分析前質(zhì)量保證及檢驗結(jié)果解讀第一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

一、分析前質(zhì)量保證目錄■檢驗的申請■患者的準備■檢驗標本的采集■標本的運送第二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

實驗室質(zhì)量管理過程圖示第三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

分析前質(zhì)量保證分析前程序：根據(jù)ISO/IEC15189（國際標準化組織/國際電工技術(shù)委員會）定義，分析前程序為按照時間順序，從臨床醫(yī)師開出醫(yī)囑開始，包括檢驗申請、患者的準備、原始樣本的采集、運送到實驗室并在實驗室內(nèi)部傳輸，到檢驗分析開始時結(jié)束。質(zhì)量保證：質(zhì)量管理一部分，致力于提供質(zhì)量要求會得到滿足的信任。第四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

分析前質(zhì)量保證的意義分析前過程大部分工作都是醫(yī)生、護士、護理員在實室外完成的，實驗室工作人員很難控制。而標本的質(zhì)量是得到準確檢驗結(jié)果的基礎(chǔ)，就像工業(yè)生產(chǎn)中，劣質(zhì)的材料經(jīng)過再精細的加工也制造不出高質(zhì)量的產(chǎn)品一樣。據(jù)解放軍總醫(yī)院叢玉隆教授的統(tǒng)計，臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果，80%最終可溯源到標本質(zhì)量不合要求。因此，能否得到準確的檢驗結(jié)果不單是檢驗人員的事，需要醫(yī)師、護士，甚至患者的參與和配合。第五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

分析前質(zhì)量保證——檢驗的申請（檢驗項目的選擇）根據(jù)患者病情需要和檢驗項目的敏感度、特異性來正確選擇檢驗項目是保證質(zhì)量的第一步。檢驗項目選擇的原則應遵循其針對性、有效性、時效性、經(jīng)濟性。第六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

檢驗的申請——檢驗項目的選擇如：懷疑患者患急性胰腺炎，應選擇血淀粉酶、脂肪酶、血常規(guī)、C-反應蛋白等檢驗項目，還要選擇采血的時間。第七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

分析前質(zhì)量保證——患者的準備醫(yī)護人員應知曉以下因素會影響檢驗結(jié)果，并告知患者，要求其配合：◆飲食◆生理周期◆情緒◆藥物◆體力活動◆體位◆采樣時間第八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

患者準備

飲食對檢驗結(jié)果的影響：因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光學干擾；同時食物成分也可改變血液成分，影響測定結(jié)果的準確性。例如高脂飲食后甘油三脂比空腹結(jié)果約高數(shù)倍，標準餐后甘油三脂升高50%。高糖飲食后血糖會升高，3小時后才能回復到病人原來空腹血糖水平。第九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

患者準備

飲食對檢驗結(jié)果的影響(續(xù))：有報告對同一群體給標準餐，餐前餐后進行比較，觀察到餐后血中葡萄糖、鈣、磷、膽紅素、尿酸和白蛋白含量的增加具有統(tǒng)計學意義；而乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的活性也有增加。飲酒可使LAC、GGT、UA、HDL-CH升高，GLU降低。血脂檢查、糞便隱血化學法檢查還需要素食三天后才采取標本。第十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

患者準備飲食對檢驗結(jié)果的影響(續(xù))：飲料如咖啡可使AMY、AST、ALT、GLU、TSH（促甲狀腺激素）升高。由于飲食多樣性，消化、吸收及代謝等生理功能各不相同，因此控制飲食因素唯一的辦法就是空腹采集標本?？崭咕褪且话悴秃?2小時左右。讓患者空腹時間過長超過16小時，也全使血清白蛋白、補體C3、轉(zhuǎn)鐵蛋白、葡萄糖含量下降，而血清膽紅素因清除率減少而升高。第十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

患者準備

生理周期對檢驗結(jié)果的影響：人體內(nèi)不少物質(zhì)有每日、每月的周期變化，最好在同一時間采集標本，以利于結(jié)果進行比較，減少由于不同時間采集標本所造成結(jié)果的波動。現(xiàn)已知有些檢驗結(jié)果出現(xiàn)晝夜周期性變化，如白細胞、血小板計數(shù)早晨較低而下午較高；促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇分泌高峰在早晨，以后逐漸下降；入睡后生長激素短時間內(nèi)達到高峰（為谷值數(shù)倍）而此時皮質(zhì)醇濃度最低；血清鐵和膽紅素在清晨最高；血鈣中午最低，月周期變化以性激素最為明顯。其它還有血膽固醇在經(jīng)前最高，排卵期最低；血液纖維蛋白原經(jīng)前升高；血清蛋白在排卵期降低。第十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

