初診型糖尿病病例分享第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五病史患者男性，65歲，某醫(yī)院院長，退居二線。因全面查體于2014年8月27日收入我科。既往史：否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。1991年行“膽囊切除術(shù)”。吸煙飲酒45年，煙15支/天，酒250g/次。家族史：父親高齡去世，母因“肺心病”去世，2姐及1弟均體健。家族中無糖尿病病史。前妻因“糖尿病”去世。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五體格檢查脈搏72次/分血壓100/60mmHg身高163cm體重65kg腰圍95cmBMI24.46kg/m2心、肺、腹無陽性體征。第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖8.21mmol/L餐后2h血糖15.58mmol/L糖化血紅蛋白7.6%第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查TG2.71mmol/LTC4.48mmol/LHDL0.72mmol/LLDL2.12mmol/LLP(a)、apoA1、apoB均正常尿酸188μmol/L三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五030′1h2h3hGLU(mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP(ng/l)1.762.093.816.795.50實(shí)驗(yàn)室檢查饅頭餐第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五指尖血糖時(shí)間血糖mmol/L時(shí)間血糖mmol/L早餐前7.5早餐后2h14.9午餐前10.4午餐后2h15.7晚餐前8.9晚餐后2h12.3晚睡前16夜3:0010.1第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五心電圖：正常胸部CT：1、雙肺散在索條影

2、冠狀動脈硬化頭顱核磁：1.雙側(cè)大腦半球及橋腦散發(fā)缺血灶

2.腦萎縮輔助檢查第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五頸部血管超聲：未見明顯異常心臟彩超：左房形態(tài)稍飽滿腹部B超：肝臟實(shí)質(zhì)回聲密集增高，分布欠均勻；胰腺實(shí)質(zhì)回聲增粗，分布欠均勻；脾臟稍增厚;膽囊切除術(shù)后，膽總管上段未見擴(kuò)張;雙腎未見明顯異常輔助檢查第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五診斷2型糖尿病代謝綜合征第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五指導(dǎo)糖尿病飲食、運(yùn)動指導(dǎo)戒煙、限酒藥物治療：二甲雙胍500mg3/日

+西格列汀100mg1/日治療第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五治療后5天指尖血糖時(shí)間血糖mmol/L時(shí)間血糖mmol/L早餐前6.4早餐后2h9.9午餐前4.5午餐后2h8.3晚餐前7.2晚餐后2h6.9晚睡前7.5夜3:005.7第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五雙贏第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五治療抉擇第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五2型糖尿病患者血糖綜合管理理念以改善患者生活質(zhì)量為目標(biāo)第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五全面評估

自身狀況：身體和工作狀態(tài)、性格家庭狀況經(jīng)濟(jì)狀況缺陷：眼底；尿微量白蛋白第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五患者一般情況老年男性，65歲，半工作狀態(tài)從事醫(yī)院行政管理工作多年性格雷厲風(fēng)行、說一不二前妻因“糖尿病”去世平時(shí)比較注意控制飲食每天鍛煉1-2小時(shí)，方式以快走為主初診無癥狀糖尿病，無任何并發(fā)癥血壓正常，血脂代謝紊亂第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五患者較強(qiáng)勢，有主見清楚醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)務(wù)人員工作狀況自認(rèn)為對疾病比較了解自認(rèn)為對自己的健康管理得比較到位溝通難點(diǎn)易形成思維定式，產(chǎn)生誤區(qū)第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五2型糖尿病為慢性進(jìn)展性疾病

需長期降糖治療以控制慢性并發(fā)癥a概念表征。AdaptedfromPrimaryCare,26(4),Ramlo-HalstedBA,EdelmanSV,Thenaturalhistoryoftype2diabetes.Implicationsforclinicalpractice,771-789,?1999,承蒙Elsevier惠允。胰島素的量胰島素抵抗肝糖原輸出餐后血糖空腹血糖β細(xì)胞功能2型糖尿病的進(jìn)展葡萄糖耐量受損糖尿病診斷顯性糖尿病4–7年出現(xiàn)微血管并發(fā)癥出現(xiàn)大血管并發(fā)癥第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五UKPDS：

血糖隨著單藥治療時(shí)間延長而逐漸惡化新診斷的超重2型糖尿病患者。傳統(tǒng)治療=飲食治療；UKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy，英國前瞻性糖尿病研究AdaptedwithpermissionfromUKPDSGroup.Lancet1998;352:854–865.單藥治療：胰島素、磺脲類或二甲雙胍傳統(tǒng)治療(n=200)氯磺丙脲(n=129)格列苯脲(n=149)二甲雙胍(n=181)胰島素(n=199)369098760隨機(jī)化后時(shí)間（年）平均HbA1c(%)第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五形成理念持久平穩(wěn)愉快第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五形成理念科學(xué)飲食合理運(yùn)動行動在每一天第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五患者要求不用胰島素，拒絕針劑方案簡單方便第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五030′1h2h3hGLU(mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP(ng/l)1.762.093.816.795.50患者糖代謝特點(diǎn)饅頭餐糖化血紅蛋白7.6%第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五延緩病程進(jìn)展β細(xì)胞保護(hù)減少整體心血管風(fēng)險(xiǎn)初發(fā)糖尿病β細(xì)胞受損脂代謝紊亂治療目標(biāo)第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五考來維侖α糖苷酶抑制劑胰島素±其他藥物=

