西醫(yī)診療學(xué)第一單元癥狀學(xué)細(xì)目一發(fā)燒一、病因和發(fā)病機(jī)制1.感染性發(fā)燒（最常見）：各種病原微生物2.非感染性發(fā)燒：無菌性壞死物質(zhì)吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥品熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢體溫調(diào)整中樞功效紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功效紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功效紊亂其余表現(xiàn)，屬功效性范圍。二、發(fā)燒分度低熱37.3～38℃；中等度熱38.1～39℃；高熱39.1～41℃；超高熱41℃以上三、熱型及臨床意義1.稽留熱：39～40℃，二十四小時內(nèi)波動范圍不超出1℃，常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。2.馳張熱：＞39℃，二十四小時內(nèi)波動范圍＞2℃，常見敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。3.間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后連續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平；高熱期與無熱期重復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4.波狀熱：體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后漸降至正常水平，連續(xù)數(shù)天后又逐步升高。布氏桿菌病。5.回歸熱：體溫驟升至39℃以上，連續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，高熱期與無熱期各連續(xù)幾天后規(guī)律地交替一次。見于回歸熱、霍奇金病等6.不規(guī)則熱：發(fā)燒體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。 細(xì)目三胸痛性質(zhì)帶狀皰疹陣發(fā)性灼痛或刺痛肌痛酸痛骨痛刺痛食管炎灼痛或灼熱感心絞痛壓榨樣痛，可伴有窒息感心肌梗死疼痛更為激烈并有恐懼、瀕死感干性胸膜炎尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時加重，屏氣時消失肺梗死突然激烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺胸痛誘因與緩解原因1）心絞痛常因勞累、體力活動或精神擔(dān)心而誘發(fā)，含服硝酸甘油可緩解，而對心肌梗死胸痛無效。2）心臟神經(jīng)癥胸痛在體力活動后反而減輕。3）反流性食管炎胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕或消失。細(xì)目四腹痛內(nèi)臟性腹痛：①部位不確切；②疼痛感覺含糊；③常伴惡心，嘔吐，出汗等其余自主神經(jīng)興奮癥狀2.軀體性腹痛：①起病急程度重，②連續(xù)激烈痛；③定位明確；隨體位、咳嗽改變加重；④腹膜刺激征陽性3.牽涉痛：①定位明確；②疼痛激烈；③有壓痛，肌擔(dān)心及感覺過敏等?；疾∑鞴傩奈浮⒁雀?、膽闌尾體表疼痛、牽涉痛部位心前區(qū)、左臂尺側(cè)左上腹、肩胛間區(qū)右肩胛上腹部或臍區(qū)細(xì)目五咯血1.咯血顏色

鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥肺膿腫

暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞

鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎

磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎

粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭

膿血痰：金黃色葡萄球菌判別點腎源性水腫心源性水腫開始部位眼瞼顏面開始延及全身足部開始向上延及全身發(fā)展快慢?？焖佥^遲緩水腫性質(zhì)軟而移動性大較堅實、移動性小伴隨病征腎病征：尿改變、腎功損害、眼底改變、高血壓心功不全病征：心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓升高心源性肝源性腎源性營養(yǎng)不良內(nèi)分泌性開始水腫部位足部，下垂部位顯著足部開始，腹水常更突出眼瞼或足部開始足部開始脛前或眼眶周圍可凹性是是是是是或否是否伴有胸腹水常見常見可見常見少見發(fā)展速度遲緩遲緩快速遲緩遲緩伴隨癥狀、體征心大、肝大、頸靜脈怒張黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張高血壓、蛋白尿、血尿體重下降、皮脂降低怕冷、反應(yīng)遲鈍或心悸、多汗、腹瀉意識障礙程度可否喚醒神經(jīng)反射輕度刺激痛覺刺激嗜睡連續(xù)睡眠，易喚醒，能準(zhǔn)確回答意識含糊保持簡單精神活動，但定向力障礙昏睡強(qiáng)刺激可喚醒，回答不準(zhǔn)確昏迷淺連續(xù)意識喪失

不能喚醒無自主運動有痛苦表情、肢體退縮反應(yīng)深、淺反射存在深刺激無任何反應(yīng)深、淺反射消失第四單元試驗室診療細(xì)目一血液通常檢驗一、血紅蛋白測定和紅細(xì)胞計數(shù)

1）參考值：血紅蛋白（Hb）男：120～160g／L；女：110～150g／L。

紅細(xì)胞（RBC）男：（4.0～5.5）×1012／L；女：（3.5～5.0）×1012／L。

2）貧血分級及其血紅蛋白值貧血分級血紅蛋白（Hb）值輕度＞90g/L中度60～90g/L重度30～60g/L極重度＜30g/L3）紅細(xì)胞及血紅蛋白降低（掌握）①紅細(xì)胞生成降低：如葉酸或維生素B12缺乏所致巨幼細(xì)胞貧血；血紅蛋白合成障礙所致缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血等；骨髓造血功效障礙②紅細(xì)胞破壞過多：見于各種原因引發(fā)溶血性貧血，如異常血紅蛋白病、珠蛋白生成障礙性貧血③紅細(xì)胞丟失過多：如各種失血性貧血等。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)（掌握）增多：骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛：貧血；降低：骨髓造血功效減低或紅系增生受抑貧血治療療效判斷指標(biāo)缺鐵性貧血及巨幼細(xì)胞貧血患者，治療前網(wǎng)織紅細(xì)胞可輕度增多，給予鐵劑或葉酸治療3～5天后，網(wǎng)織紅細(xì)胞開始升高，7～10天達(dá)成高峰。治療后2周逐步下降。觀察病情改變?nèi)苎载氀褪а载氀颊咴谥委熯^程中，網(wǎng)織紅細(xì)胞逐步減低，表示溶血或出血得到控制；反之，如連續(xù)不減低，甚至增高者，表示病情未得以控制，甚至還在加重。5）紅細(xì)胞沉降率測定：成年男性：0～15mm／h；成年女性：0～20mm／h病理性增快（掌握）①各種炎癥：如細(xì)菌性急性炎癥、風(fēng)濕熱和結(jié)核病活動期。②損傷及壞死、心肌梗死等。③惡性腫瘤。④各種原因造成高球蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎炎、肝硬化。⑤貧血和高膽固醇血癥。

