1/7糖尿病酮癥酸中毒臨床指南和診療常規(guī)<糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒<diabeticketoacidosis,DKA>是由于體內(nèi)胰島素水平絕對或相對不足或升糖激素顯著增高引起糖及血酮體明顯增發(fā)癥。1．各種類型的糖尿病均可發(fā)生,常見的誘因有：①急性因,尤其在1型或重癥患者。2．糖尿病患者常在上述各種誘因下發(fā)生酮癥酸中毒,按2/7口腔黏膜及舌干燥,皮膚彈性減退,眼球下陷,心動過速。療,病情繼續(xù)惡化,呈深而快的酸中毒呼吸,呼氣中可聞及酮味出現(xiàn)直立性低血壓及休克。<3>重度者常伴有意識障礙或重度酸中毒<二氧化碳結(jié)吸受抑制,可危及生命。1．各類糖尿病患者,原有癥狀在各種誘因、應(yīng)激下加重,有上述典型癥狀和體征的臨床表現(xiàn)者應(yīng)高度警惕本癥。2．實(shí)驗(yàn)室檢查<1>血糖升高：常在16.7~33.3mmol／L<300~600mg／d1>,若超過33.3mmool／L<600mg／dl>多有高滲狀態(tài)或腎功能障礙。<2>血酮體升高,多在4.8mmol／L<50mg／dl>以上。<3>血二氧化碳結(jié)合力和pH降低,剩余堿負(fù)值增大氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶可一過性增高。末梢血白細(xì)胞數(shù)常升高。3/7<4>尿糖、尿酮體陽性或強(qiáng)陽性,可有蛋白尿和管型尿。<5>其他檢查：胸部X線檢查有助于發(fā)現(xiàn)誘因或伴發(fā)疾病,心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)無痛性心肌梗死,并有助于監(jiān)測血鉀水平。迷、乳酸酸中毒。[治療方案及原則]1．胰島素治療<1>最常采用短效胰島素持續(xù)靜脈滴注。開始時(shí)以0.1U<2>當(dāng)血糖降至13.9mmol／L<250mg／dl>時(shí)可將輸液的生理鹽水改為5％葡萄糖或糖鹽水,按葡萄糖與胰島素比例為<2~4>：1加入胰島素,同時(shí)將靜脈輸注胰島素的劑量<3>至尿酮轉(zhuǎn)陰后,可過渡到平時(shí)的治療。2．補(bǔ)液<1>在開始1~2小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)充生理鹽水1000~2000ml,以后根據(jù)脫水程度和尿量每4~6小時(shí)給予500~1000ml,一般24小時(shí)內(nèi)約補(bǔ)液3000~5000ml,嚴(yán)重脫水但有排尿者可酌情增加。4/7狀而血壓仍正常者,可酌情補(bǔ)充0.45％低滲鹽水,直至血鈉降至145mmol／L。<3>當(dāng)血糖下降至14.0mmol／L時(shí),改用5％葡萄糖生理、可以進(jìn)食為止。3．糾正電解質(zhì)紊亂<1>通過輸注生理鹽水,低鈉低氯血癥一般可獲糾正。／L>,24小時(shí)總量約3~6g。待患者能進(jìn)食時(shí),改為口服鉀鹽。鹽4．糾正酸中毒謝紊亂的糾正而恢復(fù)。僅嚴(yán)重酸中毒[pH低于7.1或<和>二氧化碳結(jié)合力低至4.5~6.7mmol／L<10％~15％容積>]時(shí),NaHCO3100ml>,但補(bǔ)堿忌過快過多。<2>當(dāng)pH高于7.1、二氧化碳結(jié)合力升至11．2~13．5mmol／L或HCO3>10mmol／L時(shí),即應(yīng)停止補(bǔ)堿藥5/7物。物5.其他治療<1>休克：如休克嚴(yán)重,經(jīng)快速補(bǔ)液后仍未糾正,考慮可能合并感染性休克或急性心肌梗死,應(yīng)仔細(xì)鑒別,及時(shí)給予相應(yīng)的處理。<2>感染：常為本癥的誘因,又可為其并發(fā)癥,以呼吸道及泌尿系感染最為常見,應(yīng)積極選用合適的抗生素治療。致急性心力衰竭和肺水腫,應(yīng)注意預(yù)防,一失常,應(yīng)在全程中加強(qiáng)心電圖監(jiān)護(hù),一旦出現(xiàn)及時(shí)治療。誤等,均可引起急性腎衰竭,強(qiáng)調(diào)重在預(yù)防,一旦發(fā)生及時(shí)處理。癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥,病死率高?？赡芘c關(guān)。若患者經(jīng)綜合治療后,血糖已下降,酸中毒改善,但昏迷反米松等積極治療。<6>急性胃擴(kuò)張：因酸中毒引起嘔吐可伴急性胃擴(kuò)張,用5%碳酸氫鈉液洗胃,用胃管吸附清除胃內(nèi)殘留物,預(yù)防吸人6/7性肺炎。速、短效<正規(guī)>胰島素10~20U皮下或肌內(nèi)注射,以后依據(jù)血糖水平分次給予,直至血糖降至14.0mmol／L以下時(shí)轉(zhuǎn)至治療。房繼續(xù)診治。及嚴(yán)重臟器功能不全的患者可收入ICU。1．少數(shù)糖尿病酮癥酸中毒的患者可出現(xiàn)明顯腹痛,酷似急腹癥,容易誤診,應(yīng)予注意。2．糖尿病酮癥酸中毒的患者合并腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí),尿者缺氧時(shí),乙酰乙酸被還原為β一羥丁酸,此時(shí)尿酮體呈陰性體轉(zhuǎn)為陽性或強(qiáng)陽性,對這種與臨床不相符的現(xiàn)象應(yīng)給予注7/7意。意3．對原有容量不足的糖尿病酮癥酸中毒的患