較少的不良事件或可能獲益單藥治療*就診時(shí)A1c<7.5%就診時(shí)A1c≥7.5%就診時(shí)A1c>9.0%無癥狀有癥狀疾病的進(jìn)展*

所列藥物順序?yàn)橛盟幫扑]等級次序*

*基于臨床3期試驗(yàn)的數(shù)據(jù)

圖例

二甲雙胍

GLP-1

受體激動劑

DPP4-抑制劑

α糖苷酶抑制劑

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治療3個(gè)月后A1c>6.5%，加用第二種藥物（兩藥聯(lián)合治療）

兩藥聯(lián)合治療*

GLP-1

受體激動劑

若3個(gè)月未能達(dá)標(biāo)，則胰島素強(qiáng)化治療

三藥聯(lián)合治療*2013AACE指南生活方式干預(yù)(包括醫(yī)療干預(yù)減輕體重)DPP4-抑制劑TZD**

SGLT-2基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍或其他一線藥物SU/GLN快速釋放型溴隱亭若3個(gè)月后仍未能達(dá)標(biāo)，則三藥聯(lián)合治療二甲雙胍或其他一線藥物考來維侖α糖苷酶抑制

GLP-1

受體激動劑

TZD**

SGLT-2基礎(chǔ)胰島素快速釋放型溴隱亭二線藥物DPP4-抑制劑SU/GLN兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療

或加藥或胰島素強(qiáng)化治療=

謹(jǐn)慎使用第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五DPP-4抑制劑vs磺脲類：優(yōu)勢與劣勢AhrénB.CurrDiabRep.2011Apr;11(2):83-90.SUs的優(yōu)勢良好的血糖控制長期的臨床使用經(jīng)驗(yàn)對微血管的作用DPP-4抑制劑的優(yōu)勢生理性的良好的血糖控制低血糖風(fēng)險(xiǎn)低不增加體重改善心血管風(fēng)險(xiǎn)便于應(yīng)用SUs的劣勢非生理性的低血糖風(fēng)險(xiǎn)高體重增加繼發(fā)失效增加心血管風(fēng)險(xiǎn)(?)DPP-4抑制劑的劣勢臨床使用經(jīng)驗(yàn)＜5年治療費(fèi)用第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五匯總分析：

西格列汀心血管事件發(fā)生率低于磺脲類藥物西格列汀磺脲類藥物累計(jì)暴露（患者年）12691274主要心血管不良事件（n）011發(fā)生率（每100患者年）00.9校正后的發(fā)生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.31)西格列汀磺脲類藥物累計(jì)暴露（患者年）12691277心血管死亡（n）05發(fā)生率（每100患者年）00.4校正后的發(fā)生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.81)一項(xiàng)心血管安全性的事后評估分析，旨在比較使用西格列汀或其他降糖藥時(shí)，2型糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率。數(shù)據(jù)來源于25項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究（研究時(shí)長為12周至104周），共納入14611名患者，基線時(shí)接受西格列汀100mg/日或一種非西格列汀對照藥物治療。3項(xiàng)比較西格列汀與磺脲類（格列吡嗪/格列美脲）的臨床試驗(yàn)匯總結(jié)果顯示：EngelSS,etal.CardiovascDiabetol.2013;12:3.一項(xiàng)旨在探討西格列汀治療2型糖尿病患者的心血管安全性的匯總分析顯示：25項(xiàng)研究第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五DPP-4抑制劑降糖療效與現(xiàn)有藥物相似

不增加體重，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低一項(xiàng)meta分析，納入了1950-2010年間27項(xiàng)非胰島素降糖藥物聯(lián)合二甲雙胍的RCT研究（n=11,198），結(jié)果表明各類藥物降糖療效總體相似，DPP-4抑制劑不增加體重，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低PhungOJ,JAMA.2010Apr14;303(14):1410-8所有藥物磺脲類格列奈類TZDsAGIsDPP-4抑制劑GLP-1類似物HbA1c變化（%）HbA1c達(dá)標(biāo)體重變化（kg）總體低血糖第二十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五西格列汀促進(jìn)恢復(fù)胰島形態(tài)結(jié)構(gòu)

動物體內(nèi)研究顯示：西格列汀促進(jìn)胰島α、β細(xì)胞比例恢復(fù)，胰島形態(tài)恢復(fù)正常，而格列吡嗪無此作