（優(yōu)選）AMI機械并發(fā)癥診治阜外醫(yī)院吳元目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十點機械并發(fā)癥心臟游離壁破裂室間隔穿孔乳頭肌斷裂不多見，致命嚴重血液動力學(xué)改變預(yù)后極差死亡率極高第三個最常見的STEMI早期死亡原因目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十點概述發(fā)病率:總發(fā)生率難估計，臨床與尸檢結(jié)果差別大溶栓前時代:約6%，游離壁破裂3-4%溶栓時代:GRACE統(tǒng)計STEMI中0.9%，游離壁破裂

0.2%，室間隔穿孔0.26%PCI時代:國外文獻，5745例STEMI直接PCI(<6小時）發(fā)生率0.91%，游離壁破裂0.52%，室間隔穿孔0.17%目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十點概述

占AMI總死亡率15-20%，其中游離壁破裂約10%，室間隔穿孔為0.26%

尸檢資料：國外統(tǒng)計：31%

國內(nèi)統(tǒng)計：阜外醫(yī)院23.4%301醫(yī)院12.5%目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十點2010年度北京地區(qū)急性心肌梗死直接PCI死亡病例死因分析中華心血管病雜志，2012年，第40卷第7期，554-58目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十點高危因素

高齡女性高血壓缺乏良好側(cè)枝循環(huán)—心絞痛史，心梗史前壁梗死是否溶栓及時間目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十點預(yù)后GRACE研究結(jié)果：心臟破裂死亡率58%，其中游離壁破裂死亡高達80%，室間隔穿孔死亡41%國內(nèi)報道（9所醫(yī)院）：14例AMI室間隔穿孔24小時內(nèi)、1周內(nèi)、2月內(nèi)和3月內(nèi)死亡率分別為21%，36%，64%和77%目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十點臨床特征參數(shù)室間隔缺損游離壁破裂乳頭肌斷裂平均年齡636965MI后天數(shù)3-53-63-6前壁MI66%50%25%新出現(xiàn)的雜音90%25%50%震顫有無很少以前心肌梗死史25%25%30%超聲心動圖Doppler可見缺損處分流可見心包積液瓣葉脫垂式連枷狀左房內(nèi)有返流束肺動脈導(dǎo)管右室氧分壓增高舒張壓均等PCW曲線示V波明顯病死率內(nèi)科治療外科治療90%50%90%報道少90%40%-90%目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十點臨床特征前驅(qū)癥狀具有重要意義，但無特異性反復(fù)或持續(xù)胸痛不易緩解，可伴有惡心類似心包炎的心前區(qū)不適或隱痛已趨于穩(wěn)定的患者再次胸痛低血壓，心率偏快前壁ST段明顯抬高，持續(xù)不回落目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十點游離壁破裂臨床表現(xiàn)急性破裂：往往致命，臨床多表現(xiàn)為突發(fā)暈厥，呼吸停止，竇性心律很快轉(zhuǎn)為結(jié)性心律、室性逸搏直至停搏，電機械分離，迅速死亡亞急性破裂：胸痛復(fù)發(fā)，常有低血壓，暈厥，同時有典型心包填塞表現(xiàn)假性室壁瘤：不完全破裂機化的血栓和血腫與心包一起封住左室壁的破裂口，機化血栓和心包形成一個假性室壁瘤，可維持與左室心腔的交通，可表現(xiàn)為突發(fā)性進行性加重的休克目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十點游離壁破裂較常見于老年人，可能女性比男性更多高血壓病人中比正常血壓者多見發(fā)生于左室比右室多，心房破裂少見通常破裂發(fā)生于心室前壁和側(cè)壁，在前降支冠狀動脈終端供血區(qū)通常有較大范圍透壁性心梗，至少占心室的20%目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十點游離壁破裂破裂發(fā)生在起病后1天-3周，最常見于梗死后1-4天心臟破裂前常有梗死區(qū)膨出，即軟化的梗死區(qū)變薄或不成比例的擴張最常由心肌撕裂引起，或夾層血腫穿透心肌梗死區(qū)破裂通常發(fā)生于靠近梗死區(qū)與正常心肌交界處最常見于既往無心肌梗死史的病人目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十點游離壁破裂破裂較少發(fā)生于梗死區(qū)中心部位。如果破裂發(fā)生于梗死區(qū)中心常不在起病后第1周，而在第2周發(fā)生很少發(fā)生于顯著增厚的心室或有豐富側(cè)支循環(huán)部位抗凝治療強度對心臟破裂發(fā)生率的影響至今無證據(jù)發(fā)生于用溶栓藥物作再灌注治療的病人比用PCI治療常見目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十點室間隔穿孔臨床表現(xiàn)特征性癥狀是新出現(xiàn)的胸骨左緣粗糙響亮的全收縮期雜音，常伴有震顫。常數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生心衰，甚至休克穿孔的大小決定左向右分流的量和血液動力學(xué)損害的嚴重程度，繼而影響存活率目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十點乳頭肌斷裂臨床表現(xiàn)少見。與室間隔穿孔一樣，出現(xiàn)新的全收縮期的雜音和逐漸惡化的心衰完全的左室乳頭肌斷裂危及生命，出現(xiàn)嚴重頑固性的急性肺水腫目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十點診斷與鑒別診斷AMI病人發(fā)生血流動力學(xué)惡化必須盡快明確是否發(fā)生了機械并發(fā)癥。臨床如懷疑機械并發(fā)癥，尤其高?；颊?，應(yīng)盡快行超聲心動圖檢查。超聲心動圖是早期發(fā)現(xiàn)和確診的最重要手段目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十點室間隔穿孔與乳頭肌斷裂的比較室間隔穿孔乳頭肌斷裂收縮期震顫（+）（-）心力衰竭右心左心Swan-Ganz導(dǎo)管檢查右心室血氧較右心房高肺毛細血管壓力曲線呈巨大V波二維超聲心動圖檢查室間隔中斷二尖瓣反流目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十點乳頭肌斷裂與乳頭肌功能不全的前別診斷乳頭肌功能不全乳頭肌斷裂發(fā)生頻度常見少見出現(xiàn)時間常不知不覺發(fā)生，在心絞痛或心肌梗死任何時間均能發(fā)生急性心肌梗死1周內(nèi)突然發(fā)生收縮期雜音特點1.發(fā)生于第一心音后，雜音常局限心尖2.短暫，隨心肌缺血加重而增強，隨缺血改善二減輕或消失3.早搏后可減輕1.與第一心音同時發(fā)生，雜音在心尖部廣泛放射2.持續(xù)不變3.早搏后不變第一心音70%第一心音響亮柔和乳頭肌受累前、后乳頭肌受累發(fā)生率相仿后內(nèi)乳頭肌受累是前側(cè)乳頭肌2倍病程不常肺水腫，病程平穩(wěn)突然肺水腫，病情急轉(zhuǎn)直下外科手術(shù)常不需手術(shù)治療主張手術(shù)治療目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十點預(yù)防AMI早期血運重建是當前最重要的預(yù)防措施。

