復(fù)雜性急性腎衰竭的治療擴(kuò)大第一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五CRRT技術(shù)用于臨床已有近30年歷史，但如何正確使用及其效果如何，至今尚無一致意見急性透析質(zhì)量倡議（ADQI）提出46個(gè)問題，其中20個(gè)問題已取得一致意見，21個(gè)問題尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，5個(gè)問題僅有些資料第二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五急性腎衰定義

作者

定義Taylor等Scr增加≥0.3mg/dlSolomon等48h內(nèi)Scr增加0.5mg/dlHou等Scr基礎(chǔ)值≤1.9mg/dl時(shí)，增加0.5mg/dlScr基礎(chǔ)值2.0～4.9mg/dl時(shí)增加1.0mg/dlScr基礎(chǔ)值≥5.0mg/dl時(shí)增加1.5mg/dlBales等Scr增加50％并達(dá)到2.0mg/dl以上（ARF）Scr增加100％并達(dá)到3.0mg/dl以上（嚴(yán)重ARF）急性腎衰竭的定義極不統(tǒng)一，有16個(gè)之多，以下僅舉－部分（JASN，2003，14：2178）實(shí)際上某些定義包括acuteonchronicrenalfailure第三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五急性腎衰竭定義ADQI第二次會(huì)議根據(jù)ARF嚴(yán)重程度和損傷的時(shí)間分為危險(xiǎn)性（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）、腎功能喪失（Loss）和終末期腎病（End－stageKidneyDisease），即RIFLE第四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五ARF定義的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)性Scr×1.5<0.5ml/kg/h（R）↓GFR>25％6小時(shí)損傷Scr×2.0<0.5ml/kg/h（I）↓GFR>50％12小時(shí)衰竭Scr×3少尿<0.3ml/kg/h（F）↓GFR>75％Scr>4mg/dl24小時(shí)或無尿12小時(shí)功能喪失（L）持續(xù)ARF即腎功能完全喪失>4周ESKDESKD>3月第五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五急性腎功能障礙嚴(yán)重性的分期

（建議MehtaChertowJASN，2003，14：2178）領(lǐng)域分期1234易損性(S)無基礎(chǔ)GFR>90ml/min/1.73m2原有腎病CKD2期基礎(chǔ)GFR60-89ml/min/1.73m2原有慢性腎臟病CKD2期以上基礎(chǔ)GFR<60ml/min/1.73m2原有腎臟病CKD2期或3期或3期以上GFR<89ml/min/1.73m2＋1個(gè)危險(xiǎn)因素?fù)p傷（I）性質(zhì)時(shí)間明確24h以內(nèi)明確24－48h不明>48h不明不明反應(yīng)（R）

ScrGFR↑0.5-1mg/dl↓25％－49％↑1-2mg/dl↓50％－74％↑>2.0mg/dl↓>75％↑>3.0mg/dl<10ml/min/1.73m2

生理尿量<0.5ml/kg/h3小時(shí)<0.5ml/kg/h12-23h0.3ml/kg/h24h或無尿12h無尿終末器官(E)非腎器官衰竭無1個(gè)2個(gè)>2個(gè)CKD分期K/DOQI危險(xiǎn)因素：糖尿病伴MAU，脫水，多發(fā)性骨髓瘤，CHF，失代償肝硬化反應(yīng)：根據(jù)ADQI建議的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)非腎器官衰竭：呼吸、心血管、神經(jīng)、肝臟（KI2001，60：1162）第六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五舉例：糖尿病，基礎(chǔ)Scr1.2mg/dl無蛋白尿（S2）應(yīng)用造影劑后36h入院（I2）尿量2L/d，Scr2.5mg/dl（R2）沒有其他器官衰竭（E1）分類為S2-I2-R2-E148h后Scr升至3.5mg/dl，尿量降至400ml/d

仍無其他器官受損分類為：S2-I2-R3-E1表明病情進(jìn)展，但預(yù)后良好，無需腎替代治療第七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五舉例：80歲高血壓，基礎(chǔ)Scr2.0mg/dl，冠脈搭橋和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后5天Scr升至3.5mg/dl，尿量900ml/d（用袢利尿劑）機(jī)械通氣，血管加壓藥（2個(gè)）維持MAP60mmHg?？偰懠t素7mg/dl，血清白蛋白2.8g/dl，液體正平衡6升分類：S3－I4-R3-E3

