管理中心建立的目的和意義促進醫(yī)防融合，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)2型糖尿病健康管理服務(wù)項目質(zhì)量，提高管理達標率、減少并發(fā)癥。建立高水平基層糖尿病防治隊伍，提升全科醫(yī)生糖尿病綜合防治能力，助力做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。打造規(guī)范化基層糖尿病綜合防治陣地，實現(xiàn)糖尿病首診在社區(qū)，精準雙向轉(zhuǎn)診，落實分級診療制度。管理中心建設(shè)要求管理中心建設(shè)要求(一)人員配置及能力要求1.人員配置(1)至少1名中級及以上職稱具備糖尿病預防、診治及管理能力的醫(yī)生。(2)至少2名擅長糖尿病防治的護士。(3)醫(yī)護人員均須完成國家或地方組織的參照國家和行業(yè)基層指南進行的相關(guān)規(guī)范化培訓并取得合格證書。2.人員能力要求(1)目標：全面提升基層醫(yī)生對糖尿病的診療水平與管理能力,推動落實糖尿病的分級診療。充分發(fā)揮〃醫(yī)防融合、協(xié)同診療、團隊服務(wù)”的作用,指導患者合理就醫(yī)、規(guī)范治療流程、提高治療依從性，使患者血糖、血壓、血脂等全面控制達標,以延緩或減少并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率和病死率，提高生命質(zhì)量、延長預期壽命。對于糖尿病的管理，能讓基層醫(yī)生〃接得住""管得好””信得過”，達到糖尿病管理全程覆蓋、同質(zhì)診療的目的。(2)職責要求:職責包括糖尿病患者的篩查、診斷、治療、隨訪、教育和管理。要求規(guī)范化診治流程，同質(zhì)化實施基層糖尿病管理。(3)全科醫(yī)生糖尿病預防、診治及管理能力的認證:接受糖尿病?？婆嘤?，完成糖尿病理論培訓+跟師學習(或者?？七M修)+專病實踐，經(jīng)考核合格。應(yīng)具備以下能力：識別糖尿危人群,主動進行糖尿病篩查。在機構(gòu)內(nèi)完成糖尿病確診，對確診患者進行初步分型診斷；對診斷有困難者,及時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院由?？漆t(yī)生確診。規(guī)范篩查糖尿病并發(fā)癥與評估心血管疾病危險因素。建立糖尿病患者檔案。制定合理的個性化口服藥和起始胰島素治療方案,規(guī)范患者的血糖監(jiān)測和長期隨訪,并根據(jù)治療目標和并發(fā)癥及心血管疾病危險因素調(diào)整治療方案。糖尿病急慢性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)的識別、處理與及時轉(zhuǎn)診。及時發(fā)現(xiàn)和處理低血糖。管理中心建設(shè)要求管理中心建設(shè)要求（4）考核指標（考核指標數(shù)值見本章節(jié)第八部分）:?？撇僮?，如血壓計、血糖儀、檔案登記、足背動脈搏動檢查、感覺神經(jīng)檢查套件及并發(fā)癥篩查工具、?？撇轶w等。管理資料的使用,如患者教育資料、信息錄入隨訪表。?？乒芾韴F隊配置，包括醫(yī)生、護士、臨床藥師、營養(yǎng)康復師等具體標準。臨床診療過程與全程綜合管理：糖尿病篩查與診斷、生活方式干預、治療方案的制定與調(diào)整、血糖監(jiān)測、健康教育、糖尿病專病預約就診率、失訪率、新確診患者數(shù)、年度新起始胰島素治療患者數(shù)、并發(fā)癥篩查（并發(fā)癥評估登記）等。管理效果評估：糖尿病患者規(guī)范管理率、糖化血紅蛋白達標率、血糖血壓血脂綜合達標率、家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率、有效轉(zhuǎn)診率。(二)設(shè)施,設(shè)叡藥品配置.設(shè)施配置(1)具有糖尿病專病獨立診室：建議使用面積不低于10m2，統(tǒng)一標識為〃基層糖尿病規(guī)范化管理中心〃。(2)如有條件，可再配置一間糖尿病健康教育室/活動室。.設(shè)備配置(1)診室基本設(shè)備：檢查診床(有拉簾)、聽診器、血壓計、出診箱、計算器、打印機等。(2)診室必備設(shè)備:便攜式血糖儀/快速血澹儀、身高體重儀、測量腰圍的軟尺、感覺神經(jīng)檢查套件及并發(fā)癥篩查工具(如：128Hz音叉、［0g尼龍單絲、溫度覺測量器、瓦針輪、叩診錘等)、視力表、估算的腎小球濾過率(eGFR)公式、食物交換份模型/糖尿病膳食模具、糖尿病宣傳展板、胰島素注射技術(shù)宣教模具等。(3)糖尿病相關(guān)檢查項目設(shè)備(包括標本外送臨檢中心或上級醫(yī)院)：如血、尿、便常規(guī)，肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)等生化項目，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)、糖化血紅蛋白、尿白蛋白/肌酊、血清胰島素、C-肽含量測定等糖尿病專項檢查項目。