醫(yī)療保險：中國現(xiàn)狀、國際潮流及改革之路(中)

三、商業(yè)保險參與構(gòu)建醫(yī)療保險體系是國際潮流

在很多發(fā)展中國家，大部分人口(尤其是在農(nóng)村地區(qū))仍須自行承擔(dān)醫(yī)護(hù)費(fèi)用。例如，在亞洲一些有大量農(nóng)村人口的國家(如印度、越南等)，直接支付為醫(yī)療費(fèi)用的最主要來源。這些人口一般沒有機(jī)會享受到職工醫(yī)療福利，也可能只獲得少量由國家資助的醫(yī)療保健服務(wù)。見圖5。

風(fēng)險分擔(dān)及醫(yī)療保險已被認(rèn)定為制定醫(yī)療保障制度的優(yōu)先手段。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2000年世界衛(wèi)生報告》，預(yù)付計劃是籌資的最佳方式，而直接支出方式則帶有累退性，成為衛(wèi)生保障的一大障礙。各國衛(wèi)生體系的經(jīng)驗(yàn)顯示，通過保險計劃預(yù)先支付費(fèi)用能提高衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的公平性。

各國一致認(rèn)同應(yīng)擴(kuò)大醫(yī)療保障中預(yù)付的比例。無論是通過稅收或通過專門的醫(yī)療保險，預(yù)付模式均具備兩大好處：第一，由于擴(kuò)大了分散風(fēng)險的單位，有效降低了個人承擔(dān)的平均醫(yī)療衛(wèi)生開支，提高了社會性經(jīng)濟(jì)利益，這是保險經(jīng)濟(jì)學(xué)的精髓所在。第二，預(yù)付辦法本身具有福利再分配的優(yōu)點(diǎn)，尤其在面臨手術(shù)費(fèi)等重大風(fēng)險時，大部分家庭的財務(wù)狀況會普遍惡化，分散風(fēng)險機(jī)制可將部分財務(wù)沖擊從病人轉(zhuǎn)至健康人群，此時這種提高公平性的特點(diǎn)特別明顯。

(一)采取降低居民直接支出的策略

要降低衛(wèi)生保障系統(tǒng)中直接支出的比例，需要考慮兩個問題。第一，要考慮是否在現(xiàn)有稅收體系之外設(shè)立一個獨(dú)立的醫(yī)療保險部門；第二，是否有必要設(shè)立一個由國家經(jīng)營的保險主管機(jī)構(gòu)，或依靠商業(yè)部門的能力和基礎(chǔ)設(shè)施。，第一個問題是一個典型的公共財政問題：在財政收入中把醫(yī)療衛(wèi)生開支獨(dú)立核算是否有好處?統(tǒng)一收稅與單獨(dú)收取醫(yī)保稅之間的根本差別在于，后者可打破收入分配與支付水平之間的約束性聯(lián)系，并允許宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境隨著所籌集資金或可用資金總額而波動。

就醫(yī)療保健而言，上述的特點(diǎn)尤有好處：衛(wèi)生保健支出經(jīng)常是反周期的。獨(dú)立的籌資方案將能夠保護(hù)醫(yī)保體系免受財政狀況惡化的影響。例如，20世紀(jì)80年代，英國經(jīng)濟(jì)的低迷表現(xiàn)對國家運(yùn)營的國家衛(wèi)生服務(wù)局(NationalHealthService)造成了強(qiáng)大的財政壓力，國家衛(wèi)生服務(wù)局最終由撒切爾政府進(jìn)行了重大改革。另一個例子是以稅收籌資的香港醫(yī)院管理局，雖然早先被認(rèn)為擁有健康的財政狀況，但仍未能避免20世紀(jì)90年代末、本世紀(jì)初金融危機(jī)的沉重打擊，引起要求改革之聲。

此外，獨(dú)立的風(fēng)險組合有助于確定適當(dāng)?shù)馁M(fèi)率。在資金籌集方面，獨(dú)立的醫(yī)療衛(wèi)生保險體系可加強(qiáng)保費(fèi)或繳款的流行病學(xué)基礎(chǔ)。借此公眾可以了解到醫(yī)療保健體系的單價，同時也便于對健康保險的不同選擇模式進(jìn)行較為專題的研討或成本效益分析。

