原發(fā)性肝癌課件劉繼承第一頁(yè)，共25頁(yè)。定義原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌第二頁(yè)，共25頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制病因尚未確定，可能因素有：病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過(guò)程中發(fā)生黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1飲用水污染：飲池溏水地區(qū)高發(fā)，池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素遺傳因素：種族發(fā)病率不同，家族聚集現(xiàn)象其他：酒精中毒、亞硝胺、有機(jī)磷、華支睪吸蟲(chóng)第三頁(yè)，共25頁(yè)。HBV和HCV與原發(fā)性肝癌的關(guān)系HBV：我國(guó)原發(fā)性肝癌患者中，HBsAg陽(yáng)性率可達(dá)90%、約1/3有慢性肝炎史；世界各國(guó)差別較大，西方發(fā)達(dá)國(guó)家不是主要病因HCV：我國(guó)肝細(xì)胞癌中5%～8%患者抗HCV抗體陽(yáng)性第四頁(yè)，共25頁(yè)。肝癌與肝硬化的關(guān)系肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化我國(guó)原發(fā)性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生；歐美國(guó)家常在酒精性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生第五頁(yè)，共25頁(yè)。病理（大體形態(tài)分型）塊狀型：最多見(jiàn)，單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，直徑≥5cm，＞10cm稱巨塊型結(jié)節(jié)型：較多見(jiàn)，大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過(guò)5cm，常伴有肝硬化小肝癌：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)直徑＜3cm或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3cm彌漫型：最少見(jiàn)，癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，不易與肝硬化區(qū)分第六頁(yè)，共25頁(yè)。結(jié)節(jié)型塊狀型彌漫型第七頁(yè)，共25頁(yè)。病理（組織學(xué)分型）肝細(xì)胞型（HCC），占約90%膽管細(xì)胞型（CCC），占約10%混合型：罕見(jiàn)第八頁(yè)，共25頁(yè)。轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見(jiàn)，門(mén)靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移第九頁(yè)，共25頁(yè)。臨床表現(xiàn)起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期亞臨床肝癌：無(wú)任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)第十頁(yè)，共25頁(yè)。癥狀肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，可出現(xiàn)急腹癥，出血量大可致休克肝臟腫大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)黃疸：多為阻塞性黃疸，癌腫壓迫膽道所致，少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸，為肝細(xì)胞受損肝硬化征象：腹水、門(mén)脈高壓等惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、乏力、食欲不振、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征轉(zhuǎn)移灶癥狀第十一頁(yè)，共25頁(yè)。并發(fā)癥肝性腦?。航K末期最嚴(yán)重并發(fā)癥，占死因1/3上消化道出血：占死因約15%，食管胃底靜脈曲張破裂、胃腸道黏膜糜爛、凝血功能障礙肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率約10%，可為肝包膜下血腫，也可破入腹腔導(dǎo)致血性腹水，大量出血可因休克致死，占肝癌死因約10%繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染、褥瘡等第十二頁(yè)，共25頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查肝癌標(biāo)記物的檢測(cè)甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前8～11個(gè)月）、診斷、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)診斷肝細(xì)胞癌標(biāo)準(zhǔn)：①＞500μg/L持續(xù)4周以上；②在200μg/L以上的中水平持續(xù)8周以上；③由低濃度逐漸升高不降；④排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤第十三頁(yè)，共25頁(yè)。其他肝癌標(biāo)志物γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ（GGT2）、異常凝血酶原（APT）、巖藻糖苷酶（AFu)、同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶同工酶A（ALD-A）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）第十四頁(yè)，共25頁(yè)。影像學(xué)檢查B型超聲波CT：平掃、增強(qiáng)、血管造影（CTA）、經(jīng)動(dòng)脈門(mén)靜脈成像（CTAP）MRIX線肝血管造影：數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA）第十五頁(yè)，共25頁(yè)。B超CT第十六頁(yè)，共25頁(yè)。MRIDSA第十七頁(yè)，共25頁(yè)。其他檢查肝穿刺活檢腹腔鏡檢查剖腹探查第十八頁(yè)，共25頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)做AFP測(cè)定和選做其他檢查，爭(zhēng)取早期診斷肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性，35歲以上）的定期隨訪：AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1～2次AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP≥500μg/L持續(xù)1個(gè)月或AFP≥200μg/L持續(xù)8周，則可確診第十九頁(yè)，共25頁(yè)。鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化活動(dòng)性肝?。薄⒙愿窝祝└文撃[肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲(chóng)病鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等第二十頁(yè)，共25頁(yè)。治療手術(shù)治療：根治原發(fā)性肝癌的最好方法適應(yīng)癥：診斷明確，病變局限于一葉或半肝肝功能代償良好，PT＞正常50%，無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心、肺、腎功能良好肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。TACE示意圖第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。物理治療：無(wú)水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進(jìn)，療效可顯著提高導(dǎo)向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療中醫(yī)中藥綜合治療并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染第二十三頁(yè)，共25頁(yè)。預(yù)后瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可達(dá)69.4%姑息性切除術(shù)5年存活率12.5%藥物治療很少見(jiàn)生存5