關于病歷書寫規(guī)范第1頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

為什么要寫病歷？病歷的醫(yī)學價值是什么?一）、醫(yī)學資料的收集和保存這是最原始的病歷價值，將信息記載于一定載體以保存需要收集保持的資料是法定的。二、醫(yī)學資料的傳遞和共享病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段，病歷直接決定醫(yī)療質量和安全。三）醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成這是最高端的病歷價值,病歷體現(xiàn)思維邏輯,病歷為教學科研服務第2頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷法律價值:

一）病歷是醫(yī)療活動的證據內部責任分配證據醫(yī)療糾紛認定證據二）病歷包含病人隱私信息病歷中隱私泄露要付出法律代價時限要求病歷必須在規(guī)定的時間內完成首次病程：8小時 住院記錄：24小時 首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內 手術記錄：術后24小時 術后病程：術后即刻 階段小結：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周

第3頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫

第4頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

概念病歷：指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和；反映了病人的發(fā)病，病情演變，轉歸和診療經過。包括門診病歷和住院病歷。用藍黑、碳素墨水。病歷書寫：指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第5頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫的種類：

第一節(jié)門診病歷門診病歷（包括急診病歷）1、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、食物、藥物過敏史等項目。2、包括初診和復診記錄。3、急診病歷

第6頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)住院病歷一、住院病歷內容：病案首頁、入院記錄、首次病志、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或特殊治療同意書、病危通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。1、入院記錄：1）包括入院記錄、再次或多次入院記錄（入院24內完成）、24小時內入出院記錄（出院后24小時內完成）、24小時內入院死亡記錄（死亡后24小時內完成）。2）、要求與內容：第7頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月入院記錄的格式

（24小時內完成，一般由實習醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度第8頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月入院病歷的格式

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經史、生育史家族史

第9頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月入院病歷的格式體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結果）初步診斷:

補充診斷：1.

1、2.2、

醫(yī)師簽名：

第10頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

第11頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月主訴（二）

要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀“高壓血3年，……”為錯誤寫法

4.能反應疾病是急起、緩起如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞第12頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院左乳腺癌，術后第3次化療（3）患者如無癥狀，可用：

體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年?！皺z查發(fā)現(xiàn)膽囊結石10天”。第13頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月主訴舉例：1.發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，抽搐3小時。2.間斷上腹痛8年，嘔血、黑便1天。3.右足底外傷5天，張口困難1天。4.體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天。5.發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1周。第14頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經過。發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

第15頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項：①現(xiàn)病史的時間應與主訴保持一致；②既往所患疾病與本次直接有關，則記入現(xiàn)病史，無關，則記入既往史；③時間用倒推法或順敘法，數字前后應一致，層次分明；④應精練，類同的癥狀不需反復描述，但癥狀的性質、程度等發(fā)生變化時應記錄變化的情況。⑤其他疾病情況與本次疾病雖無關，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄?，F(xiàn)病史第16頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月例：主訴：勞累后心悸、氣促6年，不能平臥1周。

患者于6年前無明顯誘因而感體力下降，每于重體力勞動后即出現(xiàn)心悸、氣促，但短時休息后可緩解。當時曾去縣醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)“心尖部有雜音”，診斷為“風濕性心臟病二尖瓣狹窄”，未予特殊處理。此后除不能負擔重體力勞動外，仍能堅持日常工作。于2年前常因一般的體力勞動如上樓、洗衣服等，即誘發(fā)上述癥狀，并伴有咳嗽、下肢輕度水腫。經用“強心藥”、“雙氫克尿塞”、“消心痛”等治療（具體藥量不詳），癥狀好轉，水腫消退，但不能堅持日常工作。于1周前因受涼后流清涕、咽痛、心慌氣短，不能平臥及雙下肢水腫加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰帶血絲，上腹部飽滿與食欲減退。來我院門診胸透見心臟擴大伴肺淤血征象，心電圖有二尖瓣型P波，遂收入院治療?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱、關節(jié)腫痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮膚黃染、一側肢體活動障礙等情況。近2年來已不能從事任何勞動，食欲減退。大便尚正常，小便減少，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳。第17頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個層次記錄現(xiàn)病史:

病史過程

有鑒別意義的陰性癥狀

病后一般情況的改變現(xiàn)病史第18頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急.時間、地點、緩急、

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。第19頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解第20頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。

②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。第21頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。第22頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史（六）

6、診療經過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱，需加“”。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。

第23頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結核、傷寒、痢疾等。3．預防接種史4．外傷手術史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等既往史中注意“否認”和“無”的用法第24頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月個人史、婚姻史、月經生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經、生育史：