二、白細(xì)胞計數(shù)及白細(xì)胞分類計數(shù)：白細(xì)胞總數(shù)成人：（4～10）×109/L。主要受中性粒細(xì)胞影響。中性粒細(xì)胞增多（掌握）反應(yīng)性增高：急性化膿感染或炎癥；嚴(yán)重組織損傷或壞死；急性溶血、急性失血；急性中毒；惡性腫瘤異常增生性：白血病、骨髓增值性疾病中性粒細(xì)胞降低原因（掌握）1感染病毒感染、傷寒、瘧疾等2血液系統(tǒng)疾病再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥及惡性組織細(xì)胞病等3理化損傷氯霉素、抗腫瘤藥品、抗結(jié)核藥品、抗甲狀腺藥品、X線及放射性核素等4本身免疫性疾病本身免疫性疾患：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等5單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功效亢進(jìn)脾大中性粒細(xì)胞核象改變：①核左移：周圍血中桿狀核增多。各種病原體所致感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、CA晚期等。②核右移：正常人3葉為主，5葉超出3%核右移。巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血；疾病進(jìn)行期核右移預(yù)后不良。嗜酸性粒細(xì)胞增多：過敏性疾病、寄生蟲病。降低：傷寒極期、庫欣綜合征。淋巴細(xì)胞增多：感染性疾病（病毒感染、一些桿菌感染）、淋巴細(xì)胞性惡性疾病。

三、血小板計數(shù)：參考值（100～300）×109g/L，血小板＞400×109g/L稱為血小板增多血小板降低：生成障礙：再障、急性白血病、急性放射病、骨髓纖維化晚期；破壞或消耗增多：ITP、脾亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、DIC、血栓性血小板降低性紫癜分布異常：脾腫大、血液被稀釋細(xì)目二血栓與止血檢驗一、出血時間測定：參考值6.9±2.1分鐘，超出9分鐘為異常。延長縮短出血時間（BT）①血小板顯著降低：如血小板降低性紫癜。

②血小板功效不良：如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。

③毛細(xì)血管壁異常：如維生素C缺乏癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

④凝血因子嚴(yán)重缺乏。血小板聚集試驗

PAgT增高反應(yīng)血小板聚集功效增強(qiáng)，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。PAgT減低反應(yīng)血小板聚集功效減低，見于血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、原發(fā)性血小板降低性紫癜、急性白血病等。三、凝血因子檢測：APTT、PT、血漿纖維蛋白原（Fg）測定①活化部分凝血活酶原時間（APTT）測定：APTT是反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總凝血情況。APTT延長：血漿凝血因子缺乏：因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ（1、2、5、8、9、11、12）缺乏；

慢性肝病、維生素K缺乏、DIC、纖溶亢進(jìn)等所致多個凝血因子缺乏；

凝血酶原嚴(yán)重降低：如先天性凝血酶原缺乏癥。纖維蛋白原嚴(yán)重降低：如先天性纖維蛋白缺乏癥。

纖溶亢進(jìn)：DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。

抗凝物質(zhì)增多，所以它是肝素抗凝治療首選指標(biāo)。

②血漿凝血酶原時間（PT）測定：反應(yīng)外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子有沒有障礙試驗。

PT延長：先天性凝血因子異常：如因子Ⅱ、V、Ⅶ、X（2、5、7、10）降低及纖維蛋白原降低。

后天性凝血因子異常：如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、DIC后期及應(yīng)用抗凝藥品。

血友病患者，APTT延長，PT不延長

③血漿纖維蛋白原（Fg）測定

四、纖溶活性檢測：①血漿D-二聚體測定、②血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）

①血漿D-二聚體測定：反應(yīng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)主要指標(biāo)?？捎糜谂袆e原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥。繼發(fā)性纖溶癥為陽性或增高，見于DIC，惡性腫瘤，各種栓塞等。對診療肺栓塞、肺梗死有主要意義。原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高。②血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）：正常為陰性。陽性：見于DIC早、中期；陰性：見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥?？诜鼓幹委煴O(jiān)測：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）作為首選口服抗凝藥治療監(jiān)測指標(biāo)。參考值0.8～1.5

①術(shù)前兩周或術(shù)中口服抗凝藥，INR為1.5～3.0；②原發(fā)繼發(fā)靜脈血栓預(yù)防，INR為2.0～3.0；③活動性靜脈血栓、肺梗死、復(fù)發(fā)性靜脈血栓預(yù)防，INR為2.0～4.0；④動脈血栓栓塞預(yù)防、心臟換瓣術(shù)后，INR為3.0～4.5。細(xì)目三骨髓檢驗細(xì)目四肝臟病試驗室檢驗一、血清蛋白測定

