醫(yī)院創(chuàng)立工作總結(jié)醫(yī)院創(chuàng)立工作總結(jié)

在院指導(dǎo)的指導(dǎo)及各相關(guān)部門的配合下，我辦對(duì)全院的創(chuàng)立工作進(jìn)展了督查和推進(jìn)，先結(jié)合專家對(duì)我院創(chuàng)立工作的預(yù)檢情況就全院目前的創(chuàng)立工作進(jìn)展總結(jié)和分析，正視問(wèn)題，制定對(duì)策，以保證醫(yī)院能在預(yù)定日期以優(yōu)異成績(jī)通過(guò)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的評(píng)審。

一、前期創(chuàng)立工作獲得的成績(jī)

(一)醫(yī)院層面

1.行政管理組

亮點(diǎn)：1、院指導(dǎo)及院內(nèi)工作人員重視創(chuàng)立工作。

2、對(duì)管理人員的培訓(xùn)到位。

3、技術(shù)檔案管理系統(tǒng)全面。

4、雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)較好。

3、醫(yī)療質(zhì)量組

亮點(diǎn)：1、上半年工作匯報(bào)材料，質(zhì)量指標(biāo)超過(guò)業(yè)務(wù)指標(biāo)。

2、思想道德建立與醫(yī)院文化及等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立相關(guān)聯(lián)。

3、科室根本培訓(xùn)扎實(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度及根本技能掌握到位。

4、局部病歷醫(yī)患溝通及告知內(nèi)容較好(王興華、仲衛(wèi)東)。

4、醫(yī)療技術(shù)組

亮點(diǎn)：1、抗生素施行分類管理，抗菌藥物使用合理。

2、抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)控制較好。

3、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作合理、資料完好。

4、麻醉術(shù)前訪視制度及手術(shù)前平安核查制度執(zhí)行較好。

5、技術(shù)工程病歷準(zhǔn)備較好。

6、新開展新技術(shù)、新工程有論證。

7、危急值報(bào)告制度執(zhí)行較好。

5、醫(yī)療效勞組

亮點(diǎn)：1、創(chuàng)立措施有力，標(biāo)準(zhǔn)掌握扎實(shí)，措施落實(shí)到位。

2、現(xiàn)場(chǎng)：

1)根底管理扎實(shí)，環(huán)境干凈，無(wú)"臟、亂、差";現(xiàn)象。

2)未見(jiàn)吸煙現(xiàn)象。

3)隨機(jī)提問(wèn)五個(gè)患者及家屬，對(duì)醫(yī)院告知制度給予較高評(píng)價(jià)。

6、護(hù)理工作組

亮點(diǎn)：1、護(hù)理團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)、積極向上，護(hù)理人員精神飽滿。

2、有完好質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)到位。

4、一般護(hù)理與專科護(hù)理齊全。

5、安康教育覆蓋面100%。

7、醫(yī)院信息組

亮點(diǎn)：1、醫(yī)院信息化建立按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展。

2、信息科人才隊(duì)伍梯隊(duì)合理。

(二)科室層面

二、目前創(chuàng)立工作存在的缺陷及原因分析

1.行政管理組

問(wèn)題：1、缺突發(fā)事件應(yīng)急演練資料

2、缺醫(yī)院開展規(guī)劃及組織方案落實(shí)的材料。

3、缺住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)資料。

建議：1、資料的裝訂要統(tǒng)一。

2、編印制度匯編。

2、人才隊(duì)伍組

問(wèn)題：臨床三級(jí)醫(yī)師構(gòu)造比不達(dá)標(biāo)。

建議：完善人才建立機(jī)制，做到實(shí)在可行以留住人才。

3、醫(yī)療質(zhì)量組

問(wèn)題：1、缺少科室層面中長(zhǎng)期開展規(guī)劃。

2、臺(tái)賬資料與實(shí)際有偏向。如：QC小組成員不知道QC小組活動(dòng)記錄。

3、管理手段缺少多樣化，不能按照PDCA進(jìn)展。

4、術(shù)前討論格式內(nèi)容要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和落實(shí)。主持人要最終總結(jié)并簽字確認(rèn)，發(fā)言順序要合理。

5、輸血知情同意書版本要統(tǒng)一。

6、非患者本人簽字，一定要有授權(quán)委托書。麻醉同意書要患者本人簽字或使用授權(quán)委托書。

建議：建立適當(dāng)?shù)墓膭?lì)機(jī)制。

抗生素使用：檢查Ⅰ類切口病歷16份，大局部都能做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防使用抗生素

