2022完全性鎖骨下動(dòng)脈閉塞的外科治療(全文)鎖骨下動(dòng)脈閉塞是鎖骨下動(dòng)脈因動(dòng)脈硬化，炎癥，外傷及放療等導(dǎo)致血管的狹窄至閉塞，可引起鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。臨床往往以頭暈，上肢缺血或發(fā)現(xiàn)雙上肢血壓差就診。鎖骨下動(dòng)脈閉塞人群中年發(fā)病率例患者篩查鎖骨下動(dòng)脈竊血，結(jié)果發(fā)病率5.4%，其中左側(cè)占82%，[2]這個(gè)與我們工作中的觀測結(jié)果類似。動(dòng)脈硬化引起的鎖骨下動(dòng)脈硬化閉塞癥最早在1856年由Savory報(bào)道[1]，外科治療的發(fā)展，出現(xiàn)了內(nèi)膜剝脫及搭橋(經(jīng)胸主動(dòng)脈-鎖骨下搭橋及解剖外旁路頸-鎖骨下動(dòng)脈，腋-腋動(dòng)脈，股-腋動(dòng)脈)等手術(shù)方式，Debakey在1958年初次使用人工材料進(jìn)行了經(jīng)胸鎖骨下動(dòng)脈搭橋手術(shù)，而頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈解剖外旁路搭橋出現(xiàn)，其良好的通暢率及低死亡率使得經(jīng)胸搭橋逐漸退出歷史舞臺(tái)。鎖骨下動(dòng)脈閉塞治療由早期的開放手術(shù)逐漸過渡到腔內(nèi)治療為主，但對(duì)于長段，扭曲，高度鈣化等復(fù)雜的病變，腔內(nèi)治療并不能解決所有的病變?，F(xiàn)將我中心67例鎖骨下動(dòng)脈硬化行閉塞癥治療結(jié)果報(bào)道如下。資料與方法一、一般資料自2015.12至2019.7所有鎖骨下動(dòng)脈硬化閉塞癥共67例患者，其無癥狀14例(20.9%)，復(fù)合癥狀7例(10.4%)，腔內(nèi)成功開通病變術(shù)，總開放手術(shù)治療28例，其中頸動(dòng)脈-腋動(dòng)脈26例，腋動(dòng)脈-腋動(dòng)脈2例，合并冠心病16例(23.9%)，糖尿病12例(17.9%)，高血壓29例(43.3%)，高脂血癥25例(37.3%)，吸煙患者47例(70.1%)。詳細(xì)資料見表1。表1：成功開通病變患者基本資料二、手術(shù)方式介入手術(shù)：經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，使用8F下肢血管鞘，豬尾導(dǎo)管升主狹窄性病變可使用泥鰍/V-18導(dǎo)絲通過病變，閉塞性病變使用導(dǎo)引導(dǎo)管支撐，支持導(dǎo)管CXI配合CTO導(dǎo)絲嘗試開通，部分患者同時(shí)逆行穿刺肱動(dòng)脈，雙向開通，導(dǎo)絲通過后根據(jù)病變血管直徑使用球囊(4mm，5mm，6mm直徑)順次擴(kuò)張病變，預(yù)擴(kuò)充分，一般達(dá)到球囊正常工作壓，鈣化病變壓力適當(dāng)增加，球囊無切跡，擴(kuò)張后造影，植入支架。開放手術(shù)：頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈人工血管搭橋，鎖骨上切口，橫斷胸鎖乳突肌鎖骨頭，前斜角肌，暴露鎖骨下動(dòng)脈，于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)游離出頸總動(dòng)脈，全身肝素化后人工血管端側(cè)吻合鎖骨下動(dòng)脈，近端經(jīng)頸內(nèi)靜脈后方吻合于頸總動(dòng)脈側(cè)壁，排氣后開放，止血，關(guān)閉切口。結(jié)果所有腔內(nèi)治療患者共49例次，均為完全閉塞病變，總的技術(shù)成功率69.4%(34/49)，左側(cè)閉塞病變38例，技術(shù)成功率81.6%(31/38)，右側(cè)閉塞性病變11例，技術(shù)成功率27.3%(3/11)，開放搭橋手術(shù)成功率100%，根據(jù)數(shù)據(jù)將手術(shù)方案分為腔內(nèi)治療及開放搭橋2組，兩組基本資組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表2)，腔內(nèi)治療組術(shù)后1例出現(xiàn)左胸外側(cè)累計(jì)通暢率82.9%，開放搭橋組12個(gè)月累計(jì)通暢率90.8%，24個(gè)月累計(jì)通暢率84.3%(圖1)。