血清總蛋白（STP）60～80g/L；白蛋白（A）40～55g/L；球蛋白（G）20～30g/L；A/G（1.5～2.5）：1。

STP＜60g/L或A＜25g/L，為低蛋白血癥；STP＞80g/L或G＞35g/L，為高蛋白血癥或高球蛋白血癥。

肝臟疾病白蛋白降低，球蛋白增多。二、血清蛋白電泳1）肝臟疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌，表現(xiàn)為血清白蛋白及α1、α2、β球蛋白減低，γ球蛋白增高。γ球蛋白長時間連續(xù)上升，是急性肝炎轉(zhuǎn)為慢性肝炎并向肝硬化發(fā)展先兆。2）M球蛋白血癥如多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，白蛋白輕度減低，γ球蛋白顯著增高。三、膽紅素代謝檢驗（掌握）血清紅素定量（umol/L）尿液糞便總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原3.4-17.11.7-10.20-6.8（＋）（－）黃褐色（＋）溶血性黃疸↑↑輕度↑或正常（++）（－）加深（++）阻塞性黃疸輕度↑或正常↑↑（－）（+＋）變淺或陶土色（－）肝細(xì)胞性黃疸↑↑（＋）或（－）（＋）變淺或正常（＋）或（－）四、肝臟病慣用血清酶檢驗

1.血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT10～40u/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶AST10～40u/L

1）肝臟疾病①急性病毒性肝炎，ALT與AST均升高，ALT升高更顯著。急性重癥肝炎AST升高，病情惡化時黃疸進(jìn)行性加深，酶ALT活性反而降低，出現(xiàn)“膽-酶分離”現(xiàn)象，提醒肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不良。②慢性病毒性肝炎：ALT、AST輕度增高或正常，ALT/AST＞1；若ALT/AST＜1，則慢性肝炎進(jìn)入活動期。

2）急性心肌梗：死發(fā)病后6～8小時AST增高，若再次增高提醒梗死范圍擴(kuò)大或有新梗死發(fā)生。

2.堿性磷酸酶（ALP）：

增高：①膽道阻塞性疾病；②肝炎；③肝膽系統(tǒng)以外疾病如纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細(xì)胞瘤。

3.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）

增高：①肝癌。②膽道阻塞。③急性肝炎γ-GT呈中等度升高；γ-GT連續(xù)升高，提醒病變活動或肝病惡化。

4.乳酸脫氫酶（LDH）

增高：①肝臟疾?。焊窝?，肝癌尤其是轉(zhuǎn)移性肝癌時LDH顯著升高。②急性心肌梗死。

五、乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測——兩對半檢驗（主要！?。。z測項目陽性（+）意義1.HBsAg-表面抗原感染HBV，見于HBV攜帶者或乙肝患者。無傳染性。2.抗HBs-表面抗體注射過乙肝疫苗或曾感染過HBV，現(xiàn)在HBV已被去除者——保護(hù)性抗體。3.HBeAg-e抗原有HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)。4.抗HBe-e抗體HBV大部分被去除或抑制，傳染性降低。5.抗HBc-關(guān)鍵抗體曾經(jīng)或正在感染HBV，是診療急性乙肝和判斷病毒復(fù)制主要指標(biāo)。大三陽小三陽1.HbsAg（表面抗原）陽性HBV正在大量復(fù)制，有較強(qiáng)傳染性。1.HbsAg（表面抗原）陽性HBV復(fù)制降低，傳染性降低3.HbeAg（e抗原）4.抗-Hbe（e抗體）5.抗-HBc（關(guān)鍵抗體）5.抗-HBc（關(guān)鍵抗體）細(xì)目五腎功效檢驗一、腎小球功效檢測1.內(nèi)生肌酐去除率（Ccr）測定：（尿肌酐/血肌酐）成人（體表面積以1.73m2計算）80～120ml/min。1）判斷腎小球損害敏感指標(biāo)：故Ccr能較早地反應(yīng)腎小球濾過率（GFR）。2）評定腎功效損害程度：4期：①腎衰竭代償期：Ccr51～80ml/min。②腎衰竭失代償期：Ccr50～20ml/min。③腎衰竭期（尿毒癥早期）：Ccr19～10ml/min。④腎衰竭終末期（尿毒癥晚期）：Ccr＜10ml/min。3）指導(dǎo)臨床用藥：Ccr30～40ml/min應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入；Ccr≤30ml/min，用噻嗪類利尿劑無效，改用袢利尿劑；Ccr≤10mL/min，袢利尿劑無效，應(yīng)做透析治療。2.血清尿素氮（BUN）測定：反應(yīng)腎小球濾過功效，腎臟疾病都可使BUN增高，且常受腎外原因影響。分類造成血清尿素氮升高疾病腎前性原因腎血流量不足：脫水、心功效不全、休克、水腫、腹水等。

體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過盛：急性傳染病、膿毒血癥、上消化道出血、大面積燒傷、大手術(shù)后和甲亢腎臟疾病慢性腎炎、腎動脈硬化癥、嚴(yán)重腎盂腎炎、腎結(jié)核和腎腫瘤晚期腎后性原因尿路結(jié)石、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等血肌酐（Cr）測定：反應(yīng)腎小球濾過功效，敏感性優(yōu)于血尿素氮，是評價腎功效損害程度主要指標(biāo)。血β2-微球蛋白（β2-MG）測定：可反應(yīng)腎小球濾過功效及近端腎小管重吸收功效。1～2mg/L。