直接PCI或溶栓治療ESC2013年STEMI指南更新強調(diào)，不管采用哪種方案，最重要是盡量縮短總體缺血時間。

FMC至再灌注時間：

直接PCI:在能行PCI的醫(yī)院的最佳時間

≤60min，至直接PCI最佳時間≤90min，至直接PCI而非溶栓治療的可接受時間≤120min溶栓治療≤30min

目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十點預(yù)防以下情況優(yōu)先推薦直接PCIFMC至再灌注時間≤120min高危病人—心源性休克，Killip分級≥3級溶栓禁忌證，包括增加出血和ICH的危險發(fā)?。?小時就診目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十點預(yù)防降低心肌耗氧量，改善心肌供血休息，保持大便通暢鎮(zhèn)痛，β-受體阻滯劑的使用合理使用降壓藥，避免血壓較大波動如出現(xiàn)心包摩擦音、心包積液停用抗凝藥物避免早期使用糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十點治療ACC/AHASTEMI指南

1.應(yīng)考慮急診心臟手術(shù)修補。除非患者不愿意或存在進一步侵入性治療的禁忌證或不適宜手術(shù)（Ⅰ類B）

2.修補同時應(yīng)CABG

應(yīng)考慮予以IABP,同時謹慎合理的使用正性肌力藥和血管擴張劑，以維持理想的血流動力學(xué)目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十點治療游離壁破裂急性破裂：對常規(guī)心肺復(fù)蘇無反應(yīng)，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。外科手術(shù)機會極少。亞急性破裂：及時診斷對搶救成功至關(guān)重要。心包穿刺引流可緩解心包填塞癥狀維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，可行IABP盡早外科手術(shù)假性室壁瘤：破裂相對常見，應(yīng)盡早手術(shù)目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十點治療室間隔穿孔單純內(nèi)科治療死亡率很高糾正心衰及休克，糾正其它重要器官的功能損害

