。在子宮內(nèi)膜組織標本中見到鏈狀革蘭陽性球菌，有可能是產(chǎn)后A群鏈球菌敗血癥。b.

如果涂片見到多種形態(tài)，而未接種選擇性培養(yǎng)基，應將標本補種CNA、PEA、EMB或MAC。上

產(chǎn)氣莢膜梭菌形態(tài)

革蘭染色，10X100皰肉培養(yǎng)基中的產(chǎn)氣莢膜梭菌下

掃描電鏡照片E.

培養(yǎng)的處置Ⅴ

操作程序1.

每天觀察平板和肉湯生長情況2.

當對淋巴結(jié)進行培養(yǎng)時，因其中可能含有病原體，如弗朗西斯菌屬、分枝桿菌和布氏桿菌，具有一定的危險性，應在生物安全柜內(nèi)觀察3.

常見病原體、培養(yǎng)監(jiān)測及鑒定按照程序進行4.

若存在以下情況之一，鑒定三種以內(nèi)微生物a.直接涂片見到多形核細胞b.無菌部位留取的標本c.標本質(zhì)量很好（如：無或很少上皮細胞）。d.直接涂片見到細菌E.

培養(yǎng)的處置E.

培養(yǎng)的處置5.非侵入性操作留取的標本，若存在以下情況之一，僅只用最少測試顯示微生物群（組）的類型即可（type

ofmicobiota）。a.涂片見到中量-大量上皮細胞。8.葡萄球菌a.金黃色葡萄球菌①

侵入性操作采集的標本或其它來源的標本，涂片示標本質(zhì)量很好，并見到感染證據(jù)時（如多形核細胞，少或無上皮細胞，革蘭染色見到葡萄球菌），AST。b.涂片無感染證據(jù)（未見多形核細胞），無臨床感染跡象。c.培養(yǎng)生長≥3種細菌。但出現(xiàn)圖3.13.1-6中所示特殊細菌時應該報告。注：保存所有生長微生物的培養(yǎng)平板數(shù)天，備用。通常7天即可，但如果空間有限，將分離株短期保存到培養(yǎng)管中。②

排除住院標本MRSA可能性，除外患者曾有MRSA陽性。如果感染征象不明顯，只是MRSA跟蹤監(jiān)測。一旦MRSA出現(xiàn)，告知院感控制人員。6.若只有巧克力平板上生長而血平板上未生長，則應進行鑒定（淋病奈瑟菌、嗜血桿菌、弗朗西斯菌）。鑒定腦膜炎奈瑟菌。b.凝固酶陰性葡萄球菌，若是從侵入性操作留取標本中分離的唯一細菌，或者涂片見到多形核細胞，或多次培養(yǎng)均為該一種細菌時，AST。若是從淺表傷口中分離且為多種細菌混合生長，不論數(shù)量多少，或標本中存在大量上皮細胞時，報告為皮膚正常菌群。7.鑒定化膿性鏈球菌或無乳鏈球菌。注：分離到化膿性鏈球菌時要告知醫(yī)生，因其可致危及生命的壞死性筋膜炎。E.

培養(yǎng)的處置E.培養(yǎng)的處置9.草綠色鏈球菌或腸球菌10.對于革蘭陽性桿菌，若來自于無菌部位或活檢標本，排除李斯特菌、丹毒絲菌、蠟樣芽孢桿菌、炭疽桿菌、隱秘桿菌、潰瘍棒狀桿菌、奴卡菌、放線菌的可能性。若生長大量其它革蘭陽性桿菌，或涂片為優(yōu)勢菌時，應進行鑒定。否則，報告為皮膚菌群。a.由手術(shù)、侵入性操作采集的標本中分離，為單一或優(yōu)勢菌、革蘭染色提示存在感染時（見到多形核細胞），至少鑒定到屬。b.若為混合生長或非優(yōu)勢生長菌，則為正常菌群。c.若從住院患者、移植或門診腫瘤患者體內(nèi)分離到有意義的腸球菌或為感染監(jiān)控菌株，應進行萬古霉素篩選試驗。如菌株來自于無菌部位（如骨、腦）純培養(yǎng)或近乎純培養(yǎng)，AST。炭疽桿菌蠟樣芽孢桿菌11.若酵母菌非大量或優(yōu)勢生長，報告為正常菌群。除非分離自無菌部位，通常只鑒定白色假絲酵母菌到種水平?；撾[秘桿菌(Corynebacteriumpyogenes)李斯特菌奴卡菌E.

培養(yǎng)的處置E.

培養(yǎng)的處置12.腸道革蘭陰性桿菌優(yōu)勢或中到大量生長13.非腸桿菌科細菌a.若只有一到兩種生長或優(yōu)勢生長，涂片提示感染，id+ASTa.除外布氏桿菌、嗜血桿菌、巴斯德菌和弗朗西斯菌屬的可能性，通常它們不在MAC和EMB上生長，并不罕見于狗或貓咬傷傷口。操作均在生物安全柜內(nèi)進行。弗朗西斯菌可分離自淋巴結(jié)活檢標本，傳染性強，該菌為小的球桿菌，生長緩慢，觸酶陽性或弱陽，氧化酶陰性。發(fā)酵葡萄糖，其它生化反應多為陰性。β內(nèi)酰胺酶試驗陽性

腹腔

E.coli

涂片

混合菌，在厭氧平板生長細菌前無需進行大腸埃希菌藥敏試驗b.若腸桿菌很少或非優(yōu)勢生長，或＞2種菌混雜生長但無優(yōu)勢生長，報告為“混合胃腸道細菌生長”。①