經期（天）初潮年齡未次月經日期（或絕經年齡）；周期（天）經量、經痛；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀況、分娩（早產、難產）；計劃生育。第25頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月個人史：出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習慣、衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關的內容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經常與有物或有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等?！镒⒁馊鐚嵱涗洠荒苈┑襞c診斷和鑒別診斷相關的內容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應記錄飲酒量及飲酒期限，如抽煙，要標明支/天*年。第26頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月婚育史：是否結婚、結婚年齡、是否近親結婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應寫明死亡原因和時間。有無子女，子女健康情況等。婦產科患者應記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數、流產、早產、難產、死產、產后出血史，有無產褥熱，計劃生育措施，配偶健康情況等內容。第27頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月月經生育史：初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡，每次經量多少、色澤及性狀，有無痛經及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：

經期天數初潮年齡————絕經年齡或未次月經日期。如：間隔時間

3-43-413------48歲或13-------2011-7-1630-4230-42第28頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月家族史

1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女第29頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月按器官系統(tǒng)分項記錄，嚴格按順序寫。順序：⒈生命體征：T、P、R、BP⒉一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、面容表情、體位、步態(tài)、查體是否合作等。⒊皮膚、淋巴結：紀錄：2x1x1cm⒋頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口體格檢查第30頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月⒌頸部：頸靜脈怒張，頸動脈異常搏動，頸部有無強直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍胸部：

①胸廓：外形，有無畸形，胸壁，乳房

②肺臟：視診：呼吸運動，肋間隙情況觸診：語顫，胸廓擴張度，胸膜摩擦感叩診：叩診音聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音體格檢查第31頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟及血管檢查：視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動位置觸診：心尖搏動的性質、位置及強度，有無震顫及心包摩擦感叩診：心界大小聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音。血管檢查：觸診脈搏頻率、節(jié)律、強度，有無異常脈搏、有無周圍血管征體格檢查第32頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月⒎腹部：腹圍（有腹水時測量）。視診：有無膨隆、腹壁靜脈曲張等觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫叩診：移動性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：有無痔、肛瘺、脫肛等，直腸指診情況，男、女外生殖器情況。體格檢查第33頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月⒐脊柱與四肢：脊柱有無側凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動度等；四肢有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時作其他特殊檢查。體格檢查第34頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

應記錄與診斷有關的實驗室及其他檢查結果，包括病人入院后24小時內應完成的三大常規(guī)及其他檢查結果。如系入院前包括門急診所做的檢查，應注明檢查地點及日期。血液紅細胞計數、血紅蛋白測定、白細胞計數及分類。尿液色、比重、酸堿反應、蛋白、糖、尿沉渣顯微鏡檢查糞便色、性狀、血、粘液、膿液、涂片顯微鏡檢查。其他檢查根據病情需要，進行x線及其他有關檢查(如心電圖、超聲波、內鏡、CT、特殊的實驗室檢查如血糖、肝腎功能等)實驗室及其他檢查結果第35頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷摘要將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發(fā)現(xiàn)，能反應基本病情，提示診斷的根據。使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要內容能了解基本的病情。第36頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月初步診斷

診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項時，應主次分明，主前次后待診病例：應列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質第37頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月內容：完整的診斷應能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病。按疾病的主次列出，與入院主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。對診斷未明確者，可暫用癥狀或體征為主題的“待診”作出初步診斷；診斷明確時予以修正或補充診斷。修正診斷后應簽名及記錄日期。與修正診斷當日，應有相應病程紀錄。初步診斷第38頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷示例初步診斷：

1.風濕性心臟病二尖瓣狹窄和關閉不全心房纖顫心功能III級

2.急性扁桃腺炎

3.沙眼

4.齲齒

第39頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷的種類、內容與格式臨床診斷的內容與格式病因診斷（分型與分期）：風濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲第40頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月首次病程記錄：記錄病人姓名、性別、年齡及最主要的癥狀、體征和輔助檢查結果；并對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷、鑒別診斷及根據；為明確診斷還應行哪些檢查及理由；治療措施和診療計劃。第41頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月一般病程記錄：時間；記錄病人自覺癥狀；病情變化；各種診療操作的記錄；補充或修正診斷及依據；上級醫(yī)師查房意見；治療情況，用藥理由及反應，醫(yī)囑變更及理由；會診意見；醫(yī)患交流情況；簽名。危重病人一日一記，較輕病人2—3日一記，慢性病人一周一記。第42頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月知情同意書：

1）需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，如手術、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權的人員簽名；5）醫(yī)療機構負責人或授權的負責人簽名。上級醫(yī)師查房記錄：交（接）班、轉出（入）記錄：