表2：腔內(nèi)治療組&開放搭橋組基本資料圖1：腔內(nèi)治療&開放搭橋通暢率K-M曲線logistics通的影響因素，納入性別、年齡、高血脂、高血壓、冠心病、病變長度、殘端長度、穿刺點(diǎn)、開通方式，左右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞變量后，通過Forward：LR法建立模型后僅左右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞為腔內(nèi)開通成功與否的影響因素(左側(cè)更易開通)，p=0.003，(OR=0.81,95%Cl:0.51-0.413)(表3)表3：腔內(nèi)開通成功及失敗影響因素而對(duì)于腔內(nèi)治療組吸煙與不吸煙患者一期通暢情況的K-M曲線如圖 (2)，log-rank檢驗(yàn)顯示組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.048)，即吸煙患者腔內(nèi)治療術(shù)后在再狹窄發(fā)生率高于非吸煙患者。圖2：腔內(nèi)治療組吸煙與不吸煙組通暢率討論鎖骨下動(dòng)脈閉塞癥主要表現(xiàn)為雙上肢血壓差30mmHg或更多，部分患者可表現(xiàn)無脈，陽性癥狀以竊血癥狀或上肢缺血癥狀為主，部分既往行冠脈左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支動(dòng)脈搭橋患者可出現(xiàn)冠脈LIMA橋竊血情況[3,4]，B超可以作為篩查及診斷依據(jù)，同時(shí)對(duì)于合并竊血患者可初步判定病度及范圍，鈣化嚴(yán)重患者可能需要DSA診斷，這也是該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)明確竊血情況及狹窄程度，需要時(shí)可直接進(jìn)行治療。鎖骨下動(dòng)脈狹窄/閉塞患者部分合并癥狀，本院治療患者均合并陽性癥狀，如竊血或上肢缺血癥狀，部分無癥狀患者擬行同側(cè)LIMA/RIMA手術(shù)，需要提供良好的流入血流也可作為手術(shù)指征之一。其他無癥狀鎖骨下動(dòng)脈閉塞疾病的治療尚有爭議。單純的鎖骨下動(dòng)脈狹窄治療相對(duì)簡單，目前基本上以腔內(nèi)治療為主，手術(shù)成功率基本在90%以上，術(shù)中可以PTA治療，也可以植入球囊擴(kuò)張式支架，自膨式裸支架甚至覆膜支架等。鎖骨下動(dòng)脈完全閉塞治療相對(duì)困難，介入手術(shù)成功率報(bào)道不一，Aziz等統(tǒng)計(jì)26個(gè)中心1306例患者，動(dòng)脈狹窄患者治療成功率94%，而閉塞患者成功率64%，我院左側(cè)鎖骨下右側(cè)閉塞性病變11例，技術(shù)成功率27.3%(3/11)，左右側(cè)鎖骨下閉塞開通有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，綜合雙側(cè)，我院鎖骨下動(dòng)脈閉塞介入開通成功率69.4%(34/49)。左右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開通成功率差異主要原因考慮有以下幾點(diǎn)：1.左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞往往存在殘樁，導(dǎo)引導(dǎo)管或者長鞘可穩(wěn)定于該位置，獲得一定的支撐力，尤其對(duì)于硬化嚴(yán)重患者，該殘樁尤下動(dòng)脈發(fā)自無名動(dòng)脈，與右側(cè)頸總動(dòng)脈共干，往往為開口病變，順行或逆行開通后可能需涉及到支架是否影響頸總動(dòng)脈，是否需要放置Kissing支架的情況，并且可能增加腦梗發(fā)生率，因此手術(shù)中，右側(cè)病變手術(shù)操作更為謹(jǐn)慎，并且更容易放棄介入治療。3.