患者準備情緒對檢驗結(jié)果影響：可使標本采集失敗患者激動、興奮、恐懼時，血紅蛋白、白細胞、某些激素增高。第十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

患者準備藥物對檢驗結(jié)果的影響：藥物對血、尿等成分的影響是一個十分復雜的問題。一些藥物可使體內(nèi)某物質(zhì)發(fā)生變化。如：ACTH、膽鹽、氯丙嗪可使膽固醇濃度升高；肝素及甲狀腺素使血中膽固醇降低。

第十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五藥物對檢驗結(jié)果的影響：藥物也可以干擾測定中化學反應。后者又隨方法不同而異，即使同一藥物由于所用測試方法不同，也可引起“正”“負”兩種相反的變化。例如抗壞血酸可干擾Trinder反應，使酶法測定葡萄糖、膽固醇、甘油三脂及用J-G法測定血清膽紅素比真值低，而抗壞血酸可使尿糖試紙法呈假陰性。第十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五藥物對檢驗結(jié)果的影響：導致凝血酶原時間延長的藥物合成性固醇、水合氯醛、氯霉素、氯貝丁酯(冠心平)、

高血糖素(胰高血糖素)、吲哚美辛、保泰松、苯妥英鈉、奎尼丁、水楊酸類、左旋甲狀腺素鈉等導致凝血酶原時間縮短時間的藥物巴比妥類、維生素K、口服避孕藥、灰黃霉素等第十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五藥物對檢驗結(jié)果的影響：應用大劑量青霉素可使血中AST、CK、肌酐、總蛋白升高；白蛋白、膽紅素降低，排泄至尿中可影響蛋白、尿糖結(jié)果等等。因此為了得到正確結(jié)果，必須事先停服某種藥物。臨床醫(yī)師在選擇與解釋結(jié)果時，必須考慮藥物的影響。第十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五患者準備——藥物對檢驗結(jié)果的影響建議:1）最好要求病人停用一切藥物2天后才來采取標本，以免產(chǎn)生偏倚影響診斷和治療2）臨床醫(yī)生一定要了解病人用藥的種類和時間，當檢驗結(jié)果與臨床癥狀不符合時，應考慮用藥的干擾。3）一般應避免在靜滴時和用藥4小時內(nèi)采集檢驗標本。第十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五輸液和和藥物治療期間采血應遵循原則邊輸液邊采血和邊治療邊采血在臨床實踐中具有普遍性，原因是一些搶救病人和外科術(shù)后病人幾乎不會停藥。對于輸液和和藥物治療期間采血應遵循以下原則：一般應避免在靜滴時和用藥4小時內(nèi)采集檢驗標本。對于正在輸液又非急查不可的采血，應停止輸液3分鐘，在非輸液一側(cè)的手臂上采血，但輸液中含有電解質(zhì)和葡萄糖時，應在輸液結(jié)束1小時后才能采血做電解質(zhì)和葡萄糖的急查。第十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五患者準備—體力活動對檢驗結(jié)果的影響運動會引起血液成分的改變。輕度活動可引起血糖升高，繼之皮質(zhì)醇及胰島素上升，與肌肉有關(guān)的酶如CK、LD、AST都有不同程度的增加，以CK最為明顯。激烈運動或長時間持續(xù)運動后可使血中白細胞、、血小板、尿素、肌酐及乳酸增高，碳酸氫根減少。因此必須囑咐患者在安靜狀態(tài)或正?；顒酉率占瘶吮?。第二十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五患者準備—體位對檢驗結(jié)果的影響人在站立臥位時可有一系列的生理變化，如血液體積、血壓及心律都有不同，也包括一些血液成分的變化。站位時增加5%以上的物質(zhì)有總蛋白、白蛋白、血脂、膽固醇、堿性磷酯酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨基酶、血清鐵等。從站位變成臥位時也會影響血液成分，如和蛋白質(zhì)結(jié)合的有關(guān)物質(zhì)及高分子量物質(zhì)變化較大；兒茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素等在從站位變成臥位時的15-30min內(nèi)增加數(shù)倍，因此采集標本時應注意體位的影響。第二十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五患者準備—發(fā)病時間對檢驗結(jié)果的影響肌紅蛋白多在發(fā)病后1~2h開始升高，6~9h達到峰值；肌鈣蛋白I特異性好，發(fā)病后4~8h開始升高，12~14h達到峰值；CK在發(fā)病后2~4h開始升高，20h后達到峰值；CK-MB在發(fā)病后3~6h開始升高，12~24h左右達到峰值；一般胸痛至9小時時所有指標不升高，可以確定非AMI。Mb在一天內(nèi)即可返回至基線水平再如若懷疑急性胰腺炎，應知道AMS在發(fā)病后8~12h開始升高，12~24h達到峰值，所以不應一肚痛就馬上抽血。間日瘧和三日瘧應在發(fā)作后幾小時~10小時左右抽血，惡性瘧在發(fā)作后20小時抽血，此時滋養(yǎng)體發(fā)育成易于鑒別的晚期滋養(yǎng)體。第二十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