(4)有條件者可配備：心電圖、免散瞳眼底照相機/便攜式眼底照相、超聲心動圖、頸部血管超聲、血管多普勒超聲、周圍神經(jīng)檢測相關(guān)設(shè)備、動態(tài)血壓監(jiān)測設(shè)備、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測設(shè)備、下肢血管超聲等，鼓勵配備通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時上傳的檢測設(shè)備等，運用中醫(yī)適宜技術(shù)開展糖尿病管理和監(jiān)測相關(guān)設(shè)備。3.藥品配置(1)口服降糖藥物:二甲雙弧、磺服類藥物、格列奈類藥物、a-糖昔酶抑制劑、嚷哩烷二酮類(TZDs)藥物。二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑、中藥飲片、中成藥等。管理中心建設(shè)要求管理中心建設(shè)要求(2)注射類降糖藥物:①胰島素：胰島素及其類似物按作用特點分為：超短效胰島素類似物、常規(guī)(短效)胰島素、中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物、預混胰島素、預混胰島素類似物以及雙胰島素類似物。按需配備。胰高糖素樣肽?1受體激動劑(GLP-1RA)。按需配備。GLP?1RA與基礎(chǔ)胰島素的復方制劑。按需配備。(3)建議配備基礎(chǔ)降脂藥物,降血壓藥物和阿司匹林。（=）運行要求1.制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病規(guī)范化管理中心建設(shè)工作方案：包括管理組織架構(gòu)、科室設(shè)置及規(guī)范化管理中心建設(shè)思路等。充分利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)格化管理機制，與街（鄉(xiāng)）、居（村）委會合作，定期召開工作例會，共同開展社區(qū)糖尿病防治工作。制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病規(guī)范化管理中心的工作制度：包括人員管理、績效考核、人員培訓、設(shè)施設(shè)備管理、精準轉(zhuǎn)診、健康教育和醫(yī)療質(zhì)量管理等制度、糖尿病診療服務(wù)流程等。4.制定醫(yī)療風險防控預案：包括醫(yī)療風險防控預案、糖尿病急重癥識別與處理等。5.制定人員崗位職責:至少包括機構(gòu)糖尿病規(guī)范化管理中心的全科醫(yī)生和護士、臨床藥師或營養(yǎng)師的崗位職責。6.績效要求：(1)專病門診開放至少3d倜。(2)建立專病團隊績效方案：年內(nèi)實際轉(zhuǎn)診人數(shù)占應(yīng)轉(zhuǎn)診總?cè)藬?shù)的比例至少50%。每名醫(yī)生在所屬機構(gòu)糖尿病規(guī)范化管理中心至少開展糖尿病規(guī)范化管理服務(wù)100人次/月o每名醫(yī)生管理糖尿病患者數(shù)至少100例/年。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理1.建立糖尿病患者數(shù)據(jù)庫：通過信息化數(shù)據(jù)平臺，對機構(gòu)就診的糖尿病患者建立電子健康檔案,進行糖尿病患者健康管理,內(nèi)容包括但不限于:完整的患者基本信息、預警監(jiān)測、診斷治療、輔助檢查、合理用藥、健康指導［如體重和體重指數(shù)（BMI）監(jiān)測］、隨訪管理、精準轉(zhuǎn)診等相關(guān)信息。保證數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,真實準確。2.建立糖尿病患者SOAP病例點評制度：書寫糖尿病患者SOAP病例，根據(jù)病歷完整性、檢查及時性、管理規(guī)范性等指標,評估糖尿病患者的篩查、診斷、治療的準確性及合理性,建立全科醫(yī)生定期（至少每季度核查1次）互查及專家點評制度。3.建立處方點評制度：進行糖尿病處方點評（前置處方點評），針對評估結(jié)果及時反饋并制定相應(yīng)整改措施。管理中心建設(shè)要求管理中心建設(shè)要求(五)醫(yī)聯(lián)體專病專科聯(lián)動建設(shè)1.建立上級醫(yī)院?？漆t(yī)生帶教幫扶機制基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病規(guī)范化管理中心應(yīng)與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級醫(yī)院專家進行密切合作，并建立聯(lián)系制度。對于在醫(yī)聯(lián)體中上轉(zhuǎn)住院的患者，負責其管理的基層糖尿病規(guī)范化管理中心的醫(yī)生可以參與轉(zhuǎn)院入住患者查房,以便于全程管理學習。經(jīng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定的糖尿病患者，轉(zhuǎn)入基層糖尿病規(guī)范化管理中心監(jiān)測隨訪。2.暢通精準雙向轉(zhuǎn)診(1)基層糖尿病規(guī)范化管理中心應(yīng)與轄區(qū)醫(yī)聯(lián)體二、三級醫(yī)院建立暢通的雙向精準轉(zhuǎn)診通道，信息化管理轉(zhuǎn)診過程。