左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈相對(duì)位置固定，主動(dòng)脈弓型對(duì)開通病變影響小，而無名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈常常存在一定的扭曲，并且高度依賴主動(dòng)脈弓型，雖然統(tǒng)計(jì)中未見明顯弓形差別，但臨床選擇腔內(nèi)治療方面，3型弓更容易作為排除因素，而更多的是選擇1,2型乎比左側(cè)更明顯，也間短的患者容易開通，復(fù)雜病變可能需要穿刺同側(cè)肱動(dòng)脈，逆行至病變處，作為逆向開通通路或順行開通路徑指引，順行開通時(shí)我們使用同軸技術(shù)，長鞘導(dǎo)送，導(dǎo)管內(nèi)套用CXI(0.018in)，嘗試CTO導(dǎo)絲及V-18導(dǎo)絲開通，部分患者需要使用SAFARI技術(shù)對(duì)接，甚至需要在椎動(dòng)脈內(nèi)使用圈套器建立鎖骨下動(dòng)脈通路。鎖骨下動(dòng)脈閉塞性疾病，如果強(qiáng)行開通，可能出中心，可考慮多種方式嘗試，如果開通難度大，則可考慮開放手術(shù)方式，不必過分追求微創(chuàng)手術(shù)，而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。鎖骨下動(dòng)脈閉塞早期治療方式以開放手術(shù)為主，內(nèi)膜剝脫，開胸人工血管搭橋曾經(jīng)是主要的治療方式，但是該種方式并發(fā)癥及死亡率高，部分甚至高達(dá)50%[5]，患者獲益少。解剖外旁路如頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈搭橋，腋動(dòng)脈-腋動(dòng)脈搭橋等方式的出現(xiàn)降低了死亡率，Diethrich等報(bào)道的125s出現(xiàn)的鎖骨下動(dòng)脈腔內(nèi)治療技術(shù)，根本上改變了該疾病的治療方式，使得腔內(nèi)治療逐漸成為鎖骨下動(dòng)脈病變治療的優(yōu)選方式。頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈人該部位使用大隱靜脈搭橋的通暢率反而不如人工血管，5年通暢率67%，原位轉(zhuǎn)流則可達(dá)到驚人的100%[7]，但不是每個(gè)患者都適合該術(shù)式。本組病例開放搭橋組28例，12個(gè)月累計(jì)通暢率90.8%，24個(gè)月累計(jì)通暢率84.3%，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)淋巴瘺，保守治療消失。人工血管搭橋的創(chuàng)傷較大，因此鎖骨下動(dòng)脈介入治療應(yīng)運(yùn)而生，鎖骨下動(dòng)脈支架的出現(xiàn)從根本上改變了鎖骨下動(dòng)脈治療的方式，并能獲得良好的遠(yuǎn)期通暢率，手術(shù)創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，無需阻斷頸動(dòng)脈等，隨著閉塞性病變開通率提高，開放手術(shù)優(yōu)勢已不太明顯，但是對(duì)于復(fù)雜或難以介入開通病例，鎖骨下動(dòng)脈搭橋仍有良好的前景。我院腔內(nèi)治療組12個(gè)月累計(jì)通暢率92.6%，24個(gè)月累計(jì)通暢率82.9%，治療效果與開放手術(shù)效果相仿。對(duì)于腔內(nèi)治療隨患者術(shù)后再狹窄要明顯高于不吸煙患者(P<0.05)，意味著吸煙史可能術(shù)后通暢率的影響因素。腋動(dòng)脈-腋動(dòng)脈/鎖骨下動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈人工血管搭橋治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞仍可獲得預(yù)期的效果，該術(shù)式的優(yōu)勢無需術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈，適合于頸動(dòng)脈系統(tǒng)合并狹窄，頸動(dòng)脈鈣化，顱內(nèi)代償不佳的患者，但是該術(shù)式需要兩處切口，胸前可觸及人工血管，患者主觀感覺差，5年一期通暢率86.5%，10年一期通暢率82.8%。通暢率并不優(yōu)于頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈人工血管搭橋[8]。但是并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其是腦梗相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者往往合并全身動(dòng)脈疾病，合并冠心病患者可能會(huì)需要使用或已經(jīng)行左側(cè)乳內(nèi)