標本采集應注意的基本問題1.采樣時間的控制---選擇最佳采樣時間（1）患者狀態(tài)中已述及。葡萄糖耐量嚴格掌握抽血時間。（2）檢出陽性率高的時間：如一般住院病人尿常規(guī)檢查留取晨尿，晨尿濃縮，陽性率高，尿量和成分比較穩(wěn)定，便于對比。細菌培養(yǎng)應盡量在抗生素使用之前采集標本。第二十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

標本采集應注意的基本問題2.采集具有代表性的標本：如大便采集粘液和血液部分送檢、輸液后1小時方可采集血液標本。3.采集最合乎要求的標本(1)抗凝劑、防腐劑正確使用常用抗凝劑有枸櫞酸鈉、EDTA、肝素等，如留作血細胞分析應用EDTA·K2抗凝。如檢查凝血因子則用枸椽酸鈉；血糖用氟化鈉抗凝以抑制烯醇化酶，防止葡萄糖酵解。24小時尿需加防腐劑。激素類如血管緊張素用酶抑制劑抗凝管等。第二十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五標本采集應注意的基本問題采集最合乎要求的標本（續(xù)）（2）使用抗凝劑的標本量一定要準，否則影響結(jié)果準確性，如血常規(guī)，血量少時則抗凝劑濃度高，引起白細胞、血小板等腫脹變形。血氣分析一般2毫升肝素抗凝血。（3）防止溶血和污染。抽血時避免產(chǎn)生氣泡，不要劇烈混勻等。（4）無菌、防空氣進入等特殊采樣如作厭氧培養(yǎng)應避免與空氣接觸等。第二十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五采血時注意事項靜脈采血時用止血帶壓迫時間不宜過長，不能太緊。應用止血帶的目的是增加靜脈局部充血，有利于穿刺。如果止血帶壓迫超過1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，PH下降，同時被結(jié)扎肢體血液濃縮，血漿白蛋白可增加6%。用止血帶壓迫3min后可使膽紅素、膽固醇、AST、ALP等成分也增加5%或多。因此采血時應盡量縮短止血帶壓迫時間。第二十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

標本保存和運送

采集標本后應即時送實驗室檢查，否則會影響結(jié)果。運送過程有遠有近，時間有長有短，為此必須了解運送過程是會引起標本變化，及時采取措施

接種的血培養(yǎng)瓶不要冷藏，若不能立即送往實驗室應放置室溫。第二十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

標本保存和運送冰水浴保存運送：血氣分析、血管緊張素、促腎上腺皮質(zhì)激素、乳酸等要用冰水浴保存送檢保溫保存運送：腦脊液培養(yǎng)、精液、白帶、阿米巴檢查保存運送過程中要平穩(wěn)、勿搖晃、防破損、防蒸發(fā)。第二十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

標本處理

標本前處理包括標本的分離和保留。許多檢驗是測定血清或血漿的成分，都要求及時分離，以免細胞內(nèi)物質(zhì)滲入血清而改變其濃度。例如紅細胞內(nèi)鉀及一些酶類都可溢入血清中，而使?jié)舛燃傩陨?。另一方面，由于紅、白細胞酵解消耗了血清中的葡萄糖，可使血漿中的葡萄糖放置過久而降低。所以實驗室應該在收到標本后，及時將血清與細胞分開。第二十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

標本處理在采血及分離過程中應盡可能避免溶血。溶血可發(fā)生在體內(nèi)可體外，體外溶血常因采血或處理品當造成人為的溶血。溶血后紅細胞內(nèi)含量高的成分進入血清而使測定結(jié)果偏高，相反細胞內(nèi)含量過低的成分可使血清稀釋而結(jié)果降低。另外游離的血紅蛋白村身又可以干擾光學檢測。甚至干擾測定反應過程（如使膽紅素J-G法結(jié)果偏低）等等。如影響血糖、磷、膽紅素等測定。第三十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五放置時間對結(jié)果的影響因檢測項目不同而異，也與保存條件有關(guān)。例如尿常規(guī)應在2小時內(nèi)完成，否則應存放于冰箱內(nèi)，但也須在4小時內(nèi)檢測完畢。不加氟化鈉又未分離的血樣本中葡萄糖將以每小時分解7%速度降低。PT、APTT抽血后應兩小時內(nèi)完成，否則結(jié)果變高。測定酶活性的標本應及時檢測，CK最不穩(wěn)定，在室溫下2-4小時后酶活力即明顯下降，激素類不能立即測定的要離心后冰凍保存等等。第三十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五標本處理不光是檢驗人員事情，醫(yī)護人員也有處理的責任：如留取24小時尿測定生化項目，要將尿液混勻、記錄尿量。白帶檢查要有合適的濕片，抗凝血要輕輕反復混勻，遠距離運輸要將血標本分離血清后送檢等。第三十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五檢驗結(jié)果能否在臨床診療、疾病預后、健康評價中發(fā)揮應有的作用，與臨床醫(yī)師的知識結(jié)構(gòu)、經(jīng)驗及責任心密切相關(guān)。合理解釋檢驗結(jié)果應考慮以下幾個方面的因素。二、如何解讀檢驗結(jié)果第三十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