腎臟診斷慢性腎衰竭基礎(chǔ)上非少尿性急性腎衰竭，從全身情況考慮需器官支持治療第八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五建議是參照膿毒血癥、急性胰腺炎、肝臟病等的診治方案提出的。目的是給臨床醫(yī)生作決策和分析效果提供依據(jù)，但仍可能不全面且未被實(shí)踐證實(shí)。例如，提出的四個(gè)領(lǐng)域是否合適還有無更重要的指標(biāo)，確定的標(biāo)志是否有力，分期的界限是否與預(yù)后相關(guān)，各參數(shù)之間的相關(guān)關(guān)系如何等等。均需進(jìn)一步探討。對(duì)ARF必須進(jìn)行多層次深入研究以期降低其死亡率。第九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五測定GFR方法的比較測清除率方法試驗(yàn)復(fù)雜性精確性臨床應(yīng)用菊粉清除率＋＋＋＋＋＋＋＋＋放射性同位素清除率＋＋＋＋＋＋1/2＋＋放射性同位素血漿消失率＋＋＋＋＋＋＋＋肌酐清除率＋＋＋＋＋＋＋肌酐清除率列線圖＋1/2＋1/2＋＋＋血肌酐＋＋＋＋＋＋第十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五急性腎功能衰竭透析治療的指征

單純急性腎功能衰竭的透析指征（Glassock2001）液體負(fù)荷過度（肺水腫）高鉀血癥（血清鉀＞6.5mmol/L）代謝性酸中毒（血pH＜7.15）伴有癥狀的嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉＜120mmol/L）心包炎腦?。ň皴e(cuò)亂、肌陣攣性反射、抽搐、昏迷）尿毒癥癥狀高分解代謝（血尿素氮每日升高＞30mg/dl，血肌酐＞2.0mg/dl）清除毒素（乙二醇，水楊酸等，毒物中毒）嚴(yán)重尿毒癥導(dǎo)致出血作者去掉了血肌酐的絕對(duì)值第十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五血肌酐不能區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥與腎性ARF

腎前性氮質(zhì)血癥血肌酐可達(dá)1149.2umol/L血肌酐不是GFR的良好指標(biāo)

ARF時(shí)水腫影響肌酐的容量分布

GFR降低時(shí)腎小管分泌肌酐增多ARF是非穩(wěn)定狀態(tài) 肌酐生成、容量分布和排泄（殘余腎功能）達(dá)到平衡時(shí)，血肌酐才保持在穩(wěn)定水平，此需一周時(shí)間第十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五復(fù)雜性急性腎功能衰竭腎替代治療的指征

腎替代治療的目的維持水電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩(wěn)定防止腎進(jìn)一步損傷促進(jìn)腎臟的恢復(fù)為其他支持療法創(chuàng)造條件，因此近年提出腎臟替代治療與器官支持治療（organsupport）兩個(gè)概念。第十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五威脅生命的指征 高鉀血癥 酸中毒 肺水腫尿毒癥并發(fā)癥控制溶質(zhì)水平清除液體調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡腎臟替代治療的指征第十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五營養(yǎng)補(bǔ)充充血性心力衰竭時(shí)清除液體心肺旁路時(shí)清除液體與炎癥介質(zhì)敗血癥時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷與尿酸治療ARDS時(shí)糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)MODS時(shí)的液體平衡擠壓綜合征時(shí)清除內(nèi)源性毒性物質(zhì)器官支持治療指征第十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五CRRT中連續(xù)性的定義連續(xù)性：每日治療24h或旨在每日應(yīng)用24h“旨在”是指應(yīng)用過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或更換濾器的“停工”時(shí)間

