主動脈夾層動脈瘤診斷及治療策略第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五主動脈夾層動脈瘤定義主動脈夾層動脈瘤（或稱主動脈內(nèi)膜剝離癥）：系指各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜血管破裂并在內(nèi)膜與中外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力沿此層面縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫。第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五主動脈夾層動脈瘤病因高血壓病.動脈粥樣硬化性.動脈中層病變（馬凡綜合癥、ED綜合癥、大動脈炎）.遺傳因素（無癥狀家族性夾層動脈瘤）.外傷.其他（先天性因素[弓縮窄]、妊娠）.第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)發(fā)病率約為5-30/百萬男女比例為2:1～5:1近側(cè)主動脈夾層發(fā)病的高峰年齡在50～55歲而遠(yuǎn)側(cè)主動脈夾層在60～70歲在主動脈夾層的病人中,有62%～78%的病人有高血壓,尤其是近側(cè)主動脈夾層,占70%

第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五自然預(yù)后該病為心血管疾病中最致命的重癥之一。

發(fā)病時間24小時內(nèi)一周內(nèi)二周內(nèi)一年內(nèi)死亡率1%每小時50%70%90%第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五致死原因1.主動脈破裂、心包填塞主動脈夾層致死的首要原因2.主動脈瓣關(guān)閉不全急性左心衰近端夾層主動脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率在70%～90%3.重要臟器供血障礙臟器缺血壞死，造成臟器功能衰竭（腦、脊髓、腹腔臟器(肝、腎、腸道）、下肢）第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五病理分型DeBakey分型Ⅰ型：內(nèi)膜破口位于升主動脈或弓部，內(nèi)膜剝離至主動脈弓和降主動脈，甚至達(dá)髂動脈Ⅱ型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，內(nèi)膜剝離限于升主動脈和部分弓部Ⅲ型：內(nèi)膜破口位于主動脈之左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端

Ⅲa型：內(nèi)膜剝離限于胸降主動脈，止于膈肌上

Ⅲb型：內(nèi)膜剝離越過膈肌達(dá)腹主動脈Stanford分型A型：夾層累及升主動脈，無論遠(yuǎn)端范圍如何B型：夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)的降主動脈第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五病理分型圖示第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五夾層動脈瘤分期急性期——起病2周以內(nèi)慢性期——起病超過2周第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五夾層動脈瘤癥狀急性夾層動脈瘤：（1）突發(fā)劇痛，“刀割樣”，持續(xù)性，煩躁，延伸感（2）器官血供障礙：神經(jīng)系統(tǒng)、消化、泌尿系統(tǒng)（3）心血管系統(tǒng)癥狀：主動脈瓣關(guān)閉不全、冠脈受累（心衰、心梗癥狀）（4）夾層破裂癥狀:猝死、心包填塞癥狀、胸腔積液,咯血，失血性休克等慢性夾層動脈瘤：（1）壓迫癥狀（聲嘶、吞咽困難）（2）主動脈瓣關(guān)閉不全癥狀第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五夾層動脈瘤體征血壓與脈搏：面色蒼白，血壓增高，右上肢血壓低于對側(cè)，下肢血壓下降（足背動脈觸及不清）心臟體征：心率快，主動脈瓣聽診區(qū)雜音，叩診心界擴(kuò)大胸部體征：雙肺濕啰音，氣管右移，左肺叩診濁音腹部體征：壓痛，累及腹腔臟器血管可出現(xiàn)腹部膨隆、叩診鼓音、腸鳴音消失神經(jīng)系統(tǒng)體征：淡漠、嗜睡、偏癱、昏迷第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五夾層動脈瘤輔助檢查心電圖：大多數(shù)正常。累及冠脈者有缺血性心電圖改變。胸片：心影增大，主動脈結(jié)擴(kuò)大、主動脈增寬，左側(cè)胸腔積液。血液檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、凝血機(jī)制（D-dimer升高明顯）、血氣分析、血沉第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五夾層動脈瘤輔助檢查超聲心動：對DeBakeyⅠ,Ⅱ型準(zhǔn)確性高，明確主動脈瓣有無受累數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）：有創(chuàng)、準(zhǔn)確、全面。腔內(nèi)治療必需，但有造影劑致腎功能不全及導(dǎo)致夾層動脈瘤破裂風(fēng)險第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五夾層動脈瘤輔助檢查胸主動脈CTA及主動脈MRA1.明確是否為夾層動脈瘤（由隔膜分隔的真假腔）2.明確夾層動脈瘤破口位置3.明確夾層動脈瘤分型4.明確重要臟器供血是否受累及5.明確有無心包、胸腔或腹腔積液第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五MRA圖像第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五CT圖像第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五CT圖像第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五夾層動脈瘤鑒別診斷急性心肌梗死：心電圖特征改變，心肌酶改變急性肺栓塞：呼吸困難、心電圖改變、胸片及放射性核素掃描第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五主動脈夾層動脈瘤的治療策略第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五.一般處理：