■參考區(qū)間與醫(yī)學決定水平■臨界值的問題■檢驗方法不同引起的差異■敏感度及特異性■患者的生理因素■干擾因素■標本質(zhì)量問題■疾病的進程—動態(tài)觀察判斷■多種指標綜合分析■基因突變■檢驗誤差及特殊情況第三十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

檢驗項目的參考值

由于“正常值”與“正常范圍”概念不清及時被廢用。1969年Grasbeck推薦用參考值一詞代替正常值，至1977年得到公認。于1978年國際化學聯(lián)合會推薦有關(guān)實用方案。

第三十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

參考值的確定參考值一般把全部抽樣組數(shù)據(jù)去掉2.5%最小值和97.5%以上最大值這個范圍而言。但也有取x±s的。其余則為可疑或異常。用于臨床疾病診斷時，常以95%的參考個體測定值的分布范圍為參考范圍，其余5%參考個體被劃為異常。要確定參考值首先要選擇參考個體。參考個體的選擇是參考值研究的首要問題，要確定怎樣才算是健康，排除非健康者。由于檢驗項目臨床應用不同，對健康有不同的規(guī)定，應確定具體的要求，以備他人評價參考樣本組的健康狀態(tài)狀態(tài)時必要時還要編出調(diào)查表。第三十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

參考值的確定參考個體須排除的因素有飲酒、吸煙、高血壓、肥胖癥、月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期、口服避孕藥、近期有病、正在用藥、濫用藥物、濫用抗生素、近期住院，近期手術(shù)、近期輸過血、環(huán)境污染、某種職業(yè)等均應列入調(diào)查表內(nèi)，用問卷形式進行調(diào)查，最終確定參考個體對象。在選擇參考個體時應盡可能和臨床的病人年齡分布情況相似，有的項目還要考慮兒童和老年，不要選擇住院或門診病人作為參考個體，濫用獻血員作為參考個體也是不對的。為了確保參考數(shù)值的可靠性，應至少取120個參考個體。若需分組統(tǒng)計，每個組也應保證有120個。要了解數(shù)據(jù)分布特性，如果數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布或經(jīng)轉(zhuǎn)換后呈高斯正態(tài)分布，才可用x±1.96s表示其參考區(qū)間，或用x±2.58s表示數(shù)據(jù)的參考限。如果數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布，可用百分位數(shù)法確定2.5%及97.5%位數(shù)的參考限為參考值。第三十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

利用參考值應注意的問題

參考值雖可區(qū)別健康與異常，但參考值與病理值之間仍然存在著交叉現(xiàn)象，而且生理與病理的劃分也不能單靠幾個數(shù)據(jù)來決定，所以診斷學上的根本問題仍未解決，因此有人提出醫(yī)學決定水平這一概念。第三十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

參考值應注意的問題

生物屬性帶來參考范圍的差異主要是年齡、性別、民族、居住地域及妊娠等原因引起的差異。

檢驗方法不同引起的差異，目前對于同一項目的檢測方法可能有多種；即使使用同一種檢測方法，由于儀器不同及試劑的來源不同檢測結(jié)果也不完全相同。因此各實驗室應建立自己的參考范圍，簡單地引用文獻、國外甚至廠商介紹的參考范圍不可取。第三十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五參考值應注意的問題

假陰性與假陽性：目前參考范圍的制定多數(shù)是根據(jù)正態(tài)分布的原理，以均值±2s作為參考范圍的上限、下限，不論用什么方法，總是有少數(shù)正常人的測定值作為異常值來對待，而在患者中，又有少數(shù)人測定值在參考范圍內(nèi)。前者為假陽性，后者為假陰性。盡管這兩種錯誤發(fā)生的概率較小，但解釋結(jié)果時必須注意這兩類錯誤基本上發(fā)生在參考范圍上限、下限附近，因此當測定值接近參考范圍上限、下限時，臨床上不要輕易下正?；虍惓５呐袛?，最好過一段時間復查以對比分析。