建議：1、進(jìn)一步加強(qiáng)抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。

2、抗菌藥物使用要按照藥物說(shuō)明書使用，檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，頭孢尼西鈉一天使用3g，超量使用。

4、醫(yī)療設(shè)備組

問(wèn)題：未能完全執(zhí)行創(chuàng)立標(biāo)準(zhǔn)，如非衛(wèi)技工程技術(shù)人員不達(dá)標(biāo)。

5、院感

建議：1、醫(yī)院感染管理科要獨(dú)立，完善醫(yī)院管理科的組織體系。

2、各科室軟件資料內(nèi)涵要進(jìn)一步加強(qiáng)。

3、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的監(jiān)管力度，如手術(shù)室手術(shù)無(wú)菌包膠帶不粘等，標(biāo)準(zhǔn)新院人員設(shè)置、效勞流程、物品使用等環(huán)節(jié)。

6、醫(yī)療技術(shù)組

問(wèn)題：1、臨床微生物學(xué)送檢率缺乏。

2、技術(shù)工程病歷內(nèi)科較好，眼科、口腔科、耳鼻喉科尚

缺乏。

3、局部技術(shù)病歷診斷不明確。

4、重點(diǎn)工程不達(dá)標(biāo)。

5、重點(diǎn)科室數(shù)量缺乏。

6、中級(jí)職稱以上醫(yī)師在統(tǒng)計(jì)源以上論文數(shù)量嚴(yán)重缺乏。

7、缺營(yíng)養(yǎng)科病歷。

建議：1、一般技術(shù)工程缺乏的可用重點(diǎn)工程替代。

2、防止使用診斷不明的病歷作為技術(shù)病歷

7、醫(yī)療效勞組

缺乏：1、藥房發(fā)藥窗口，無(wú)藥師對(duì)藥物用法的建議。

2、醫(yī)院加床較多，建議加強(qiáng)周轉(zhuǎn)。

8、護(hù)理工作組

建議：1、加強(qiáng)口服藥的標(biāo)準(zhǔn)化管理。抽查八病區(qū)，某個(gè)病人床頭柜內(nèi)有12#安定，不符合要求。

2、加強(qiáng)護(hù)理人員觀察臨床的才能培訓(xùn)。

3、加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保障系統(tǒng)。

9、醫(yī)院信息組

問(wèn)題：1、HIS系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)缺項(xiàng)多。

2、系統(tǒng)支持、輔助決策功能缺乏。

3、PACS系統(tǒng)目前仍缺項(xiàng)。

4、醫(yī)院、圖書的藏書量缺乏。

5、未開展遠(yuǎn)程教育。

建議：1、補(bǔ)齊HIS系統(tǒng)缺項(xiàng)。

2、完善數(shù)據(jù)平安預(yù)防機(jī)制。

3、整合現(xiàn)有系統(tǒng)，完善功能。

4、完善現(xiàn)有資料。

10、根底設(shè)施組

問(wèn)題：每床占醫(yī)院總土地面積和建筑容積率不達(dá)標(biāo)。

建議：進(jìn)一步完善資料，包括用來(lái)說(shuō)明的佐證資料。

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醫(yī)院分級(jí)管理與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，是運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)院管理理論，根據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模和技術(shù)程度等對(duì)醫(yī)院實(shí)行的標(biāo)準(zhǔn)化管理和目的管理。對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院的開展和護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)步具有極其重要的意義。我院于1995年開始通過(guò)了第一周期的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收。去年以來(lái)開始進(jìn)入第二周期的創(chuàng)立活動(dòng)，護(hù)理部帶著全體護(hù)士堅(jiān)持以人為本、與時(shí)俱進(jìn)，按照二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，狠抓規(guī)章制度的落實(shí)、開展整體護(hù)理和溫馨護(hù)理效勞，在穩(wěn)固根底、進(jìn)步護(hù)士素質(zhì)、進(jìn)步護(hù)理質(zhì)量和保證醫(yī)療平安等方面下功夫。使各項(xiàng)工作有了新的進(jìn)步和開展?，F(xiàn)將護(hù)理部的等級(jí)醫(yī)院管理工作情況匯報(bào)如下：