1）血β2-MG測定是反應(yīng)腎小球濾過功效減低敏感指標(biāo)：比血Cr更靈敏。

2）β2-MG合成增多疾病可造成β2-MG增高：惡性腫瘤、IgG腎病及各種炎癥性疾病。

3）近端腎小管功效受損時，對β2-MG重吸收降低，尿液中β2-MG排出量增加。

5.腎小球濾過率（GFR）測定：腎小球濾過率是判斷腎小球功效敏感指標(biāo)。

二、腎小管功效試驗濃縮稀釋試驗（莫氏試驗）二十四小時尿量為1000～ml，夜尿量＜750ml；尿液最高比重＞1.018，最高比重與最低比重之差＞0.009。夜尿多、比密低、提醒腎小管功效受損；尿比密低而固定：在1.010～1.012，為等滲尿，見于腎臟病變晚期；

尿量顯著增多（＞4L/24h），而尿比密均＜1.006，為尿崩癥經(jīng)典表現(xiàn)。2.血尿酸測定：血尿酸濃度受腎小球濾過功效和腎小管重吸收功效影響。

血UA增高：①腎小球濾過功效損傷；②痛風(fēng)；③惡性腫瘤；④其余：糖尿病、長久禁食等致UA排泄障礙血UA減低：①各種原因所致腎小管重吸收UA功效損害；②肝功效嚴(yán)重?fù)p害所致UA生成降低

細(xì)目六慣用生化檢驗糖類檢驗1.空腹血糖（FBG）測定：3.9～6.1mmol/L

1）血糖升高：①糖尿病；②其余內(nèi)分泌疾?。杭卓?、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)；③應(yīng)激性高血糖：顱內(nèi)高壓；④肝臟和胰腺疾病。

2）血糖降低：①胰島素分泌過多；②反抗胰島素激素缺乏；③肝糖原儲存缺乏；④急性酒精中毒；⑤消耗性疾病

2.葡萄糖耐量試驗（GTT）

1）OGTT適應(yīng)證：無糖尿病癥狀，隨機(jī)血糖或FBG異常；無糖尿病癥狀，有糖尿病家族史；有糖尿病癥狀，F(xiàn)BG未達(dá)診療標(biāo)準(zhǔn)；有一過性或連續(xù)性糖尿者；分娩巨大胎兒婦女；原因不明腎臟疾病或視網(wǎng)膜病變。

2）診療糖尿?。篎BG＞7.0mmol/L；OGTT血糖峰值＞11.1mmol/L，2hBG＞11.1mmol/L。

3）判斷糖耐量異常：糖耐量異:常見于2型糖尿病、肢端肥大癥、甲狀腺功效亢進(jìn)癥等。

3.血清糖化血紅蛋白（GHb）檢測

GHb增高：提醒近2～3個月糖尿病控制不良，GHb水平可作為糖尿病長久控制程度監(jiān)控指標(biāo)。

血脂測定電解質(zhì)檢驗血清鉀測定3.5～5.5mmol/L：血鉀內(nèi)移：代堿、胰島素、甲亢；血鉀外移：呼酸、溶血、高滲性脫水血鈉檢驗135～145mmol/L（腎上腺皮質(zhì)醇增多造成鈉高鉀低）血清氯測定95～105mmol/L（低鉀低氯性堿中毒）血清鈣測定2.25～2.58mmol/L：高鈣血癥：甲旁亢；低鈣血癥：甲旁低、VD缺乏、急性壞死性胰腺炎血清磷測定0.97～1.61mmol/L：鈣高磷低，磷高鈣低

四、血清鐵及其代謝物測定血清鐵測定（serumiron）男性11～30μmol/L，女性9～27μmol/L。

減低：①鐵缺乏：如缺鐵性貧血。②慢性失血；③需鐵增加增高：①鐵利用障礙；②鐵釋放增多；③鐵蛋白增多；④攝入過多。血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（Tfs）測定：：Tfs＜15%并結(jié)合病史即可診療缺鐵或缺鐵性貧血33%～55%

增高：①鐵利用障礙；②血色病。減低：①缺鐵或缺鐵性貧血；②慢性感染性貧血。

3.血清鐵蛋白（SF）測定：男性15～200ug/L，女性12～150ug/L

減低：①體內(nèi)貯存鐵降低：缺鐵性貧血、大量失血、長久腹瀉、營養(yǎng)不良。②鐵蛋白合成降低：如VC缺乏

增高：①體內(nèi)貯存鐵釋放增加；②鐵蛋白合成增加；③貧血；④鐵吸收率增加。細(xì)目七酶學(xué)檢驗淀粉酶（AMS）測定：急性胰腺炎血、尿淀粉酶顯著升高有診療意義。心肌損傷慣用酶檢測（AST、LDH見肝臟病檢驗）

1）血清肌酸激酶（CK）：①急性心肌梗死：AMI早期診療；②心肌炎和肌肉疾??；③手術(shù)；④溶栓治療。

2）CK-MB增高：①CK-MB對AMI早期診療靈敏度高于CK，高度特異性，陽性檢出率達(dá)100%。對診療發(fā)病較長時間AMI有困難。②其余心肌損傷如心肌炎、心臟手術(shù)、心包炎、慢性房顫等也可增高。

3）心肌肌鈣蛋白T（cTnT）：AMI確定性標(biāo)志物。發(fā)病3～6h增高，10～24h達(dá)高峰，10～15天恢復(fù)正常。

細(xì)目八免疫學(xué)檢驗感染免疫檢測

1.抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）測定：見于A群溶血性鏈球菌感染及感染后免疫反應(yīng)所致疾病，如感染性心內(nèi)膜炎及扁桃腺炎、風(fēng)濕熱、鏈球菌感染后急性腎小球腎炎等。