第四十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

參考值應用應注意的問題提供檢驗項目的參考值、臨床危急值，這有待于臨床和檢驗的密切合作。目前國內(nèi)多數(shù)實驗室開展了許多新項目，但無自己實驗室的參考值，絕大多數(shù)是引用文獻或商品試劑盒所提供的參考值，這些參考值來自不同實驗室、不同地區(qū)、不同人群、不同儀器。因此應用前需加以驗證，有條件者也可建立自己實驗室的參考值。第四十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

醫(yī)學決定水平

為了提高診斷指標的臨床使用效果，不但要研究健康者的參考值，還要研究其它各種無關(guān)疾病患者的參考水平以及有關(guān)的疾病的在不同病情時的數(shù)據(jù)。Bernett首先提出醫(yī)學決定水平的概念。其目的是在應用各項目結(jié)果時，能有比較一致的見解。醫(yī)學決定水平的應用可以克服只使用參考值的缺點。第四十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

醫(yī)學決定水平所謂醫(yī)學決定水平就是指該項結(jié)果如高于或低于某個值，就應該采取一定的措施，一個檢測結(jié)果所產(chǎn)生價值的在于能對患者處理起提供依據(jù)的作用，所以醫(yī)學決定水平把試驗結(jié)果分為三種情部況：第一種應進一步檢查；第二步采取治療措施；第三是對預后進行估計。第四十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

醫(yī)學決定水平例如HCO3-的參考值（23-30）mmol/L。當測定結(jié)果≤6.0mmol/L時，通常伴有嚴重的代謝性酸中毒，提示必須采取適當?shù)闹委煷胧?；如果HCO3-≥33MMOL/L時，應考慮鑒別是代謝性堿中毒還中呼吸性酸中毒，要求結(jié)合臨床及血液PH。如果HCO3-≤20mmol/L也應結(jié)合臨床尋找原因。因此HCO3-的醫(yī)學決定水平為6.0mmol/L、20mmol/L及33mmol/L。第四十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

醫(yī)學決定水平再如：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)的測定，其參考值范圍為5U/L～40U/L。它有三個決定性水平，第一個決定性水平為≤20U/L，可排除許多與ALT升高有關(guān)的病種；第二個決定性水平為>60U/L，對引起ALT增高的各種疾病均應考慮，并應進行其他檢查以求確診；第三個決定性水平為>300U/L，通常與急性肝細胞損傷有關(guān)，如病毒性肝炎、中毒性肝炎等。以上例子介紹似乎醫(yī)學決定水平的概念較合理，也助于臨床應用。但建立各項試驗的醫(yī)學決定水平還十分困難，目前推廣中也存在一些問題。第四十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

注意臨界值的問題

在定性測定中，判斷陰性、陽性存在臨界值的問題。目前許多定性測定、快速測定的方法(如干化學方法、膠體金免疫層析法等)不同廠家的試劑條，其靈敏度并不相同，因此判斷陰性、陽性的臨界值并不相同，如測定糞便隱血，用化學方法的試紙條，靈敏度為0.2mg/L，而膠體金免疫層析的方法可達5pg/L。尿10項測定中，不同儀器、不同試紙條出的結(jié)果是不同的。如尿蛋白測定“+”檢出限低值為300mg/L，高值為2500mg/L，而且這些快速方法與常規(guī)方法的臨界值也不相同，如用膠體金免疫層析法做HBsAg測定，其敏感度一般為2ng/ml，但ELISA法測定可達到0.5ng/ml甚至更低。臨床解釋結(jié)果時務必充分注意，不同的方法得出的矛盾結(jié)果并不奇怪。

第四十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

注意臨界值的問題酶聯(lián)免疫測定（ELISA）定性試驗以陰性或陽性來報告結(jié)果，兩者間有一條分界線被稱為陽性判斷值（cut-off值）。但當結(jié)果處于cut-off值附近的有臨床意義的區(qū)域時（灰區(qū)），往往會出現(xiàn)假陰性或假陽性，因為ELISA測定的特點是檢測變異大（18%-65%，不同試劑盒cut-off值存在差異。第四十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