腹腔膿腫標本應除外沙門菌、志賀菌、彎曲桿菌和耶爾森菌屬的可能。b.鑒定銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌，若為純培養(yǎng)或大量生長，涂片提示感染時，AST②

通常保留一個典型平板至7天，備用。c.鑒定氧化酶陽性、吲哚陽性的細菌，可能為氣單胞菌或弧菌。對產(chǎn)色素的革蘭陰性桿菌也應注意，包括紫色產(chǎn)色桿菌和鞘氨醇桿菌C.咨詢實驗室主任、術(shù)者或醫(yī)生后方對特殊要求的多種形態(tài)腸道革蘭陰性桿菌id+AST注

多種革蘭陰性桿菌需聯(lián)合治療

標本被糞便污染檢查對治療方案無意義d.假單胞菌屬和不動桿菌屬、非發(fā)酵桿菌id+AST圖3.13.1-5

需氧培養(yǎng)條件下傷口標本陽性生長結(jié)果的初步評估圖3.13.1-5

需氧培養(yǎng)條件下傷口標本陽性生長結(jié)果的初步評估需氧平板上見到多種細菌革蘭染色見到細菌培養(yǎng)未生長平板上單一菌落生長注：如未接種選擇性培養(yǎng)基（MAC、CNA），平板大量生長，原始標本或肉湯，接種選擇性培養(yǎng)基注：如只一區(qū)生長，但涂片見到細菌，

或涂片與生長不符，檢查厭氧生長情況；重新孵育；可能需要接種特殊的選擇性培養(yǎng)基再次涂片，復查厭氧平板，重新評估培養(yǎng)結(jié)果圖3.13.1-6列出的病原菌，不拘優(yōu)勢與否圖3.13.1-6未列出的細菌（如凝固酶陰性葡萄球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，腸球菌，圖3.13.1-6未列出的革蘭陰性桿菌）鑒定并報告細菌鑒定和藥敏試驗；侵入性操作采集標本的陽性培養(yǎng)結(jié)果告知臨床侵入性操作留取標本或開放性傷口

取材優(yōu)良開放性傷口取材不良a簡單鑒定微生物群對于皮膚菌群（類白喉桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌），草綠色鏈球菌，或腸球菌，在以下情況時進行鑒定1.侵入性操作采集的標本（除外存在平板或采樣污染）2.開放性傷口取材合格a，直接涂片見到相應細菌形態(tài)或多個培養(yǎng)陽性鑒定一種或兩種優(yōu)勢生長病原菌，做藥敏試驗，除外皮膚菌群。非優(yōu)勢生長病原菌和皮膚菌群極少鑒定。保存平板＞2種病原菌，除外皮膚菌群和無優(yōu)勢菌生長：報告簡單鑒定結(jié)果。保存平板。a.涂片見白細胞或糖尿病史或免疫系統(tǒng)受損傷僅在巧克力平板上生長流感嗜血桿菌，淋病奈瑟菌，吐拉弗朗西斯菌觸酶陽性VI.報告結(jié)果溶血血平板上生長不溶血觸酶陰性A.

盡快報告革蘭染色結(jié)果，來自于重點部位的標本應在1小時內(nèi)報告。A群或B群β溶血性鏈球菌隱秘桿菌，金氏金氏菌MAC生長MAC不生長B.

報告所有陰性培養(yǎng)結(jié)果“培養(yǎng)___天未生長”G+bMAC生長C.

對病原菌逐個報告，內(nèi)容包括計數(shù)、初始報告，最終報告要鑒定到屬和種（必要時）。銅綠假單胞菌或氣單胞菌和弧菌，紫色產(chǎn)色桿菌MAC不生長潰瘍棒狀桿菌，金黃色葡萄球菌，炭疽桿菌，李斯特菌D.

以下細菌存在已知致病因素，應報告：1.

β溶血性鏈球菌氧化酶陽性氧化酶陰性乳糖陰性革蘭陰性菌2.

金黃色葡萄球菌3.

銅綠假單胞菌紫色-產(chǎn)色桿菌觸酶陰性（限咬傷）腹腔/生殖道：排除腸道病原菌（沙門菌、志賀菌、耶爾森菌)觸酶和氧化酶陽性4.

產(chǎn)氣莢膜梭菌氣味-銅綠假單胞菌雙球菌-腦膜炎奈瑟菌吲哚陽性-弧菌和氣單胞菌黃色，無動力，尿素陽性，吲哚陰性：鞘氨醇桿菌5.

報告“產(chǎn)色素厭氧菌”，擬桿菌屬，“混合厭氧菌生長”，不必進一步鑒定二氧化碳嗜纖維菌侵蝕艾肯菌尿素陽性：布氏桿菌咬傷：巴斯德菌、伯杰氏菌、EF-4和DF-2腹腔：彎曲桿菌（吲哚陽性）

螺桿菌（僅厭氧生長）黃色-嗜麥芽窄食單胞菌念珠狀鏈桿菌圖3.13.1-6通常具有臨床意義，即使生長量少或混合生長的需氧和兼性需氧菌快速鑒定方法傷口混合培養(yǎng)報告示例微生物檢查送檢標本示例E.

根據(jù)生長的菌量、菌種數(shù)量和革蘭染色結(jié)果，明確地或簡單地報告結(jié)果。例1-例22+例33+例41+見到多形核細胞見到細菌F.按照流程對革蘭陰性桿菌、腸球菌或葡萄球菌應進行藥敏試驗，對于非優(yōu)勢生長、混合生長或皮膚菌群、無明確感染征象的細菌不必進行藥敏試驗。若臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情或出于感染監(jiān)控目的提出要求時，應對上述細菌進行藥敏試驗。3+

G-細菌3+

G