Uchino分析266個(gè)濾器，停工時(shí)間的中位數(shù)為3h。停工時(shí)間長短與Scr呈明顯負(fù)相關(guān)。為維持Scr在穩(wěn)定水平每日至少治療16h第十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五Frankenfield計(jì)算CRRT的實(shí)際治療時(shí)間為每日21.8小時(shí)，并提出間歇性CRRT一詞。但很少被人采用第十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五延長的每日透析1999年ThomasDepner提出了延長的每日透析（EDD），每周透析6天，每日透析8小時(shí)持續(xù)低效每日透析或緩慢低效每日透析（SLED）。每日透析12h第十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五統(tǒng)一概念的重要性便于進(jìn)行療效比較和開展多中心研究第十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五開始透析的時(shí)間早期資料均為回顧性無對(duì)照資料。認(rèn)為BUN不宜>100mg/dlGetting回顧性分析100例成人創(chuàng)傷后ARF早期透析（BUN<60mg/dl）者，BUN42.6±12.9mg/dl，存活率39％晚期透析（BUN>60mg/dl）者，BUN94.5±28.3mg/dl，存活率20.3％，P＝0.041資料中沒有透析指征（IntensiveCareMed1999，25：805）第二十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五Ronco在比較3種CVVH劑量的報(bào)告中也發(fā)現(xiàn)，存活者透析開始時(shí)的BUN水平低于死亡者（Lancet2000，356：26－30）Durmaz報(bào)告44例CABG病人，隨機(jī)分組。20例病人術(shù)后Scr升高大于基礎(chǔ)值10％即開始透析，23例Scr升高大于基礎(chǔ)值50％或尿量<400ml達(dá)24h，開始透析。結(jié)果住院死亡率前者為4.8％，后者為30.4％（AnnThoracSurg2003，75：859）第二十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五Bouman對(duì)ICU病人伴ARF35例符合ARF標(biāo)準(zhǔn)后12小時(shí)內(nèi)開始CVVH，36例符合傳統(tǒng)治療標(biāo)準(zhǔn)后再開始CVVH，結(jié)果28天存活率無差別（68.6％對(duì)75％）。腎衰竭時(shí)間、機(jī)械通氣，住ICU時(shí)間亦無差別第二十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五透析前血肌酐值對(duì)預(yù)后的影響