注意檢驗方法不同引起的差異目前同一種疾病診斷存在不同的檢測方法，如梅毒診斷，特異性抗體檢測有膠體金、ELISA、TPPA等方法。膠體金法（快速）特異性和靈敏度均不如后者，陽性時還要做后兩種之一驗證。分析范圍：是指使用該法可以定量測定到準確結(jié)果的濃度范圍。對于試劑成本低的項目，實驗室可對高濃度的標本稀釋重測，但試劑成本高的項目如化學發(fā)光檢測腫瘤標志物，往往只報大于多少。不同方法的檢測結(jié)果不能相比較，如肌鈣蛋白I用化學發(fā)光法和免疫比濁法測定。有時同一項目用不同儀器測定時結(jié)果也不適合相互比較如不同廠家的化學發(fā)光儀，其參考區(qū)間不同。第四十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五理想的方法的靈敏度、特異性和符合率都應是100%，然而這樣的方法在現(xiàn)實中是不存在的，如胰腺炎時淀粉酶的陽性率僅75%左右。方法上的局限性-靈敏度和特異性靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%反映方法發(fā)現(xiàn)陽性病例的能力特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%反映方法可靠性程度這也正是臨床醫(yī)生不能將實驗檢查指標作為疾病診斷的唯一依據(jù)的重要原因所在第四十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

由于統(tǒng)計學上分布規(guī)律和方法學上的局限性，在客觀存在上檢驗方法灰區(qū)是存在的，而臨醫(yī)生往往要求發(fā)出“是”或“否”的明確結(jié)論，這種現(xiàn)象在檢驗和病理診斷實踐中普遍存在。

比如ELISA法HCV抗體陽性或陰性，醫(yī)生不能輕易診斷是丙肝病毒感染或未感染，還需要充分的依據(jù)。

如果臨床醫(yī)生欠缺這方面知識，是質(zhì)疑檢驗人員或引發(fā)醫(yī)患（特別是針對檢驗人員）糾紛的直接原因。方法上的局限性-靈敏度和特異性第五十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

患者的生理因素年齡：白細胞總數(shù)：新生兒15-30×109/L，3-4天10×109/L，3月后逐漸降到成人水平。白細胞分類：新生兒中性為主，6-9天中性與淋巴相當，此后淋巴細胞逐步增加，整個嬰兒期淋巴較高可達70%，2-3歲后淋巴細胞又開始下降中性上升，至4-5歲二者相當，到青春期后與成人相同。第五十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

患者的生理因素妊娠和分娩的影響：妊娠期由于胎兒生長發(fā)育的需要，在胎盤產(chǎn)生的激素作用下，母體各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應性生理變化。白細胞常輕度增加，分娩時可達34×109。

妊娠期主要血漿變化指標及其機制

機制

變化血漿運輸?shù)鞍自黾友合♂尨x增加凝血機能亢進需要增加急性時相蛋白增加甲狀腺素、脂類、銅、銅藍蛋白升高總蛋白、白蛋白濃度下降腎小球濾過率、肌酐清除率上升凝血因了活性增強、PT、APTT縮短鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白減少紅細胞沉降率升高第五十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

患者的生理因素飲食影響：多數(shù)試驗要求禁食12小時。食后2小時血糖明顯升高，ALP、UN、UA、BILI、Na亦升高。禁食時間過長補體C3、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降。在測血肌酐時應禁肉食三天，并不能飲咖啡、茶等。刺激物和成癮性的影響：刺激物和成癮性藥物通過各種復雜機制對人體產(chǎn)生多種影響，表現(xiàn)為多種實驗室指標的升高或降低。比如咖啡因可使血糖、兒茶酚胺等升高，酒精可使乳酸、尿酸升高，血糖減低等。因此醫(yī)生應囑咐病人采血前4小時勿喝茶或咖啡、勿吸煙飲酒；盡量了解病人對刺激物和成癮性藥物的接觸史，以供評價檢驗結(jié)果參考。第五十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

患者的生理因素運動的影響：劇烈運動可使ALT、CK、LDH、AST、GLU等測定值升高；較長時間激烈運動可引起尿中蛋白質(zhì)和紅細胞增加。40米慢跑對部分生化項目的影響項目肌酐尿素鉀磷增加程度%45312365田徑運動前后白細胞總數(shù)（×109）變化項目性別例數(shù)運動前運動后100米女206.28±1.0112.60±0.69100米男2010.20±0.5611.96±0.201500米男326.88±0.5613.75±0.8110000米男246.68±0.4511.89±0.68第五十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

患者的生理因素生物周期：

生理周期指季節(jié)更替，月經(jīng)周期和晝夜節(jié)律。一般季節(jié)更替對檢驗結(jié)果的影響可忽略不計，后兩者影響較大。月經(jīng)周期由于雌激素的更替變化，膽固醇在經(jīng)前最高，排卵時期最低；纖維蛋白在經(jīng)前期升高，血漿蛋白在排卵期最低；血小板經(jīng)前低，經(jīng)后升高。白細胞下午可比上午高一倍。第五十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五部分檢驗指標的晝夜變化檢驗指標峰值期（小時）低值期（小時）增加幅度% 睪酮2-420-2430-50促腎上腺皮質(zhì)激素6-100-4150-180腎上腺皮質(zhì)激素5-821-3180-200促甲狀腺素20-27-135-15甲狀腺素8-1223-310-20催乳素5-710-1280-100醛固酮2-412-1460-80血管緊強素0-610-12120-140腎上腺素9-122-530-50去甲腎上腺素9-122-550-120血紅蛋白6-1822-248-15嗜酸細胞4-618-2030-40鐵14-182-450-70鉀14-1623-15-10磷酸鹽2-48-1230-40第五十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

