近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任。《醫(yī)療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任?，F(xiàn)狀目前一頁\總數(shù)八十六頁\編于點要求歸入病歷的護理文件體溫單醫(yī)囑單護理病歷首頁（評估單）、患者入院告知書健康宣教單護理記錄單(重癥護理記錄單、監(jiān)護記錄單)手術護理記錄單、手術病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄單風險評估單產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單目前二頁\總數(shù)八十六頁\編于點規(guī)范護理文件書寫的重要性1.完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規(guī)范護理記錄是維護護患雙方合法權益。3.規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側(cè)重點。4.規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發(fā)展。5.規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質(zhì)量，保障了護理安全。6.規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。目前三頁\總數(shù)八十六頁\編于點護理文件書寫原則客觀就是將病人所患疾病實實在在的反映出來真實是把對病人的觀察、護理措施用醫(yī)學術語描述，真實記錄，杜絕偽造記錄！！準確指記錄的時間、內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其是病人主訴及時護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實效性。完整楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護理表格逐頁填寫，避免遺漏，記錄應連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。目前四頁\總數(shù)八十六頁\編于點護理文件書寫的基本要求

中文和醫(yī)學術語。護理文件書寫使用：藍黑或黑墨水筆。建議科室統(tǒng)一使用藍黑簽字筆。目前五頁\總數(shù)八十六頁\編于點

護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用同色筆雙橫線劃在錯字上，正確書寫，每頁修改不得超過兩處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。數(shù)字、時間、姓名禁止修改。目前六頁\總數(shù)八十六頁\編于點

記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用24小時計時制。目前七頁\總數(shù)八十六頁\編于點護理文件應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應當簽全名。實習、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護士審閱、修改并復簽名（帶教老師姓名／學生姓名，保證簽名及時，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)??！修改用筆要與書寫用筆一致。目前八頁\總數(shù)八十六頁\編于點護理文件書寫內(nèi)容包括體溫單醫(yī)囑單（長期、臨時）護理記錄單（重癥護理記錄單、監(jiān)護記錄單）手術護理記錄單、手術病人交接記錄轉(zhuǎn)科病人交接記錄護理病歷首頁（評估單）、患者入院告知書、風險評估單護士交班本健康教育實施單輸液卡產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單目前九頁\總數(shù)八十六頁\編于點體溫單書寫內(nèi)容及要求目前十頁\總數(shù)八十六頁\編于點

體溫單書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。目前十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點“日期”欄為患者實際住院日期，用藍黑或黑墨水筆填寫阿拉伯數(shù)字。在每一頁的第一日應填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當中遇到新的月份或年度開始時應填寫月或年。目前十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點手術后日數(shù)”欄為手術（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫手術（分娩）當日為術日，填寫“術日”；手術（分娩）后的次日為手術后第一日，填寫“1”，依次填寫至“14”日為止目前十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點住院期間行第二次手術，則在手術當日填寫“術2”，次日為手術后第一日，填寫“1”，以后依次填寫至“14”日為止。若術后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術2”，術后日數(shù)以同一格式表示。例如：術日12/術23/14/2。目前十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點1、“體溫/脈搏”欄的書寫規(guī)范在“40℃～42℃”之間，用紅筆在相應時間欄內(nèi)縱向頂格記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間。時間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。目前十五頁\總數(shù)八十六頁\編于點“體溫”的記錄：將每次測得的體溫以藍筆繪制在相應時間欄內(nèi)。

①口腔溫度以藍點“●”表示；腋下溫度以藍叉“×”表示；直腸溫度以藍圈“○”表示。相鄰兩次溫度用藍線相連。目前十六頁\總數(shù)八十六頁\編于點②高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應與降溫前體溫相連。目前十七頁\總數(shù)八十六頁\編于點③體溫不升時，在35℃線處畫藍叉“×”（或藍點●、藍圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫箭頭“↓”，長度不超過兩個小格。④體溫若突然上升或下降與病情不符時應予復測，核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一小英文字母“v”(Verified，核實）。目前十八頁\總數(shù)八十六頁\編于點⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，畫在相應時間欄內(nèi)，如果長時間離院時，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。目前十九頁\總數(shù)八十六頁\編于點

“脈搏或心率”的記錄：將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應時間欄內(nèi)。①脈搏以紅點“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。目前二十頁\總數(shù)八十六頁\編于點②脈搏短絀時：相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。目前二十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點③當脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“○”。如腋下體溫，先畫藍“×”表示體溫，再將紅“○”畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。目前二十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點2、呼吸”欄的書寫規(guī)范：（1）.在“呼吸”欄相應時間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯數(shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應上下錯開，先上后下。（2）.應用機械通氣的患者，記錄時用“R”表示，記錄在相應時間欄內(nèi)。目前二十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點