（張文賢，張訓(xùn)等，解放軍醫(yī)學(xué)雜志2002，27：641）第二十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五早、晚期腎替代治療指征早期腎替代治療指征發(fā)生ARF后血肌酐≤310μmol/L在充分補(bǔ)充血容量的同時(shí)，用大劑量速尿（一次量400mg）后6小時(shí)內(nèi)尿量無增多合并全身炎癥反應(yīng)性綜合征或敗血癥時(shí)晚期腎替代治療指征水鈉潴留嚴(yán)重，出現(xiàn)急性肺水腫和腦水腫等血鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀高分解代謝型，每日BUN上升≥14.3mmol/L，血肌酐上升≥177μmol/L；非高分解代謝型，血肌酐≥442μmol/L少尿或無尿48小時(shí)以上第二十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五早、晚期腎替代治療對(duì)創(chuàng)傷后ARF病人預(yù)后的影響早期腎替代治療組晚期腎替代治療組P值例數(shù)1517疾病嚴(yán)重指數(shù)APACHEⅡ20.01±6.1221.75±7.45＞0.05ATN-ISI0.60±0.260.62±0.31＞0.05死亡率（%）33.352.9＜0.05第二十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五選擇透析方式－間歇性、連續(xù)性第一個(gè)隨機(jī)前瞻性臨床研究CRRT組28天死亡率59.5％，IHD組41.5％，但隨機(jī)不平衡。應(yīng)用CRRT者病情危急（Mehta，KI,2001,60:1154)用多因素對(duì)數(shù)回歸分析糾正隨機(jī)不平衡后，CRRT死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性（OR）為1.58（95％CI：0.7-3.3）。同樣用COX比例危險(xiǎn)模型，CRRT的死亡危險(xiǎn)比值為1.35（95％CI：0.89-2.06）第二十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五法國28個(gè)ICUARF需透析者587例，前瞻性觀察15個(gè)月。CRRT組死亡率79％，IHD組59％對(duì)數(shù)回歸分析，死亡率與少尿、疾病嚴(yán)重積分、透析開始時(shí)間、心臟功能障礙、感染、ARF病因有關(guān)。用多因素矯正后，預(yù)后與治療方式無關(guān)（Guerin，IntensiveCareMed2002，28：1411）第二十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五薈萃分析Kellum對(duì)13個(gè)研究報(bào)告共1400例ARF作薈萃分析，但其中僅3個(gè)為前瞻性隨機(jī)研究。結(jié)果死亡率無差別，CRRT死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性0.93（95％CI：0.79-1.09）糾正兩組嚴(yán)重性的基線數(shù)值后，矯正后的死亡相對(duì)危險(xiǎn)性CRRT組為0.72（95％CI：0.60-0.87）對(duì)嚴(yán)重性基線數(shù)值相似的6個(gè)報(bào)告進(jìn)行分析，CRRT組死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性為0.48（95％CI：0.34-0.69）（IntensiveCareMed2002，28：29）第二十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五Tonelli對(duì)6個(gè)隨機(jī)報(bào)告共624例進(jìn)行薈萃分析，其中3個(gè)僅發(fā)表摘要，一個(gè)為醫(yī)生意見IHD死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性為0.96（95％CI：0.85-1.08）IHD不可逆腎衰竭或死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性為1.02（95％CI：0.89-1.17），存活者腎功能不恢復(fù)的相對(duì)危險(xiǎn)性為1.19（95％CI：0.62-2.27）（AJKD2002，40：875）第二十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五如何選擇透析方式－Mehta建議目前還沒有預(yù)后的醫(yī)學(xué)證據(jù)支持ICU的ARF病人如何選擇透析方式IHD、SLED和CRRT三種方式可以互換，每種方式和應(yīng)用時(shí)間根據(jù)病情決定醫(yī)生的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、基礎(chǔ)設(shè)備和病人特點(diǎn)決定治療方式目標(biāo)是最低限度降低尿毒癥合并癥，支持其他器官功能、盡可能使病人脫離透析第三十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五透析指征必須考慮器官支持，透析開始時(shí)間必須以治療目標(biāo)為依據(jù)透析方式依病人需要而定單純ARF應(yīng)用IHD或PD，根據(jù)妊娠、血流動(dòng)力學(xué)、血管通路、透析的急迫性決定MODS病人，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，分解代謝率高，液體過度負(fù)荷用CRRT，且選用HDF；病情穩(wěn)定且需早期活動(dòng)者用IHD。更重要的是在病情的不同時(shí)間，嚴(yán)重程度決定透析方式第三十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五ARF時(shí)透析方式的選擇（Mehta）指征臨床診斷透析方式單純ARF腎毒性抗生素IHD、PD清除液體心源性休克，心肺旁路SCUF、CVVH尿毒癥復(fù)雜的急性腎功能衰竭CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD顱內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下出血肝腎綜合征CRRT（CVVH、CVVHDF）休克敗血癥、ARDSCRRT（CVVH、CVVHDF）營養(yǎng)燒傷CRRT（CVVHD、CVVHDF、CVVH）中毒茶堿、巴比妥HP、IHD、CVVHD電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重高鉀血癥

IHD、CVVHD第三十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五VA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetworkStudy（ATN）多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究比較兩種腎替代治療劑量對(duì)ARF60天死亡率的影響預(yù)計(jì)病例1164例每組均采用IHD、SLED、CRRT，并隨血流動(dòng)力學(xué)的變化在三種方式中互換強(qiáng)化治療組

IHD/SLED，6次/w，Kt/V1.2-1.4/次

CRRT超濾液流量35ml/kg/h非強(qiáng)化治療組

IHD、SLED，3次/w，Kt/V1.2-1.4/次

CRRT超濾液流量20ml/kg/h第三十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五透析劑量與透析頻率CRF的Kt/V模型不適用于ARF尿素不是ARF時(shí)毒性代謝產(chǎn)物的標(biāo)志物，特別是伴有多臟器功能障礙綜合征（MODS）時(shí)CRF是相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，氮平衡為中性。而ARF為非穩(wěn)定狀態(tài)，呈負(fù)氮平衡ARF時(shí)尿素分布非單室模型，特別是MODS以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)用血管活性藥物者。尿素容量分布受液體復(fù)蘇、毛細(xì)血管漏、第三間隙和超濾影響ARF時(shí)實(shí)際透析劑量低于醫(yī)囑劑量血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定無抗凝劑透析血管通路的再循環(huán)透析后30′反跳現(xiàn)象仍未消失死亡者與存活者相比，前者實(shí)際透析劑量更低于醫(yī)囑劑量（AJKD,1996，28：81）第三十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五透析頻率對(duì)ARF預(yù)后的影響病人特點(diǎn)隔日透析組（n=72）每日透析組（n=74）年齡（歲）61±1459±13性別（男/女）40/3240/34ICU（內(nèi)科/外科）44//2842/32ARF原因n（%）