一、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。

我院實(shí)行院長(zhǎng)指導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，由主管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)詳細(xì)負(fù)責(zé)護(hù)理工作。為護(hù)理部主任病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理體制。護(hù)理部設(shè)主任一名、干事2名。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)定期參加護(hù)理工作會(huì)議，隨時(shí)聽(tīng)取護(hù)理部主任的工作匯報(bào)和總結(jié)，并深化科室研究和解決護(hù)理工作中問(wèn)題。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)有18人。2022年通過(guò)改革實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)競(jìng)聘上崗，競(jìng)聘上崗后的護(hù)士長(zhǎng)管理隊(duì)伍平均年齡36.4歲，全部是大專以上學(xué)歷、護(hù)理師以上職稱。實(shí)現(xiàn)了護(hù)理管理隊(duì)伍的年輕化、專業(yè)化和現(xiàn)代化。這些護(hù)士長(zhǎng)均參加了山西省護(hù)理管理培訓(xùn)班和院內(nèi)護(hù)理部組織的培訓(xùn)，并領(lǐng)取了護(hù)理管理人員上崗證。我院現(xiàn)共有床位300張，臨床科室27個(gè)。全院共有在崗正式護(hù)士120人，臨聘護(hù)士47人、護(hù)工20人?？傆?jì)187人。其中包括高級(jí)護(hù)理人員8名、中級(jí)護(hù)理人員63名、初級(jí)人96名，護(hù)工20名。各臨床科室均裝備有一定數(shù)量的中高級(jí)職稱的護(hù)士。臨床護(hù)士床位之比為：1：03。

二、完善充實(shí)護(hù)理規(guī)章制度，實(shí)行制度化和標(biāo)準(zhǔn)化管理。

近年來(lái)完善了護(hù)理工作制度39條;各級(jí)各類護(hù)理人員崗位責(zé)任制20條。新增?護(hù)理人員繼續(xù)教育制度?等3條;重新修訂疾病護(hù)理常規(guī)167條，修訂護(hù)理操作規(guī)程34條，制定了護(hù)理緊急預(yù)案27條，(詳細(xì)目錄見(jiàn)后)這些規(guī)章制度的修訂和完善使護(hù)理管理進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了科學(xué)管理，各項(xiàng)護(hù)理工作做到了有章可循，有法可依，有效的防范了護(hù)理糾紛和護(hù)理事故的發(fā)生。

三、加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建立，進(jìn)步護(hù)士整體素質(zhì)。

建立健全了護(hù)理人員繼續(xù)教育制度，采取理論考試、技術(shù)操作考核、平時(shí)考核相結(jié)合的方法，對(duì)各級(jí)護(hù)理人員有目的、有方案、分層次培訓(xùn)和考核，考核的內(nèi)容包括護(hù)士三基理論、根底護(hù)理技術(shù)操作、專科護(hù)理知識(shí)及護(hù)理學(xué)科開展新知識(shí)、新動(dòng)向等，考核方法為理論考試、操作考核、平時(shí)工作考核，考核結(jié)果記錄于技術(shù)檔案中，作為護(hù)理人員評(píng)優(yōu)、聘任、晉升、年度考核的重要根據(jù)。同時(shí)結(jié)合我院開展的溫馨效勞、創(chuàng)文明醫(yī)院、創(chuàng)"百姓放心醫(yī)院";和外賓定點(diǎn)醫(yī)院等對(duì)護(hù)士進(jìn)展職業(yè)道德教育和禮儀培訓(xùn)、使護(hù)士的整體素質(zhì)得到了較大的進(jìn)步，促進(jìn)了護(hù)理各項(xiàng)工作的開展。

四、建立健全護(hù)理質(zhì)量控制體系，確保各項(xiàng)護(hù)理目的的實(shí)現(xiàn)。

護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)、科室護(hù)理質(zhì)控小組二級(jí)質(zhì)量控制。護(hù)理部按照質(zhì)量目的，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況不斷修訂和完善了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)5局部，16項(xiàng)。護(hù)理管理委員會(huì)設(shè)5個(gè)質(zhì)控檢查組對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)每月對(duì)科室的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)展考核檢查，護(hù)理部總結(jié)評(píng)價(jià)后將考核結(jié)果上報(bào)醫(yī)院考核辦，作為科室質(zhì)量考核和獎(jiǎng)勵(lì)的根據(jù)，同時(shí)將本科室存在的問(wèn)題反響給護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)分析問(wèn)題原因并采取措施，通過(guò)PDCA循環(huán)使護(hù)理質(zhì)量不斷得到持續(xù)改良，保證各項(xiàng)護(hù)理目的的實(shí)