3“大便次數(shù)”欄的書寫規(guī)范：（1）.記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，于當日上午測量體溫時詢問，并記入當日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯數(shù)字表示。（2）.無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后大便4次。為避免遺漏，操作者及時在TPR記錄單上記錄。目前二十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點4、“血壓”欄的書寫規(guī)范：

（1）填寫實際測得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為“120/80”。（2）新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測量血壓1—4次時，則血壓寫在接近相應時間格內(nèi)。其他與體溫單時間段不符的血壓應記錄在重癥或監(jiān)護記錄單上。目前二十五頁\總數(shù)八十六頁\編于點

5、“總?cè)肓?、總出量”欄的書寫?guī)范：（1）記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，用阿拉伯數(shù)字填寫在相應欄內(nèi)?？?cè)肓?出量每24小時（7:00-7:00）總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。例如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。若為當日0點至7點，則在當日出入量欄內(nèi)靠左邊記錄“?h?”，留下當日24小時記錄出入量的空格。（2）總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。目前二十六頁\總數(shù)八十六頁\編于點6、“引流量”欄的書寫規(guī)范1.記錄患者前一日24小時的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。（方式與出入量記錄相同）。2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。目前二十七頁\總數(shù)八十六頁\編于點

8、“身高、體重”欄的書寫規(guī)范：（1）“身高”記錄患者實測身高，以“cm”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字（一般只記錄入院一次）。特殊情況根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量記錄。（2）“體重”記錄患者實測體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，應在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”目前二十八頁\總數(shù)八十六頁\編于點9“過敏藥物”欄的書寫規(guī)范：入院時認真詢問患者藥物過敏史，有過敏藥物，應用紅筆記錄患者過敏藥物的名稱，住院期間經(jīng)皮試發(fā)現(xiàn)的過敏藥物應在相應日期的過敏藥物欄內(nèi)用紅筆記錄患者過敏藥物的名稱,要求每頁填寫。

目前二十九頁\總數(shù)八十六頁\編于點

頁碼用藍黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯數(shù)字。目前三十頁\總數(shù)八十六頁\編于點體溫、脈搏、呼吸測量與記錄要求（一）新入院患者當日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。（強調(diào)：16:00以前入院的患者，當日測夠三次；16:00以后入院的患者次日補測三次）。目前三十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點（二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸一次；手術患者在術前一日晚增加一次，術后每日二次（在體溫正常情況下），連測三天。（三）體溫超過37.5℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸四次；體溫超過39℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸六次直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。（四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。目前三十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點（五）測量頻次要求：每日一次10:00測量每日兩次10:00---14:00測量每日三次6:00---10:00---14:00測量每日四次6:00---10:00---14:00---18:00測量每日六次6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00注明：體溫單上每個時間段畫所測量的最高體溫。測體溫時如患者不在，回來后要及時補測，如果病人有需要或病情有變化時應隨時測量。目前三十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點體溫單常見問題點線繪制不規(guī)范（點圓線直，前后一致）脈搏短絀的患者，只繪制了脈搏沒有心率。（都要繪制，從體溫單上就能體現(xiàn)出是房顫）身高一欄缺項（所有患者都必填）在35℃以下，有事或請假標明“不在”不規(guī)范（應標明“外出”字樣）術前晚未測體溫、脈搏、呼吸（具體到由哪班測量，哪班繪制到體溫單上應在科室制定的崗位職責中體現(xiàn)，在每日工作提示中給予提示。）出入量一欄填寫不規(guī)范---出現(xiàn)26小時出入量（患者如果為0:00---7:00之間入院的重癥患者，出入量記錄于當日出入量一欄的左側(cè)，右側(cè)記錄為24小時出入量）。目前三十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點

醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。護士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后再執(zhí)行。長期醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單目前三十五頁\總數(shù)八十六頁\編于點

醫(yī)囑包括:長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。

醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、手術、麻醉、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達醫(yī)囑時“時間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名欄”簽名。目前三十六頁\總數(shù)八十六頁\編于點長期醫(yī)囑：

指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后即失效。目前三十七頁\總數(shù)八十六頁\編于點臨時醫(yī)囑：

指醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應在限定時間內(nèi)執(zhí)行。目前三十八頁\總數(shù)八十六頁\編于點

臨時醫(yī)囑的執(zhí)行規(guī)范：

先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間和全名。目前三十九頁\總數(shù)八十六頁\編于點

