德江縣民族中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)《三級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。?（二）質(zhì)量管理（二）質(zhì)量管理基礎(chǔ)質(zhì)量其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時間、制度等。環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。包括：重點(diǎn)部門（急診科、口腔科、檢驗科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、事故發(fā)生數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、無菌手術(shù)切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率、院內(nèi)急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率、急診留觀時間等22項。二、基本原則（一）以患者為中心、質(zhì)量第一（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）（四）數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系（一）三級質(zhì)控實(shí)行醫(yī)院—職能部門—科室三級質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行自我監(jiān)控。第二級：職能部門，主要由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、設(shè)備科等相關(guān)職能部門，對制度落實(shí)、物資管理進(jìn)行監(jiān)管，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。第三級：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其下屬的相關(guān)委員會每半年對相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會議進(jìn)行終末質(zhì)控。（二）各級部門職責(zé)（要點(diǎn)）1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負(fù)責(zé)制定計劃、方案，進(jìn)行分析、總結(jié)。2.相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)計劃、方案的督促落實(shí)、監(jiān)督管理，重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組全管理的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃。本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)?？剖覕M開展的中醫(yī)特色診療項目運(yùn)行。6)運(yùn)用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體要求如下：①自查運(yùn)行病歷②檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師。③檢查表：采用醫(yī)務(wù)科下發(fā)的《運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》和《終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。對醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評價。⑤各科室將自查結(jié)果填寫完整。⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。4.科室質(zhì)控醫(yī)師科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進(jìn)行實(shí)時、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。5.醫(yī)務(wù)人員四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。制度建設(shè)：建立健全（1）（2）3）4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。改善服務(wù)流程，為病人提高安全高效的服務(wù)。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)核心制度和核心條款。少歸檔病歷的返修率。同事之間的溝通協(xié)調(diào)。情況隨時抽查。寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（三）終末質(zhì)量臨床路徑管理：優(yōu)勢病種診療方案。五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：見附件六六、考核方法和獎懲制度（一）科室質(zhì)量考核室、輸血科、急診科七個部分。（二）考核辦法1、根據(jù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室10011001100（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計匯總臨床科室及相關(guān)部門完成情況，按年考核，總指標(biāo)完成率每下降1%，將責(zé)令科室整改。（四）病歷質(zhì)量考核月績效考核掛鉤。1507598分150600/2000元/（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質(zhì)控評分不符，處罰科100元）獎金按當(dāng)月罰款金額酌情核算。優(yōu)秀病案展評評選程序：每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計后經(jīng)院病案管理委員會最終評定，分內(nèi)外科各一名，進(jìn)行全院展覽、出現(xiàn)丙級病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。2確。檔，因此延長歸檔時間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時仍從出院日算起。20172112：德江縣民族中醫(yī)院科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)345：德江縣民族中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)質(zhì)控辦醫(yī)療質(zhì)量工作計劃臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控辦醫(yī)療質(zhì)量工作計劃臨床質(zhì)量控制