考慮干擾因素藥物：

藥物對生化檢驗的影響是錯綜復雜的。藥物及其代謝產(chǎn)物通過生理途徑改變分析物質(zhì)在血液中的濃度，或者直接參與分析物檢測時的生化反應產(chǎn)生影響。一種藥物可影響多項生化檢驗結(jié)果；不同藥物可對同一項生化檢驗產(chǎn)生同樣的影響；更有同一種藥物在不同的疾病中，對同一項生化檢驗產(chǎn)生截然不相反的影響，例如消膽胺作為降血脂藥是可降低甘油三酯的，但用于糖尿病時反見甘油三酯升高；又如阿司匹林能使血糖升高，但在糖尿病人和中毒劑量時，可見血糖降低；也有同一種藥物在用藥期間，前后產(chǎn)生不同的影響，例如在開始使用腎上腺素時，因其促使肝中鉀釋放，使血鉀呈暫時性升高，繼而血鉀降低。第五十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

考慮干擾因素人血清中的異嗜抗體可與免疫球蛋白試劑發(fā)生反應，從而干擾實驗室中的免疫測定結(jié)果。經(jīng)常與動物或動物血清產(chǎn)品接觸的患者易于受到上述影響，因此其檢測結(jié)果可能會出現(xiàn)異常值，如激素測定，腫瘤標志物測定，輕度異常的結(jié)果要詢問患者是否養(yǎng)寵物。類風濕因子會造成許多免疫學指標假陽性，如梅毒、艾滋病毒抗體測定。第五十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

脂血和黃疸的影響脂血時被分析物濃度不一；血清或血漿中水分被取代；對吸光度的干擾；對物理化學機制的干擾，降低與抗體的結(jié)合。重度脂血幾乎影響大部分檢驗項目的測定，應至少24小時后再復查。黃疸:主要影響吸光度和還原反應，膽紅素變?yōu)槟懢G素后，吸光度大幅改變。如血糖、磷、肌酐、Trinder反應項目。第五十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五標本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響標本采集過程是保證標本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，整個過程包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標本容器的要求、采集樣本量及抗凝劑或防腐劑的應用等。醫(yī)生應高度重視標本質(zhì)量與檢驗結(jié)果的關(guān)系。第六十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

標本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響用于血培養(yǎng)的血液應在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集，因為細菌進入血流與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1小時。但無論何時采集，血培養(yǎng)應在抗生素使用之前。一次靜脈推入2克維生素C在6小時內(nèi)或日口服9片（分3次），第二天清晨排出尿的維生素C均可使尿潛血、尿糖、尿酮體、尿硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反應。第六十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

標本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響選擇性尿蛋白的腎炎患者，多使用青霉素治療，注入的青霉素90%以上通過腎臟排泄，而這些青霉素可干擾尿蛋白的檢驗（干化學法假陰性、磺基水楊酸法假陽性）。有人曾作如下研究：靜脈給藥青霉素240萬單位、320萬單位和480萬單位的患者只有分別在給藥2小時、3小時和5小時后才會對尿蛋白檢測無干擾。第六十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

標本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響采血量對于某些實驗項目要求嚴格，特別是進行凝血因子檢查時。血液比例過高時，由于抗凝劑相對不足，血漿中出現(xiàn)微血凝塊的可能性增加。微血凝塊可能阻塞檢測儀器，影響一些檢驗指標。血液比例過低，抗凝劑相對過剩，對很多檢驗會造成嚴重影響。對于血液凝固實驗來說，當血液和0.129M或0.105M枸櫞酸鈉的比例由9：1降至7：1時，APTT試驗的結(jié)果就會有顯著的延長；降至4.5：1時，PT試驗結(jié)果就會有顯著改變第六十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