1.正性肌力藥物，如無休克可用血管擴張劑

2.IABP是最有效的輔助循環(huán)措施外科手術(shù)最有效治療手段手術(shù)時機重要國外文獻手術(shù)時間＜3周，死亡率近50%

手術(shù)時間＞3周，死亡率<30%目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十點治療室間隔穿孔外科手術(shù)最有效治療手段手術(shù)時機重要阜外醫(yī)院外科報告

1.16例（1994-2001）

12例4周后手術(shù),4例急診手術(shù)，無手術(shù)及術(shù)后早期死亡

2.手術(shù)治療22例AMI室間隔穿孔（1999-2008）

圍手術(shù)期死亡2例，死亡率9.09%。其中1例發(fā)病2周內(nèi)急診手術(shù)。隨訪16例，隨訪時間3-24個月，隨訪期無死亡。目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十點治療室間隔穿孔介入治療—室間隔穿孔封堵國內(nèi)外均有成功報道，提供了新的治療手段但目前如何選擇手術(shù)時機和方式尚無定論首選介入治療的適應(yīng)征也無可靠資料，尚需更多的研究證實國內(nèi)有報道認為早期介入風險大，死亡率高，最好穿孔3周后封堵，成功率高，遠期療效好目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十點治療室間隔穿孔治療的經(jīng)驗和體會IABP使用時機外科手術(shù)時機患者及家屬風險承受及經(jīng)濟承受能力目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十點治療室間隔穿孔應(yīng)用IABP時機穿孔小，無明確心衰或輕度心衰，血壓正?；蚱?，可先考慮藥物治療，嚴密觀察穿孔大，嚴重心衰或休克，立即使用穿孔逐漸擴大，血流動力學(xué)有惡化趨勢，盡快使用目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十點治療室間隔穿孔的手術(shù)時機穿孔較小，無明確或輕度至中度心衰，血壓正?；蚱?，在藥物治療及IABP輔助下病情穩(wěn)定，手術(shù)可4周左右穿孔大，發(fā)生心源性休克或嚴重心衰；病情穩(wěn)定者一旦心功能及血流動力學(xué)有惡化趨勢，應(yīng)盡早手術(shù)目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十點治療室間隔穿孔治療的經(jīng)驗和體會阜外醫(yī)院1996年-2003年35例AMI合并室間隔穿孔患者臨床分析21例外科手術(shù)治療，全部存活。20例經(jīng)內(nèi)科藥物治療，11例應(yīng)用IABP，于4周后手術(shù)。14例藥物治療，僅1例存活。死亡率高達92.9%目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十點病例介紹一患者老年女性，78歲2010年2月24日突發(fā)胸痛胸悶，持續(xù)11小時不緩解，診為急性廣泛前壁心肌梗死急診冠脈造影示LAD近段50%，LCX近段50%，前壁、心尖部室壁運動消失既往有長期吸煙史，肺間質(zhì)病變目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十點病例介紹一2010年3月1日突發(fā)意識喪失，嘆息樣呼吸，血壓0，HR48-55bpm，予以吸氧、補液、靜推多巴胺，血壓60/40mmHg，HR108bpm。超聲示中大量心包積液，心包引流大量血性液體后，意識恢復(fù)，血壓133//66mmHg，心率143bpm外科會診手術(shù)風險高，家屬拒絕外科治療2010年3月19日病情好轉(zhuǎn)出院現(xiàn)仍存活目前三十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十點病例介紹二患者老年男性，79歲2007年9月4日再發(fā)心前區(qū)疼痛，持續(xù)4小時不緩解，診為急性前壁心肌梗死既往糖尿病史9月9日出現(xiàn)反復(fù)呃逆9月11日心尖部可及III級收縮期雜音，血壓心率平穩(wěn)，超聲示室間隔穿孔約7mm，少量心包積液，左室后7mm，右室前5mm，停阿司匹林、波利維、克賽目前三十三頁\總數(shù)三十五