一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應當復誦一遍，雙方確認無誤后方可先執(zhí)行，（保存搶救、用藥實時記錄）搶救結(jié)束后醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。補記時，“日期”、“時間”欄內(nèi)要有補記的日期、時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補記醫(yī)囑”的字樣，補記的醫(yī)囑要按原下達日期、時間順序逐條填寫在“日期”、“時間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時間”要填寫實際執(zhí)行時間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名。目前四十頁\總數(shù)八十六頁\編于點臨時醫(yī)囑單存在問題未修改執(zhí)行時間，電腦上顯示的是校對、發(fā)送時間，如采血、臨時用藥（建議護士使用小卡片實時記錄，然后再在電子病歷中修改執(zhí)行時間）。修改了執(zhí)行時間，但修改錯誤，出現(xiàn)執(zhí)行時間在醫(yī)囑時間前面。如4.2123：00的醫(yī)囑執(zhí)行時間顯示的是4.210:10。臨時醫(yī)囑出院時間與體溫單上不符目前四十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點需規(guī)范需修改執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑：采血、臨時用藥、快速血糖測定、術前醫(yī)囑、臨時處置等不需要修改執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑：換藥、胸腹穿（透）、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、CT等，只需要校對、發(fā)送，（之后護士要安排、關注、追蹤結(jié)果）但強調(diào)必須在24小時內(nèi)執(zhí)行。皮試的執(zhí)行時間為看皮試結(jié)果的時間。強調(diào)：破傷風抗毒素脫敏注射者，填寫的執(zhí)行時間為最后一次脫敏注射的時間及簽名。（必須與輸液卡執(zhí)行的第四次脫敏的時間一致，輸液卡應記錄四次注射時間及簽名）。目前四十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點重癥護理記錄單的書寫方法（一）“重癥護理記錄單”適用于病情危重、大手術后和需要嚴密觀察病情的患者，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。目前四十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點（二）記錄項目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號(或住院病歷號)，記錄日期、時間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。目前四十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點（三）書寫要求：1.“日期/時間”欄第一格應記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應加記年份；記錄“時間”應當具體到分鐘。2.使用中文和通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥物名稱禁用代號如葡萄糖不能用GS3.“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物（不能簡寫如硝酸甘油只寫硝甘）、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。目前四十五頁\總數(shù)八十六頁\編于點4.要求文字工整、字跡清晰，使用藍黑簽字筆或紅色筆記錄。監(jiān)護記錄日間、夜間筆色一致，重癥護理記錄（7：00—19：00）用藍黑簽字筆記錄，夜間（19:00---7:00）用紅色筆記錄。目前四十六頁\總數(shù)八十六頁\編于點5.記錄頻次：依據(jù)病情變化和護理過程隨時記錄，間隔時間最長不超過2小時。目前四十七頁\總數(shù)八十六頁\編于點6.病?；颊撸ɑ蛑匕Y記錄）：每班就患者的病情、治療、護理、總?cè)?出量做一次小結(jié)，24小時或必要時做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、總出量，或依?jù)病情分類計算、總結(jié)。在數(shù)字下面用紅筆畫雙橫線本班入量1000出量80024小時總?cè)肓?300總出量2100目前四十八頁\總數(shù)八十六頁\編于點目前四十九頁\總數(shù)八十六頁\編于點目前五十頁\總數(shù)八十六頁\編于點7.重癥護理記錄由執(zhí)行護理措施的護師及以上人員簽署全名，初級護士原則上不獨立護理重癥患者。目前五十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點（四）.

“病情及治療”欄：內(nèi)容描述應當簡明扼要、突出重點，能反映病情動態(tài)變化；采用的治療、護理措施要有效果評價。比如：心?；颊?，要體現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的措施及心理護理是否到位。手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、返回病室時間、意識情況、傷口與引流情況等；搶救患者應著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間（一定要和醫(yī)療記錄一致）。目前五十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點重癥護理記錄的重點記錄的重點是護理行為，包括：

1、護理措施

2、病情觀察

3、護患溝通

4、健康指導

5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長期給藥者應體現(xiàn)整體人文觀念）目前五十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點重癥護理記錄中應反映哪些問題1、能反映患者病情變化與治療護理過程2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護理措施的過程4、能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果目前五十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點重癥護理記錄要求

真實客觀、排除主觀客觀資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。目前五十五頁\總數(shù)八十六頁\編于點是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應把病人的異常表現(xiàn)真實記錄?！安∪搜獕浩摺保盎純喊l(fā)熱”，是主觀判斷，我們應描述血壓等的具體測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)目前五十六頁\總數(shù)八十六頁\編于點夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）目前五十七頁\總數(shù)八十六頁\編于點病情變化與醫(yī)生溝通應注意的問題:（1）患者病情有變化時，應及時報告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。目前五十八頁\總數(shù)八十六頁\編于點重癥記錄單需規(guī)范內(nèi)容書寫格式：頂格書寫，總結(jié)、小結(jié)與內(nèi)容在一行。停重癥記錄的格式：19:00以前在最后一行下面用藍筆畫一橫線；19:00以后在最后一行下面用紅筆畫一橫線。并將出入量填寫在體溫單上。必須有護理計劃單。體現(xiàn)出基礎護理內(nèi)容，突出專科護理特點，應用護理措施后必須有效果評價；體現(xiàn)出護理的連續(xù)性。醫(yī)護記錄內(nèi)容一致。（最容易引起醫(yī)療糾紛）目前五十九頁\總數(shù)八十六頁\編于點監(jiān)護記錄單的書寫針對要求監(jiān)護的內(nèi)容進行書寫，病情及治療一欄應簡明扼要，重點突出。需規(guī)范：1.格式：病情及治療一欄的內(nèi)容，頂格書寫。2.病情及治療一欄，不能過于簡化，必須能體現(xiàn)出病情。目前六十頁\總數(shù)八十六頁\編于點