標本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響★對于血培養(yǎng)而言，采血過少可降低培養(yǎng)的陽性率。文獻報告當培養(yǎng)的血量從2毫升到20毫升時，血培養(yǎng)的陽性率增加30-50%，因此培養(yǎng)量每增加1毫升，陽性率增加3-5%。第六十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五標本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響血氣分析標本混入空氣或采成靜脈血細菌培養(yǎng)標本未無菌留樣標本留取后放置時間過久不按要求運送（1）如血氣分析、血管緊張素、促腎上腺皮質(zhì)激素、乳酸等要用冰水浴保存送檢等等第六十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五標本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響典型案例案例1：護士標本采集相關(guān)理論知識認識不夠。兒童血常規(guī)標本，外觀無凝集，上機檢測：血小板很低，僅31×109/L，其它指標無明顯異常。將血液手工涂片瑞氏染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)血小板聚集。與臨床聯(lián)系重新抽血復查，血小板數(shù)量正常。之后詢問抽血護士采血過程，分析可能是年輕護士對小兒靜脈穿刺技術(shù)掌握不好，在反復穿刺抽取血液的過程中，針尖刺到血管后回血少許，再次刺中時前次回血已部分凝固；另外，小兒血管細，血液收集慢，護士又沒能及時混勻，故血小板已發(fā)生聚集。第六十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五案例2：護士對抗凝劑成分、用途和作用機制方面知識掌握不夠：兒童血生化檢查標本，外觀無異常，測試結(jié)果：血清鉀9.04mmol/L、總鈣0.87mmol/L，血清鈉、氯、無機磷、葡萄糖、尿素、肌酐及胱抑素結(jié)果正常。立即聯(lián)系臨床，詢問患兒情況，患兒無高鉀、低鈣癥狀，遂懷疑護士將含鉀抗凝劑混入血清管，最后抽血護士承認由于患兒血管較細難抽血，因血清管血量較少，故從血常規(guī)管倒入一部分血至血清管。由于血常規(guī)是EDTA-K2抗凝劑,含K+而導致血K+結(jié)果顯著增高，EDTA與Ca++螯合，造成總鈣離子濃度大幅度偏低。第六十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五案例3：護士違反輸液和和藥物治療期間采血原則：（1）兒童血生化檢查標本，外觀無異常，測試結(jié)果：葡萄糖42mmol/L，鉀、鈉、氯、無機磷、尿素、肌酐及胱抑素等其它結(jié)果基本正常。檢驗者首先懷疑是邊輸葡萄糖邊采血，于是與送檢科室聯(lián)系，抽血護士承認因小兒不好抽血，于是從輸液管中放血。輸液管中含有高濃度的葡萄糖，故造成患者血糖的假性升高。（2）某成年患者血生化檢查，標本外觀無異常，結(jié)果血鉀9.11mmol/L、鈉161mmol/L、氯126.4mmol/L，與前次檢查結(jié)果相差甚大，且鉀鈉氯均達臨床危急值水平，迅速報告醫(yī)生，醫(yī)生認不可能有此結(jié)果。于是詢問護士如何采血，最后護士承認是從輸液管中放血。三小時后再次抽血檢查，血鉀4.78mmol/L。第六十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五標本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響案例4：醫(yī)護人員對藥物對檢驗結(jié)果的影響認識不足：（1）外科某住院患者血生化常規(guī)檢查，血糖1.90mmol/L，其它項目基本正常，遂報臨床危急值，醫(yī)生認為患者正常。檢驗科派人到病房訪問患者，與患者溝通中得知其為糖尿病患者，每天一大早就自己注射胰島素，為了等護士抽血又未及時吃早餐，這樣患者低血糖值就有了合理解釋。（2）一患者做凝血四項檢查，從外觀上看標本完全合格，但測試結(jié)果PT、APTT不凝，重測一次結(jié)果仍不凝，而當天前次結(jié)果PT:13.9s、APTT:33.8s。于是與臨床聯(lián)系，詢問患者情況，得到的答復是患者患腦梗塞，正用肝素治療，邊輸肝素邊采血。對于監(jiān)測肝素治療的凝血項目檢測，應告知檢驗科，避免做無謂的復查而浪費試劑和時間。第六十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

在疾病的進程中,其生理生化指標不是一成不變的,有時甚至出現(xiàn)與疾病的臨床表現(xiàn)不相符合的情形,所以醫(yī)師在解釋檢驗結(jié)果時必須具備相當?shù)闹R。用于疾病的診斷時，臨床醫(yī)師必須對實驗的方法學原理、臨床診斷意義及干擾實驗的生理、病理、藥物等因素有較深入的了解。疾病的進程—動態(tài)觀察判斷第七十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

疾病的進程—動態(tài)觀察判斷例：肌紅蛋白多在發(fā)病后1-2h開始升高，6-9h達到峰值；肌鈣蛋白I特異性好，發(fā)病后4-8h開始升高，12-14h達到峰值；CK在發(fā)病后2-4h開始升高，20h后達到峰值。病毒感染存在窗口期（從感染病毒到能夠檢出抗體的時間）第七十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

疾病的進程—動態(tài)觀察判斷例：降鈣素原檢測臨床應用PCT.doc例：降鈣素原檢測臨床應用PCT.doc