在發(fā)展中國家，還需要考慮稅收體系是否能夠向社會有效征收資金，以及隨后能否向提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。關(guān)于這一點(diǎn)，世界衛(wèi)生組織表示：“預(yù)付資金的辦法(尤其是普通稅項)對制度建設(shè)的要求非常高。作為籌集醫(yī)療資金的主要來源，普通稅項要求政府有很強(qiáng)的收稅或提取專款的能力。這通常與規(guī)范的經(jīng)濟(jì)形態(tài)相聯(lián)系，而在發(fā)展中國家，非正規(guī)經(jīng)濟(jì)常常占主導(dǎo)地位。在經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國家中，普通稅項平均占國內(nèi)生產(chǎn)總值的40%以上，而在低收入國家該數(shù)字不到20%?！?《2000年世界衛(wèi)生報告》英文版第98頁；筆者中譯)

(二)商業(yè)參與程度不斷加強(qiáng)

在一些國家，國營醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門(如英國、東南亞)或社會保險(如日本、韓國)提供基本醫(yī)療服務(wù)，商業(yè)醫(yī)療保險占全國醫(yī)療保健支出的15%以下。這些商業(yè)醫(yī)療保險計劃是自愿參與的，可讓有能力的人群提升服務(wù)素質(zhì)。另外，在美國(自愿)和瑞士(強(qiáng)制)等國家，通過稅務(wù)激勵和／或強(qiáng)制性參與等手段，商業(yè)健康保險成為醫(yī)療保障的主要工具，達(dá)到全民保障的目的。

近年來，商業(yè)醫(yī)療保險已經(jīng)引起許多政府的關(guān)注，部分原因是醫(yī)療成本持續(xù)上漲，導(dǎo)致公共資金承受巨大壓力。在一些發(fā)達(dá)國家，商業(yè)保險市場已有能力建立二級醫(yī)療保險體系。在此體系下，那些有能力并愿意花錢的個人或企業(yè)，為享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障，可以在其基本的政府管控的公共醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，通過購買商業(yè)保險來補(bǔ)足那些公共計劃中沒有涵蓋的健康保障需求。另外，在英國、愛爾蘭和荷蘭等多個歐洲國家，商業(yè)保險計劃的主旨就在于有選擇地承保外科手術(shù)和牙齒保健。見圖6。資料來源：世界衛(wèi)生組織；世界銀行；瑞士再保經(jīng)濟(jì)研究咨詢部

在醫(yī)療改革中，商業(yè)保險公司的參與程度不斷提高，這明顯是一種國際大趨勢。即使在亞洲，包括日本、臺灣地區(qū)和韓國在內(nèi)，國民醫(yī)療衛(wèi)生保險體系看似難以維持下去。香港地區(qū)也建議推廣商業(yè)醫(yī)療保險，使其成為醫(yī)保體系的一個支柱，以控制公共醫(yī)療保健體系的財政問題。

(三)建立多層次保障體系

在考慮公共和商業(yè)機(jī)構(gòu)的適當(dāng)作用時，政府可以通過國家主導(dǎo)的計劃，增加醫(yī)療保險的參保人數(shù)，但這未必表示這些計劃須由國家經(jīng)營。一般人以為社會保險是政府事務(wù)，但事實(shí)上在發(fā)達(dá)國家，商業(yè)保險公司也經(jīng)營很多強(qiáng)制性保險計劃。

美國

藍(lán)十字(BlueCross)參與美國的國家醫(yī)療保險計劃(Medicare)便是一個典型例子，該計劃是提供給老年人的一項社會保險計劃。藍(lán)十字和藍(lán)盾集團(tuán)成立于1929年，被公認(rèn)為美國健康保險市場的鼻祖，于1965年開始代表聯(lián)邦政府籌建及管理Medicare。在此計劃中，藍(lán)十字成為財政中介，按照合約向醫(yī)療服務(wù)提供單位來補(bǔ)償費(fèi)用。雖然像藍(lán)十字一樣的財政中介在這里僅扮演著理賠經(jīng)理的角色，但要想進(jìn)一步在Medicare框架內(nèi)拓展自愿性計劃(即醫(yī)療保險優(yōu)惠計劃)，保險公司需要按MedicarePrescriptionDrug，ImprovementandModernizationAct2003的規(guī)定承保風(fēng)險。到2005年為止，已有15%的醫(yī)保受益人參與了該計劃。據(jù)估計，美國政府已將378份合同給予商業(yè)保險公司，讓其管理或承保醫(yī)療保險和軍人醫(yī)療保險計劃(Tricare)(資料來源：GAO—06—676)。