2.肥達(dá)（Widal）反應(yīng)：直接凝集法：傷寒“O”＜1：80，“H”＜1：160；副傷寒甲、乙、丙均＜1：80。

①“O”＞1：80、“H”＞1：160，考慮傷寒；“O”＞1：80，副傷寒甲＞1：80，考慮副傷寒甲；“O”＞1：80，副傷寒乙＞1：80，考慮副傷寒乙；“O”＞1：80，副傷寒丙＞1：80，考慮副傷寒丙。②“O”不高、“H”增高可能接種過疫苗或既往感染過；③“O”增高、“H”不高可能感染早期或其余沙門菌感染。

二、腫瘤標(biāo)志物檢測

1.血清甲胎蛋白（AFP）測定：①診療原發(fā)性肝細(xì)胞癌最特異標(biāo)志物；②生殖腺胚胎腫瘤、胃癌、胰腺癌。

2.癌胚抗原（CEA）測定：CEA測定有利于腫瘤診療及判斷預(yù)后，無特異性。

3.血清癌抗原125（CA125）測定：卵巢癌診療及療效觀察。

4.血清前列腺特異抗原（PSA）測定：用于前列腺癌輔助診療。

5.糖鏈抗原19-9（CA19-9）測定：胰腺癌、膽囊癌等CA輔助診療指標(biāo)，監(jiān)測病情改變和復(fù)發(fā)。三、本身抗體檢驗1.類風(fēng)濕因子（RF）：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人，動態(tài)觀察滴定度改變可作為病變活動及藥品治療后療效評價。

2.抗核抗體（ANA）測定、抗Sm抗體（SLE特有）、抗dsDNA抗體（陽性見于活動期）：SLE診療指標(biāo)。

3.抗甲狀腺球蛋白抗體（ATG）測定：陽性多見于橋本甲狀腺炎、甲狀腺功效亢進(jìn)癥。4.抗甲狀腺微粒體抗體（ATM）測定：陽性見于橋本甲狀腺炎、甲狀腺功效減退癥、甲狀腺腫瘤。5.C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測：增高見于各種急性化膿性炎癥、菌血癥、組織壞死、惡性腫瘤等早期。用于判別細(xì)菌性與非細(xì)菌性感染（細(xì)菌性感染顯著增高，病毒正常）；判別器質(zhì)性與功效性疾?。ㄆ髻|(zhì)性疾病有不一樣程度增高）；風(fēng)濕熱動態(tài)觀察（活動期顯著增高，治療好轉(zhuǎn)后逐步降至正常）。細(xì)目九尿液檢驗通常性狀檢驗

1.尿量：超出2500ml/24h為多尿。少于400ml/24h（17ml/h）為少尿；少于100ml/24h者，為無尿或尿閉。2.尿液通常性狀原因①血尿泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及出血性疾?、谘t蛋白尿（濃茶色或醬油色）蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合輸血反應(yīng)及惡性瘧疾③膽紅素尿肝細(xì)胞性及阻塞性黃疸④乳糜尿絲蟲?、菽撃蚝途蛎谀蛳到y(tǒng)感染，如腎盂腎炎、膀胱炎3.氣味：爛蘋果樣氣味——糖尿病酮癥酸中毒；蒜臭味——有機(jī)磷中毒。

4.比重：主要取決于腎小管濃縮稀釋功效。正常人波動在1.015～1.025。

尿比重固定，在1.010左右，為等張尿——腎實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害?。《皇钦?！

二、化學(xué)檢驗?zāi)虻鞍祝宏栃曰蚨繖z驗超出150mg/24h。①腎臟疾病；②繼發(fā)性腎損害；③腎外疾病。尿糖：血糖升高超出腎糖閾或血糖正常而腎糖閾值降低（腎性糖尿）。尿糖定性檢測呈陽性，稱為糖尿。

3.尿酮體：糖尿病酮癥酸中毒時尿酮體呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，妊娠嘔吐、重癥不能進(jìn)食等可造成脂肪分解加強(qiáng)。顯微鏡檢驗

1.紅細(xì)胞：鏡下血尿：外觀無血色，每高倍鏡視野超出3個以上；肉眼血尿：尿內(nèi)含血量較多，外觀呈紅色。白細(xì)胞和膿細(xì)胞：每高倍鏡視野超出5個白細(xì)胞或膿細(xì)胞，稱鏡下膿尿，多為泌尿系統(tǒng)感染。管型：細(xì)胞管型①紅細(xì)胞管型-----腎小球疾病。②白細(xì)胞管型----尿路感染（腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎）。③腎小管上皮細(xì)胞管型-----急性腎小管壞死、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎晚期、高熱、妊娠高血壓綜合征等。

2）顆粒管型（主要為蛋白質(zhì)）——慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎或藥品中毒引發(fā)腎小管損傷。

3）脂肪管型——腎病綜合征、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作、中毒性腎病。

4）蠟樣管型——腎小管病變嚴(yán)重，預(yù)后較差。4.菌落計數(shù)：無菌操作取清潔中段尿，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，尿菌落計數(shù)＞105/ml為尿菌陽性，提醒尿路感染。5.尿沉渣計數(shù)：1小時尿細(xì)胞計數(shù)。白細(xì)胞數(shù)增多見于腎盂腎炎；紅細(xì)胞數(shù)增多見于急性腎炎。細(xì)目十糞便檢驗一、大便顏色或性狀提醒疾病1.水樣或粥樣腹瀉，如急性胃腸炎、甲狀腺功效亢進(jìn)癥2.米泔樣霍亂3.黏液膿樣或黏液膿血便痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸癌4.果醬樣阿米巴痢疾5.鮮血便腸道下段出血6.柏油樣上消化道出血7.灰白色阻塞性黃疸8.細(xì)條狀直腸癌9.綠色乳兒消化不良二、顯微鏡檢驗