(2)強化醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)動建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生定期至社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理中心定期就診指導,社區(qū)全科醫(yī)生可直接與其對接雙向轉(zhuǎn)診患者。（六）開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 基層糖尿病規(guī)范化管理中心應(yīng)基于曼性病管理平臺（APP）開展糖尿病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并進行規(guī)范化管理，制定并提供個性化糖尿病服務(wù)包（包括精準轉(zhuǎn)診），確保簽約患者可以享受精準轉(zhuǎn)診服務(wù)。全科醫(yī)生對簽約患者應(yīng)實行連續(xù)的綜合管理，建立健康檔案，提供糖尿病慢病管理的整合性服務(wù)。規(guī)范化管理包括門診面對面隨訪，開展全面的慢性病健康體檢（包括體重、BMI、血壓、血脂、血糖等）和可及性的糖尿病慢性并發(fā)癥篩查。.家庭醫(yī)生優(yōu)先到糖尿病范化管理中心開展專病綜合防治工作，參與聯(lián)合門診服務(wù)，提升糖尿病健康管理能力。.建立糖尿病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包。(七)強化糖尿病患者教育■機構(gòu)(科室)內(nèi)外采取平面、立體、自媒體、融媒體等多種形式，向社會、服務(wù)對象廣泛宣傳糖尿病防治知識。1.教育內(nèi)容(1)糖尿病的自然進程、臨床表現(xiàn)、危害及如何防治急慢性并發(fā)癥。(2)個體化治療目標、生活方式干預措施和飲食計劃。(3)規(guī)律運動和運動處方?？诜堤撬幬铩⒁葝u素治療及規(guī)范的胰島素注射、GLP-1RA.GLP-1RA與基礎(chǔ)胰島素的復方制劑治療和注射方法。自我血糖監(jiān)測、血糖測定結(jié)果的意義和相應(yīng)干預措施。管理中心建設(shè)要求管理中心建設(shè)要求(6)肥胖的科學有效防治手段及腰圍、體重和BMI的正常值，血壓及血脂的定期監(jiān)測和積極治療。(7)口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧。(8)特殊情況應(yīng)對措施,如低血糖、應(yīng)激和手術(shù)等。(9)中醫(yī)保健功法和中醫(yī)食療等。(10)糖尿病相關(guān)心理壓力與應(yīng)對：運用世界衛(wèi)生組織五項身心健康指標(WHO-5)、糖尿病相關(guān)問題量表(PAID)、糖尿病痛苦量表(DDS)、貝克焦慮量表(BAI)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁癥篩查量表(PHQ-9)、抑郁自評量表(SDS)等心理量表，篩查及初步判定糖尿病相關(guān)心理壓力情況及嚴重程度。針對糖尿病患者進行糖尿病知識及技能的培訓、多維度的社會心理支持。2.教育效果評估:患者接受教育的頻次8次/年以上。(八)績效考核指標1.現(xiàn)場考核糖尿病病例接診，全科醫(yī)生問診、查體、輔助檢查、診斷和治療、管理隨訪方案全部合格?，F(xiàn)場考核護士進行糖尿病患者的血糖檢測、周圍神經(jīng)評估、BMI計算、健康教育等全部合格。糖尿病患者血糖控制達標率250%。糖尿病患者血糖控制達標率(%)=年內(nèi)最近一次隨訪血糖達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的糖尿病患者人數(shù)x100%。糖尿病患者預約就診率230%。糖尿病患者預約就診率（%）=某時段糖尿病患者預約就診人次數(shù)/同時段糖尿病患者就診總?cè)舜蝬100%o并發(fā)癥篩查：尿白蛋白/肌酊、周圍神經(jīng)病變篩查、下肢動脈病變或足病篩查、視網(wǎng)膜病變篩查、心血管疾病篩查，達到1次?人T?年T及以上?！叭吖补堋边_標率28%。"三高共管"達標率（%）=年內(nèi)最近1次隨訪的三高指標綜合達標人數(shù)/同年已管理糖尿病患者三高總?cè)藬?shù)x100%。糖尿病患者家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率290%。糖尿病患者家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率（%）=糖尿病簽約人數(shù)/糖尿病在冊管理人數(shù)x100%。管理中心建設(shè)的評級標準（一）評級分類1.一星門診：糖尿病規(guī)范化管理中心建設(shè)中普遍應(yīng)該具備、應(yīng)當做到的基本條款，適用于所有基層糖尿病規(guī)范化管理中心建設(shè)（以"★”標注）O二星門診：在一星門診條款基礎(chǔ)上,增加進一步提升糖尿病醫(yī)療服務(wù)能力、拓展服務(wù)功能的條款，設(shè)為加分條款（以"★★”標注）。三星門診：在二星門診條款基礎(chǔ)上,增加進一步提升糖尿病醫(yī)療服務(wù)能力、