A.確診或高度懷疑者均應(yīng)密切監(jiān)護(hù)

B.絕對臥床

C.避免用力

D.保持大便通暢

E.鎮(zhèn)咳

F.吸氧

G.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征時間加速度第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五2.藥物治療：

A.鎮(zhèn)痛：足劑量止痛劑緩解疼痛并解除患者焦慮情緒嗎啡、哌替啶

B.降壓、降低心肌收縮力（治療要點）

HBP可加重夾層血腫的蔓延，維持適度血壓尤為重要。

目標(biāo)血壓：110-120mmHg

目標(biāo)心率：＜60bpm

第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五治療原則DeBakeyⅠ、Ⅱ型主動脈夾層：急性期或慢性期均采取手術(shù)為主的綜合治療DeBakeyⅢ型主動脈夾層：1.急性期：采用積極的藥物治療及介入治療急診手術(shù)：①有主動脈破裂征象②有主動脈破裂傾向者（藥物治療不能控制高血壓，疼痛不能緩解，主動脈直徑短期內(nèi)迅速增大）③重要臟器供血障礙2.慢性期：擇期手術(shù)——主動脈直徑不斷增大，或有局限隆起第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五夾層動脈瘤內(nèi)科治療監(jiān)測心電、血壓、臥床止痛、鎮(zhèn)靜治療：嗎啡、杜冷丁、多瑞吉控制血壓：收縮壓控制在13.3-14.7kPa（100-110mmHg）急性期以輸注硝普納為主。口服藥物包括：鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑。通便、營養(yǎng)支持治療，控制心功能衰竭。第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五急診轉(zhuǎn)運中注意事項吸氧、持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜心電、血壓監(jiān)測嚴(yán)格控制血壓避免劇烈顛簸向家屬交待病情，下病危通知提前聯(lián)系好專科醫(yī)院，保證交接順利第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五夾層動脈瘤的外科治療根據(jù)夾層動脈瘤破口位置及病理分型制定手術(shù)方案。一般原則：DeBakeyⅠ、Ⅱ型主動脈夾層：外科手術(shù)治療（人工血管置換術(shù)）DeBakeyⅢ型主動脈夾層：外科手術(shù)治療或經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)

第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)將帶支架人工血管通過遠(yuǎn)端動脈導(dǎo)入主動脈夾層真腔內(nèi)，利用記憶合金的彈性將人工血管固定于病變兩端的正常動脈壁，封閉內(nèi)膜破口，隔絕進(jìn)入假腔血流,重建主動脈壁。第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)指征慢性StanfordB型主動脈夾層動脈瘤——絕對適應(yīng)征

破口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)的StanfordA型夾層動脈瘤破口位于距左鎖骨下動脈開口＜2.5cm

的StanfordB型夾層動脈瘤急性StanfordB