1.細(xì)胞：1）白細(xì)胞：急性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎。過敏性結(jié)腸炎、腸道寄生蟲，可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。

2）紅細(xì)胞腸道下段炎癥或出血時可見。

3）巨噬細(xì)胞----細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎。

2.食物殘渣——消化不良。

三、化學(xué)檢驗

1.隱血試驗陽性：消化性潰瘍活動期、胃癌、鉤蟲病以及消化道炎癥、出血性疾病等。潰瘍OB間斷陽性，消化道CA連續(xù)性陽性。注意假陽性反應(yīng)：服鐵劑、動物血、肝、瘦肉、大量綠葉蔬菜、口腔出血被咽下。細(xì)目十一痰液檢驗一、顏色黃色痰：見于呼吸道化膿性感染。

黃綠色痰：見于綠膿桿菌感染、干酪性肺炎。

紅色痰：見于肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。

粉紅色泡沫樣痰：見于急性肺水腫。

鐵銹色痰：見于肺炎鏈球菌肺炎。

棕褐色痰：見于阿米巴肺膿腫。含鐵血黃素細(xì)胞見于心功效不全引發(fā)肺淤血、肺梗死、肺出血。

夏科-萊登結(jié)晶可能來自嗜酸性粒細(xì)胞，見于支氣管哮喘、肺吸蟲病。

細(xì)目十二漿膜腔穿刺液檢驗漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤或物理、化學(xué)刺激外觀淡黃、漿液性不定，可為黃色、膿性、血性、乳糜性透明度透明或微渾多渾濁比重＜1.018＞1.018凝固不自凝能自凝黏蛋白定性陰性陽性蛋白質(zhì)定量25g/L以下30g/L以上葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計數(shù)常＜100×106/L常＞500×106/L細(xì)胞分類以淋巴、間皮細(xì)胞為主不一樣病因，分別以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌檢驗陰性可找到致病菌細(xì)胞學(xué)檢驗陰性可找到腫瘤細(xì)胞細(xì)目十二腦脊液檢驗禁忌證：顱內(nèi)壓顯著增高或伴顯著視乳頭水腫者。有腦疝先兆者。處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)者。局部皮膚有炎癥者。顱后窩有占位性病變者。第五單元心電圖診療細(xì)目一心電圖基本知識慣專心電圖導(dǎo)聯(lián)1）胸導(dǎo)聯(lián)：

細(xì)目二心電圖測量及正常心電圖一、心率計算及各波段測量

1.心率計算:心率（次/分鐘）=60/R-R（或P-P）間距值（s）。

心律不齊者，取5～10個R-R或P-P間距平均值，然后算出心率。

2.心電軸測定：正常電軸0°～90°1）電軸左偏：0～-90°左前分支阻滯、左心室肥大；右偏：90～180°左后分支阻滯、右心室肥大、廣泛心梗。2）目測法：Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：針鋒相對是右偏，背道而馳是左偏三.心電圖各波段正常范圍及其改變臨床意義1.P波:1）形態(tài):ⅠⅡ、aVF、V3-V6↑，aVR↓；2）振幅：肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mV；3）時限：≤0.11s2.P-R間期：0.12～0.20s3.QRS波：正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)為rS型，R/S<1、RV1<1.0mV，右心室壁。V3、V4導(dǎo)聯(lián)為過渡區(qū)圖形，呈RS型，R/S比值靠近于1。V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈QR、QRS、RS型，R/S>1、RV5<2.5mV，左心室壁。4.低電壓：見于肺氣腫、心包積液等5.Q波深度：除avR、avL可有較深Q波外，其深度＜1/4同導(dǎo)聯(lián)R波，時間＜0.04s；V1V2導(dǎo)聯(lián)無Q波。6.ST段：下移＜0.05mV，抬高除V1～V3導(dǎo)聯(lián)＜0.3mV,其余導(dǎo)聯(lián)均＜0.1mV。1）見于心肌缺血、心肌損害、洋地黃作用、心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等。2）S-T段上抬超出正常且弓背向上：見于急性心肌梗死、變異型心絞痛和室壁膨脹瘤。3）弓背向下抬高：見于急性心包炎。7.T波：與主波方向一致，振幅＜同導(dǎo)聯(lián)R波1/10。細(xì)目三常見異常心電圖

一、竇性心律失常

1.正常竇性心律：1）竇性P波；2）P-R間期≥0.12s；3）心率：60-100次/分；4）R-R間期相差＜0.12s。

2.竇性心動過速：①竇性心律；②HR＞100次/分竇性心動過緩：①竇性心律；②HR＜60次/分

4.竇性靜止:①較長時間無P波出現(xiàn)(或P和QRS波均不出現(xiàn));②長P-P間期與基本竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。

5.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥：①非藥品所致連續(xù)而顯著心動過緩（＜50次/min）；②竇性停搏與竇房阻滯；③顯著竇性心動過緩?fù)瑫r伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥；④如病變同時累及房室交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏，或同時出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者，稱雙結(jié)病變。