2.德國

在德國，所有公民均須參加健康保險計劃。盡管國家監(jiān)管的健康計劃由衛(wèi)生基金(非政府)提供和經(jīng)營，且大部分公眾都選擇參加這些計劃，但仍有約1／5的人口選擇由商業(yè)保險公司提供的健康保險，主要為高收入或自雇家庭。目前，德國正在提出重大醫(yī)療改革，以促進(jìn)健康保險行業(yè)內(nèi)部的競爭。

3.瑞士

在瑞士，非政府衛(wèi)生基金提供強(qiáng)制性基本保險，另外加上一層自愿性的補(bǔ)充醫(yī)療保障，瑞士模式成為醫(yī)療界關(guān)注的方案。近期，瑞士的健康保險模式為學(xué)界關(guān)注，不僅達(dá)到全民覆蓋，而且承保質(zhì)量較高，成本遠(yuǎn)低于以企業(yè)保險主導(dǎo)的美國模式。瑞土模式被認(rèn)為是能夠平衡公平、經(jīng)濟(jì)效率和病人自主權(quán)的計劃。

瑞士的成功是通過政府有效的手段，鼓勵民眾購買健康保險。1996年前，健康保險費(fèi)用享受稅務(wù)減免。一旦承保，保險公司要保證續(xù)保，提高了年輕人提早參保的積極性。到1996年強(qiáng)制基本保險的時候，所有瑞士人民基本上早已經(jīng)擁有醫(yī)療保險。此外，商業(yè)保險公司還提供補(bǔ)充保險給高等級的醫(yī)療保障需求者。地方政府通過稅收提供收入補(bǔ)貼，使得低收入的居民也能購買強(qiáng)制健康保險，從而減輕政府的行政負(fù)擔(dān)，以專注于其監(jiān)管職能。通過“受控競爭模式”提升效率，強(qiáng)制保險的價格和保障也受到監(jiān)管。價格僅根據(jù)參保人員的地理位置、年齡(分三組：18歲以下；19—25歲；25歲以上)和居住地的城市化程度作出調(diào)整。額外保險價格可根據(jù)參保人員的病歷、風(fēng)險和性別予以調(diào)整。健康保險資金以減低經(jīng)營成本來競爭，據(jù)估計，該競爭機(jī)制在1996年—2001年使參保人員的行政開支平均每人降低5%。參保人員也可以選擇參加健康保健組織(HealthMaintenanceOrganizations)，控制不必要的就醫(yī)行為。另外也有免賠額，給予未賠付的參保人員獎勵。這些特征還有助于抑制道德風(fēng)險。

不過，瑞士模式也有它的弱點(diǎn)。一般認(rèn)為它的基本醫(yī)療保障內(nèi)容太多，成為衛(wèi)生費(fèi)用上漲的原因。在2004年，衛(wèi)生費(fèi)用為國內(nèi)生產(chǎn)總值的%。在政治上，政府也不容易把基本保障的內(nèi)容轉(zhuǎn)移到補(bǔ)充保險的部分。

4.澳大利亞

目前，澳大利亞已有44%的人口參加了商業(yè)健康保險計劃。澳大利亞政府以商業(yè)健康保險來解決公眾對公共衛(wèi)生體系日益不滿的一個重要策略。

概括而言，從世界各國(地區(qū))的情況來看，醫(yī)療保障通常分為兩個層次，一是政府舉辦的基本醫(yī)療保險。向全體居民或部分居民提供基本的醫(yī)療保障，通常由政府直接舉辦或經(jīng)辦，有些地方，也將市場機(jī)制引入這一層次，以提高制度的運(yùn)作效率；二是市場舉辦的醫(yī)療保險。對于基本醫(yī)療保險以上的部分，通常由市場提供，并由保險監(jiān)督管理部門監(jiān)管，一些國家也增加第三個層次，就是對沒有支付能力的居民，由政府提供直接醫(yī)療救助。

政府可利用市場競爭的力量，來照顧公平性和全民保障的目標(biāo)。對于沒有有效稅務(wù)制度的國家，商業(yè)保險不失為一項上佳選擇。社會保險或稅務(wù)籌資體系通常會成為政府沉重的財務(wù)負(fù)擔(dān)，而提高商業(yè)公司參與醫(yī)療保險體系的程度是大勢所趨。