現(xiàn)。

五、增強(qiáng)法制觀念，強(qiáng)化平安意識(shí)。

認(rèn)真落實(shí)護(hù)理平安管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理缺陷、護(hù)理事故登記報(bào)告制度，定期分析總結(jié)平安隱患，及時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)展平安教育。在護(hù)理站、治療室等護(hù)理人員工作的場(chǎng)所張貼醒目的警示標(biāo)語(yǔ)，時(shí)刻提醒護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)、認(rèn)真履行操作規(guī)程，同時(shí)制定了?住院指南?、輸液巡視卡住院病人須知等對(duì)病人履行必要的告知義務(wù)，不斷標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)步護(hù)理文書書寫質(zhì)量。堅(jiān)持定期護(hù)理質(zhì)量檢查、夜班總護(hù)士長(zhǎng)值班查房和護(hù)理部不定期查房制度，由于制度落實(shí)、考核嚴(yán)密，幾年來(lái)無(wú)護(hù)理過(guò)失事故發(fā)生。

六、開展以病人為中心的整體護(hù)理，為病人提供滿意的效勞。

我院于1997年開展整體護(hù)理，先由12個(gè)形式病房逐年擴(kuò)大到8個(gè)病區(qū)，在開展整體護(hù)理的過(guò)程中結(jié)合我院實(shí)際情況，通過(guò)舉辦整體護(hù)理學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士，強(qiáng)調(diào)了觀念的轉(zhuǎn)變，要求在護(hù)理工作中樹立以病人為中心的思想，以安康教育為重點(diǎn)，從入院宣教、用藥指導(dǎo)、術(shù)前、術(shù)后教育和出院指導(dǎo)入手，為病人提供個(gè)體化人性化的護(hù)理效勞。全體護(hù)理人員努力做到"病人入院有迎聲、護(hù)理操作有請(qǐng)聲、操作不周有歉聲、病人出院有送聲";的全程優(yōu)質(zhì)效勞。為病人提供溫馨周到的護(hù)理效勞，使病人對(duì)護(hù)理人員的滿意度始終保持在95%以上。

七、護(hù)理科研教學(xué)、新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展情況。

我院擔(dān)負(fù)太原市衛(wèi)生學(xué)校、太原大學(xué)附中護(hù)理班、山西職工醫(yī)學(xué)院高護(hù)班、山西中醫(yī)學(xué)院高護(hù)班等大中專學(xué)生的實(shí)習(xí)任務(wù)，在科教科的統(tǒng)一安排下，完善了教學(xué)機(jī)構(gòu)和各種制度，護(hù)理部專人負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生的教學(xué)方案和施行、輪轉(zhuǎn)、評(píng)學(xué)評(píng)教等工作。近三年來(lái)共接收實(shí)習(xí)生人次。教學(xué)工作受到實(shí)習(xí)單位的好評(píng)。

隨著醫(yī)院的不斷開展和進(jìn)步，科室新技術(shù)新工程不斷開展，促進(jìn)了護(hù)理程度的進(jìn)步，03年共開展新技術(shù)新工程10項(xiàng);04年到目前為止開展了7項(xiàng)，護(hù)理人員撰寫的論文在省級(jí)以上雜志發(fā)表03年15篇;04年8篇。05年10篇。護(hù)理部每年召開專題研討會(huì)，03年護(hù)理部舉辦了"怎樣開展安康教育專題研討會(huì)";，共有17人在院內(nèi)進(jìn)展了論文演講辯論和交流。04年舉辦了?？谱o(hù)理研討會(huì)，重點(diǎn)研討危重病人的觀察與護(hù)理。

八、存在問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施;

1、由于我院最近幾年開展迅速，新進(jìn)護(hù)理人員逐年增加，新招聘的護(hù)士業(yè)務(wù)才能及綜合素質(zhì)均有待于培訓(xùn)和進(jìn)步。今后要進(jìn)一步加強(qiáng)三基學(xué)習(xí)和考試考核，特別是加強(qiáng)是新護(hù)士的根底知識(shí)和根本操作的訓(xùn)練和考核。

2、我院科室病床少，因此護(hù)理人員相對(duì)緊張，雖然裝備了一定數(shù)量的護(hù)工，但還是不能滿足臨床需要，在一定程度上影響了護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)步，因此探究護(hù)理人力資源的合理應(yīng)用和統(tǒng)一管理是我們今后的方向。

3、護(hù)士長(zhǎng)隊(duì)伍的年輕化雖然給護(hù)理管理隊(duì)伍增添了活力，但是也帶來(lái)了護(hù)理管理經(jīng)歷缺乏和