二、早搏：心肌細(xì)胞屬于非自律性細(xì)胞，當(dāng)受損時，可使興奮性升高，出現(xiàn)自律性而造成早搏出現(xiàn)。

①早搏＞5次/分，稱頻發(fā)性早搏，屬病理性；＜5次/分。為偶發(fā)性，多屬生理性；

②1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律；

1.房早：①提前出現(xiàn)P’波形態(tài)不一樣于正常，QRS波正常；②P-R間期≥0.12s；③代償間歇不完全。交界性早搏：①提前出現(xiàn)QRS波形態(tài)正常；②其前可無P波；若有屬逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波前，但P-R間期＜0.12s，亦可出現(xiàn)在QRS波后，R-P間期＜0.20s；③代償間歇完全。室性早搏:①提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波,QRS間期≥0.12s;②無P波,T波與主波方向相反;③代償間歇完全。陣發(fā)性室上性心動過速：①房性或交界性早搏，頻率150～250/分，節(jié)律規(guī)則。②QRS波群形態(tài)基本正常，時間≤0.10s。③ST-T無改變，或發(fā)作時S-T段下移和T波倒置

5.陣發(fā)性室性心動過速（室性早搏連成串）①為連續(xù)3次或3次以上室性期前收縮；②無P波、QRS波群寬大畸形、T波與QRS波主波方向相反。

三、心房、心室肥大

1.右房肥大：1）P波時限不延長；2）P波振幅＞0.25mV。多見于肺源性心臟病，故又稱“肺型P波”。

2.左房肥大:①P波＞0.11s；②P波常呈雙峰，峰距≥0.04s，V1顯著。多見二尖瓣狹窄，故稱“二尖瓣型P波”。左室肥大：①左室高電壓（必須）；②電軸左偏；③QRS時間＞0.10s。（多不超出0.11s）④ST-T改變：以R為主導(dǎo)聯(lián)，ST壓低0.05mV以上。T波倒置：以S為主導(dǎo)聯(lián)，T波直立。右室肥大：①V1R/S＞1，V5R/S＜1；②心電軸右偏；③RV1+SV5＞1.2mV，aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q或R/S＞1，aVR＞0.5mV；④V1或V3R等右胸導(dǎo)聯(lián)ST-T下移＞0.05mV，T波低平、雙向或倒置。心肌梗塞定位診療

1）V1～V3出現(xiàn)梗塞圖形——前間壁心梗；2）V3～V5出現(xiàn)梗塞圖形——前壁心梗；3）V1～V6出現(xiàn)梗塞圖形——廣泛前壁心梗；4）Ⅱ、Ⅲ、aVF——下壁心梗；5）Ⅰ、aVL——高側(cè)壁心梗

五.心房顫動：1）P波消失，代之以大小不等，形狀不一、間隔不勻f波，頻率350～600次/分；2）QRS波群形態(tài)通常正常；3）心室律不規(guī)則，心室率在120～180次/分之間。

六.房室傳導(dǎo)阻滯

1.一度房室傳導(dǎo)阻滯：①竇性P波后都有QRS波群；②P-R間期延長≥0.21s（正常0.12～0.20）

2.二度房室傳導(dǎo)阻滯：有QRS波群脫落二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（沖動在房室結(jié)傳慢，部分不能下傳到心室）P-R間期逐步延長，直到QRS波群脫落。如此周而復(fù)始。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期固定（正?；蜓娱L），QRS波群規(guī)律脫漏。依照P波和QRS波群數(shù)目之比分別稱為2：1，3：2，4：3房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（沖動在不能下傳到心室，心房由竇房結(jié)控制，心室由異位起博點控制）P波與QRS波群無關(guān)；2）心房率＞心室率，心室率30～40次/分；3）QRS波群正?；?qū)挻蠡?。第六單元影像診療細(xì)目一超聲診療一、二狹異常聲像圖

1.二維超聲心動圖表現(xiàn)：瓣口面積縮?。狠p度1.5～2.0cm2，中度1.0～1.5cm2，重度<1.0cm2（正常4cm2）

2.M型超聲心動圖表現(xiàn)：城墻樣改變。

3.多普勒超聲心動圖表現(xiàn)：瓣口見五彩鑲嵌湍流信號。二、擴(kuò)張性心肌病異常聲像圖

1.二維超聲心動圖表現(xiàn)：全心擴(kuò)大呈球形。

2.M型超聲心動圖表現(xiàn)：二尖瓣曲線“鉆石樣”改變。

三、結(jié)石1.膽囊結(jié)石：①一個或數(shù)個強(qiáng)光團(tuán)、光斑，后方伴聲影或彗星尾；②強(qiáng)光團(tuán)或光斑可隨體位改變而移位。2.泌尿系結(jié)石：強(qiáng)回聲光團(tuán)或光斑，后伴聲影或彗星尾征。輸尿管結(jié)石多位于輸尿管狹窄處；膀胱結(jié)石可隨體位依重力方向移動(最低位)。膀胱結(jié)石檢出率最高，腎結(jié)石次之，輸尿管結(jié)石因腸管脹氣干擾顯示較差。四、脂肪肝、肝硬化異常聲像圖1.脂肪肝：1）肝均勻性增大；2）肝內(nèi)回聲增多增強(qiáng)。

2.肝硬化:1)肝體積縮小;2)肝包膜回聲增強(qiáng)呈鋸齒樣改變;3)脾大;4)膽囊壁增厚毛糙;5)腹水;6)門靜脈增寬。細(xì)目二放射診療X線特征和成像原理1.X線特征：穿透性；熒光效應(yīng)；感光效應(yīng)；電離效應(yīng)。2.X線成像原理：一是X線穿透性、熒光和感光效應(yīng)，二是人體組織之間有密度和厚度差異。二、X線檢驗方法普通檢驗：透視和攝影；特殊檢驗：鉬靶X線；其余特殊檢驗：放大攝影、熒光攝影等。