四、市場力量的有效運(yùn)作是醫(yī)療保險體系改革的動力

多年來，衛(wèi)生事業(yè)并不認(rèn)同市場競爭的優(yōu)點(diǎn)。對大部分其它商品和服務(wù)而言，政府可采取不干涉政策，完全依靠市場力量來解決問題：高價將吸引更多供應(yīng)商(如醫(yī)生)前往醫(yī)療服務(wù)資源稀缺的地方。另一方面，競爭有助于使價格降至盡可能低的水平，屆時政府只需從社會問題的角度出發(fā)，僅為少數(shù)無力支付的人群建立安全網(wǎng)，同其它福利性服務(wù)(如教育)的情形一樣。

可是，根據(jù)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)，醫(yī)療市場存在巨大的供求信息不對稱，因此政府使用監(jiān)管或其它的手段可能更好。另外，主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生市場的一般并不是病人而是醫(yī)師。事實(shí)上，若沒有適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障籌資體系，社會將面臨極大的健康財務(wù)風(fēng)險。在很多國家，包括中國，醫(yī)生和醫(yī)院一般擁有較強(qiáng)的市場議價能力。

(一)有效運(yùn)用市場力量

直到最近幾年學(xué)界重新關(guān)注市場力量的重要性?！瓱o論政府主辦的醫(yī)療計劃有多復(fù)雜，商業(yè)機(jī)構(gòu)的積極性和對績效的追求可以帶來多種優(yōu)勢。競爭帶來效率優(yōu)勢

在很多情況下，健康保險公司為參與市場作出競爭。雖然存在廣告開支(實(shí)際上反映了信息的價值)，但這種競爭有助于提升經(jīng)營表現(xiàn)和降低行政成本。此外，實(shí)際中許多保險公司是上市公司或者必須遵守法定財務(wù)報告要求，這使得它們的財務(wù)數(shù)據(jù)的管理更具透明度，而且與市場價值更具有可比性。

例如，在全球最具競爭力的美國健康保險市場，健康保險公司將大部分資金投資于技術(shù)研發(fā)，以提高成本競爭力?；颊吆捅ｋU公司雙方均受惠于信息技術(shù)的發(fā)展。最近一項美國健康保險計劃調(diào)查顯示，該國2500萬宗索賠中，75%通過電子方式提交，而其中68%的案例審理不用人操作。處理一宗純粹索賠的平均費(fèi)用約為85美分，大約是以前書面處理模式時費(fèi)用的一半。

2.競爭有助于推動創(chuàng)新研發(fā)，提升經(jīng)濟(jì)價值

目前醫(yī)生可利用電子手賬(personaldigitalassistants)獲取相關(guān)的藥物配方信息和可行方案(如可替代品牌藥品的普通藥物)，而且這樣的電子處方還可有效加強(qiáng)對患者的安全保障和降低成本。

信息共享是一個關(guān)鍵，通過衛(wèi)生和保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與患病人群之間的直接溝通可以建立一種通用標(biāo)準(zhǔn)。例如，澳大利亞全國健康保險計劃通過與健康保險公司進(jìn)行溝通來擴(kuò)展電子索賠申請和信息處理服務(wù)環(huán)境(ElectronicClaimLodgmentandInformationProcessingServiceEnvironment，ECLIPSE)的信息平臺。及時方便的信息交流是實(shí)現(xiàn)保障價值最大化的關(guān)鍵所在。

3.保險公司可通過提供健康保險以加強(qiáng)人壽保險其它方面的風(fēng)險管理

壽險公司參與中國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目，并愿意將其體系電子化，可以擴(kuò)大其它保險產(chǎn)品的分銷網(wǎng)絡(luò)。事實(shí)上，全入保障的概念并未將健康風(fēng)險看成獨(dú)立的問題。

在日本，專攻癌癥和定額住院津貼型產(chǎn)品的保險公司已開始提供“變額(variable)”產(chǎn)品，使保單持有人能夠?qū)⒉糠炙劳霰Ｕ限D(zhuǎn)為醫(yī)療、護(hù)理保險，甚至養(yǎng)老金保險收入。日本的終身保險——固定福利計劃，提供的健康保險產(chǎn)品，主要包括終身的“住院津貼”和“手術(shù)津貼”險，它們可同時作為壽險的附加產(chǎn)品和獨(dú)立保單銷售。社會保險體系覆蓋了該國醫(yī)療保健開支總額80%以上。不過，仍有40%的民眾的住院津貼或手術(shù)津貼計劃是由自己買單。促使這些產(chǎn)品的普及程度上升是因?yàn)槿癖Ｕ舷到y(tǒng)的自付比例的增加，使得越來越多的民眾相信需要去尋求別的財務(wù)安排，以彌補(bǔ)其現(xiàn)有保障的不足。