手術護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求第二十一條手術護理記錄單是指手術室巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應在手術結(jié)束后即時完成。

手術護理記錄單目前六十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點

手術護理記錄單的書寫（一）書寫應當文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術中護理、器械敷料清點等項填寫齊全、規(guī)范，不漏項。記錄時間具體到分鐘。目前六十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點（二）無菌包監(jiān)測合格情況經(jīng)器械護士、巡回護士檢查、核對后簽名，并將器械包滅菌標識粘貼在手術護理記錄單背面。（三）“其它”欄內(nèi)主要記錄術中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與術前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。目前六十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點（四）術前、術中、關前、關后應仔細清點，準確、真實記錄物品的名稱與數(shù)量。（五）術前器械護士與巡回護士須共同清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。（六）術中追加的器械、敷料應及時記錄。術中需交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。目前六十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點（七）手術結(jié)束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應在手術護理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術醫(yī)師全簽名。（八）各項記錄由巡回護士在手術結(jié)束后即時完成，器械護士與巡回護士在記錄單上簽全名。目前六十五頁\總數(shù)八十六頁\編于點護士交班本的書寫規(guī)范目前六十六頁\總數(shù)八十六頁\編于點一、眉欄、項目填寫齊全，準確

無漏項。

1、白班用藍筆書寫，中班及夜班用紅筆書寫。2、交班者及接班者每班、每頁簽全名并書寫交班日期。目前六十七頁\總數(shù)八十六頁\編于點二、書寫順序

先書寫出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者；再書寫新入院、轉(zhuǎn)入患者；然后依次書寫手術、分娩、危重、有異常情況的患者目前六十八頁\總數(shù)八十六頁\編于點三、書寫格式

標頭為：第一行書寫“床號

姓名”；第二行用紅筆書寫“住院號”；第三行書寫“診斷”；第四行用紅筆書寫“新”或“手術”或“病危”書寫“出院病人”“新病人”之間空一格，病人與病人之間空一格。目前六十九頁\總數(shù)八十六頁\編于點四、具體書寫內(nèi)容

1、出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者（每名患者占一行）出院者寫明：床號、姓名、診斷、病情結(jié)果、出院時間。轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)向何處死亡者扼要記錄搶救過程及呼吸心跳停止時間。強調(diào)一定要與醫(yī)生記錄一致。目前七十頁\總數(shù)八十六頁\編于點2、新入院、轉(zhuǎn)入、手術、病危的患者第一行書寫生命體征。第二行開頭空兩格，書寫患者姓別、年齡、入院原因、時間、主要癥狀、體征、進入病室方式。給予治療護理措施以及下班需注意事項。目前七十一頁\總數(shù)八十六頁\編于點3、手術患者書寫實施何種麻醉、何種手術、麻醉清醒時間、回室后生命體征、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血，鎮(zhèn)痛劑使用情況等。4、準備手術患者書寫術前準備及手術前用藥情況及患者心理狀態(tài)。目前七十二頁\總數(shù)八十六頁\編于點5、產(chǎn)婦產(chǎn)前應書寫胎次、孕周、胎心、宮縮及破水情況。產(chǎn)后書寫產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口，惡露，有無排尿，嬰兒情況寫出?？谱o理特點。目前七十三頁\總數(shù)八十六頁\編于點6、危重患者書寫生命體征、瞳孔，神志、病情動態(tài)，特殊的搶救治療護理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題。7、病情有突然變化的患者書寫病情變化情況，采取的治療護理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項等。8、輸血的患者，要求在交班本上體現(xiàn)并做好交接。目前七十四頁\總數(shù)八十六頁\編于點五、書寫要求

3、要客觀、真實、準確、及時、完整的記錄病人的生命體征，病情變化，醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果反應，病情描述要體現(xiàn)出?？铺攸c，具有針對性和連續(xù)性，注意醫(yī)療記錄一致性。4、簡明扼要、重點突出、表述準確、語句通順、標點正確、規(guī)范