三、CT、MRI臨床應(yīng)用：與CT相比，MRI檢驗無X線輻射、無痛苦；MRI軟組織分辨能力強(qiáng)；體內(nèi)有金屬植入物或金屬異物者禁止檢驗。呼吸系統(tǒng)疾病

1.慢性支氣管炎：早期X線可無異常；經(jīng)典表現(xiàn)-兩肺紋理增多、增粗、紊亂。

2.支氣管擴(kuò)張：確診主要靠胸部CT檢驗；支氣管囊狀、柱狀擴(kuò)張。3.大葉性肺炎：充血期X線無顯著改變；實變期肺野出現(xiàn)均勻性密度增高片狀陰影，支氣管充氣征。

4.支氣管肺炎（小葉性肺炎）：常見于兩中下肺野中、內(nèi)帶。散在密度不均小斑片狀陰影。

5.間質(zhì)性肺炎：肺紋理增粗、含糊；好發(fā)于兩肺中、下野內(nèi)、中帶；呈網(wǎng)狀或小結(jié)節(jié)狀影。

6.肺膿腫：急性肺膿腫X線見肺內(nèi)大片致密影，邊緣含糊，密度均勻；CT能更早更清楚地顯示肺膿腫。

7.肺結(jié)核：病灶部位在鎖骨上下；X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣含糊。

8.肺癌：肺門腫塊和支氣管狹窄或梗阻（毛刺征）；中心型（男、鱗）、周圍型（女、腺）、彌漫型、轉(zhuǎn)移癌。

9.胸膜病變

1）游離性胸腔積液：站立位X線肋膈角變鈍；患側(cè)肋間隙增寬，氣管縱隔移向健側(cè)。

2）包裹性胸腔積液：X線表現(xiàn)為圓形或半圓形密度均勻影，邊緣清楚。

3）氣胸及液氣胸：無肺紋理、透亮帶內(nèi)側(cè)可見被壓縮肺組織。4）胸膜肥厚、粘連、鈣化：X線表現(xiàn)為肋膈角變鈍或消失，沿胸壁可見密度增高或條狀陰影；胸膜鈣化X線表現(xiàn)為斑塊狀、條狀或片狀高密度鈣化影。五、循環(huán)系統(tǒng)常見病影像學(xué)表現(xiàn)

1.風(fēng)心病1）單純二狹，心臟外形呈鴨梨狀。

2）二尖瓣關(guān)閉不全：經(jīng)典X線表現(xiàn)是左房和左室顯著增大。

3）主動脈瓣狹窄：X線可見左室增大，主動脈瓣區(qū)可見鈣化。

4）主動脈瓣關(guān)閉不全：左室顯著增大，心臟呈靴形。

2.高血壓心臟?。篨線表現(xiàn)左室擴(kuò)大，心臟呈靴形。

3.慢性肺源性心臟?。篨線表現(xiàn)為右下肺動脈增寬≥15mm，右心室增大。

4.心包積液：300ml以下X線難發(fā)覺。中等量后前位心臟呈燒瓶形，上腔靜脈增寬，心緣搏動減弱或消失。六、消化系統(tǒng)疾病影像學(xué)檢驗及常見病影像學(xué)表現(xiàn)

1.普通X線檢驗：慣用于急腹癥診療。2.食管靜脈曲張：X線鋇劑造影可見黏膜皺襞呈蜒蚓狀或串珠狀充盈缺損。3.食管癌：X線鋇劑造影可見黏膜皺襞改變；管腔狹窄；充盈缺損；不規(guī)則龕影；受累食管呈不足僵硬。

4.消化性潰瘍：胃潰瘍：鋇劑造影檢驗直接征象是龕影。十二指腸潰瘍：球部居多，潰瘍易造成球部變形。

5.胃癌：鋇劑造影見：不規(guī)則充盈缺損；胃腔狹窄，胃壁僵硬；不規(guī)則龕影；黏膜皺襞破壞、消失或中止；腫瘤區(qū)蠕動消失。

6.潰瘍性結(jié)腸炎：氣鋇雙重造影見：結(jié)腸袋變淺；潰瘍龕影；晚期X線表現(xiàn)腸管呈連續(xù)性向心性狹窄。

7.結(jié)腸癌：腸腔不規(guī)則腫塊，粘膜皺襞消失，腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失；較大不規(guī)則龕影；腸管狹窄，壁僵硬8.胃腸道穿孔：兩側(cè)膈下有弧形或半月形透亮氣體影。

9.腸梗阻：經(jīng)典X線表現(xiàn)為階梯狀氣液平。

10.原發(fā)性肝癌：CT可見肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形較低密度腫塊影；巨塊型肝癌中心壞死時可出現(xiàn)更低密度區(qū)；MRI檢驗主要用于小肝癌判別診療。七、泌尿系統(tǒng)常見病影像學(xué)表現(xiàn)1.泌尿系結(jié)石：首選腹部平片檢驗，必要時CT。1）膀胱結(jié)石：圓形或卵圓形致密影；結(jié)石可隨體位而改變位置；但總是在膀胱最低處。2.腎癌：CT可見腎實質(zhì)內(nèi)腫塊，密度不定。八、骨與關(guān)節(jié)常見病影像學(xué)表現(xiàn)

1.長骨骨折：最慣用X線檢驗，可見骨皮質(zhì)連續(xù)性中止2.脊柱骨折：單個椎體損傷多見

3.椎間盤突出

1）X線平片：椎間隙變窄或前窄后寬；椎體后緣唇樣肥大增生；脊柱生理曲度變直或側(cè)彎。

2）CT檢驗：直接征象是：椎間盤后緣變形，有不足突出，其內(nèi)可有鈣化。

3）MRI檢驗（最好