低血壓42（58）37（50）

敗血癥23（32）30（41）

腎毒性7（10）7（9）尿素氮（mg/dl）91±1381±16血肌酐（mg/dl）4.9±1.44.6±1.0少尿n（%）31（43）36（49）APACHEⅢ85±989±7SchifflNEJM2002，346：305第三十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五血液透析的特點(diǎn)特點(diǎn)隔日透析每日透析每次透析時(shí)間（h）3.4±0.53.3±0.4血流量（ml/min）243±25248±45透析劑量

醫(yī)囑kt/V1.21±0.091.19±0.11

實(shí)際kt/V0.94±0.110.92±0.16

每周kt/V3.0±0.65.8±0.4第三十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五兩種透析方法的預(yù)后隔日透析（n=80）每日透析（n=80）P值死亡率n（%）37（46）22（28）0.01ARF恢復(fù)（d）16±69±20.001死亡率為意向分析第三十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五死亡相對(duì)危險(xiǎn)性（oddratio）

多因素邏輯回歸分析變數(shù)死亡相對(duì)危險(xiǎn)性（95%CI）P值隔日透析（比每日透析）3.92（1.68~9.18）0.002APACHEⅢ積分1.06（1.01~1.12）0.02少尿（比尿量正常）3.02（1.35~6.77）0.007敗血癥（比無敗血癥）3.27（6.43~7.50）0.005第三十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五總結(jié)70kg體重病人，如欲維持BUN在80mg/dl每周需透析4.4次。BUN在60mg/dl，每周需透析6.0次（clark）本組平均體重為72kg，每日透析組每周透析6.2次危重ARF病人不宜用隔日透析治療第三十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五CRRT時(shí)的透析劑量Ronco報(bào)告425例危重病人伴ARF用CVVH治療隨機(jī)分為3組超濾量分別為20ml/kg/h，35ml/kg/h和45ml/kg/h（70kg者相當(dāng)于33.6L/d，58.8L/d，75.6L/d）停止治療后15天的存活率分別為41％，57％（P＝0.0007）和58％（P＝0.0013）（Lancet2000，356：26）第四十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五Bouman報(bào)告35例ARF隨機(jī)用HVHF治療，超濾量72L/d，28天存活率為74.3％；71例用LVHF治療超濾量24-36L/d，28天存活率為71.8％。但總存活率均比文獻(xiàn)報(bào)告的高（CritCareMed2002，30：2205）超濾率從1L/h增加至1.5L/h，提高水電解質(zhì)和酸堿紊亂的糾正速率（CritCareMed2003，31：841）結(jié)論仍需進(jìn)一步研究第四十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五選擇透析膜透析膜的生物相容性是否影響ARF病人預(yù)后一直有爭議Subramanian對(duì)8篇前瞻性研究進(jìn)行薈萃分析合成膜銅仿膜P

存活率n＝86762％55％0.03

腎功能恢復(fù)n＝64153％50％0.18透析膜的吸附功能AN69膜平均孔徑29?，最大孔徑55?。截留分子量35～40KD。AN69膜全層聚合鏈均與血液接觸。甲代烯丙基磺酸鹽有強(qiáng)負(fù)電荷，具有很強(qiáng)吸附性利用吸附效能時(shí)必須同時(shí)超濾，定期更換濾器第四十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五血管通路部位鎖骨下靜脈。血栓形成和后期狹窄，目前不主張使用再循環(huán)率頸內(nèi)靜脈最低感染鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈無差別材料聚亞胺脂（Polyurethane）最好第四十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五抗凝應(yīng)用那種抗凝無一致意見。依據(jù)：病人特點(diǎn)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、監(jiān)測條件、能否制造特殊的置換液第四十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五置換液乳酸鹽置換液不用于乳酸酸中毒和肝功能衰竭聯(lián)機(jī)制造碳酸氫鹽置換液或透析液應(yīng)用高通量透析膜是否使用超純透析液尚無定論第四十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五急性腎功能衰竭時(shí)的營養(yǎng)支持第四十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五原則危重病人不能因伴有ARF而限制營養(yǎng)支持因MODS引起的氮分解代謝超過ARF本身腎臟替代治療對(duì)分解代謝的影響很小第四十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五ARF時(shí)蛋白質(zhì)與AA的需求非高分解代謝或利尿期蛋白質(zhì)需0.97-1.3g/kg/d危重及高分解代謝且接受透析治療者（HD、CRRT、PD），蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kg/d，最大為1.5g/kg/d過多不會(huì)改善氮平衡，只會(huì)增加含氮廢物生成第四十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五能量需求不宜超過基礎(chǔ)能量消耗（BEE，25-30kcal/kg/d）的130%，即35kcal/kg/dBEE計(jì)算公式男性66.47+(13.75×BW)+(5×身高)-(6.67×年齡)女性65.51+(9.56×BW)+(1.85×身高)-(4.67×年齡)平均BEE為25kcal/kg/d第四十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五能量需求+BEE×應(yīng)激因子手術(shù)后（無并發(fā)癥）1.0長骨骨折1.5-1.30癌1.10-1.30腹膜炎/敗血癥1.20-1.30嚴(yán)重感染/多發(fā)創(chuàng)傷1.20-1.40燒傷1.20-2.00第五十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五營養(yǎng)干預(yù)對(duì)ARF腎功能與病程的影響缺血或中毒的ARF模型，注射AA增加代謝加重缺血性損傷注射為ARF設(shè)計(jì)的AA可預(yù)防此副作用。甘氮酸、丙氨酸、?；撬峥蓽p輕腎小管損傷，精氨酸生成NO可保留腎灌注減輕腎小管損傷AA與蛋白質(zhì)刺激腎儲(chǔ)備功能。肝腎綜合征注射AA后RPF增加25%，提高GFR人類初步報(bào)告表明，注射AA可保持利尿，減少利尿劑，提高GFR。但在創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)后即刻，攝入大量營養(yǎng)物質(zhì)有害第五十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五ARF的遠(yuǎn)程效應(yīng)和腎與非腎器官的對(duì)話第五十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五ARF對(duì)心臟的影響

（JASN2003，14：1549）動(dòng)物腎缺血再灌注損傷后1－2h內(nèi)，全身IL-1、TNF－α水平增高。4h內(nèi)IL-1水平恢復(fù)正常，TNF－α需48h恢復(fù)原有水平

48h心肌組織免疫染色仍有IL-1和TNF－α6h心、肝、肺ICAM－1mRNA表達(dá)增加。白細(xì)胞浸潤的標(biāo)志，髓過氧化物酶活性增加?？笽CAM－1抗體抑制髓過氧化物酶活性腎缺血后48h，心肌細(xì)胞凋亡伴有心功能改變。左室舒張末期和收縮末期直徑增加，縮短分?jǐn)?shù)降低第五十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五心力衰竭時(shí)為什么ATN不常見腎臟自主神經(jīng)輸入枝興奮受左房室壓力受體調(diào)節(jié)，壓力增加降低腎自主神經(jīng)輸入枝興奮性心肌梗死時(shí)左房室壓力增加，盡管血壓降低，但腎自主神經(jīng)興奮性低，腎血流量降低的程度小于出血與敗血癥時(shí)腎血流量降低的程度。因此ATN少見（MassryandGlassock，TextbookofNephrology，4th2001，P259）第五十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五對(duì)肺的影響缺血性ARF使肺上皮細(xì)胞鈉通道（ENaC）Na、K-ATP酶和水孔蛋白5下調(diào)、機(jī)制未明。與肺對(duì)水分的處理和肺功能障礙有關(guān)（KI2003，63：600）第五十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五腎與非腎器官對(duì)話近年來的研究提示，肝、肺、脾、大腦、淋巴組織、骨髓調(diào)節(jié)ARF第五十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期五缺血性ARF時(shí)肝腎對(duì)話

（CurrOpinNephrolHypertens2002，11：451）