頭暈眩暈的臨床診斷課件第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五暈！2第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)容

頭暈/眩暈的概念1

頭暈/眩暈的病因分類2

頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)3

頭暈/眩暈的診斷流程4

頭暈/眩暈的治療流程5

良性發(fā)作性位置性眩暈63第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈的概念頭昏：頭腦不清晰感，頭沉，伴/不伴頭痛，不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。不受視覺和聽覺影響，可能有輕度惡心。頭暈：自身搖晃不穩(wěn)為主，運動狀態(tài)下加重，不愿睜眼，不伴視物旋轉(zhuǎn)，可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可伴惡心，不伴嘔吐。頭暈有時比眩暈病情嚴重。眩暈：一種運動性幻覺，感覺自身或外界物體在旋轉(zhuǎn)、升降、直線運動、傾斜、頭重腳輕等感覺。往往有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)體征。4第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五眩暈的解剖基礎(chǔ)平衡三聯(lián)維持正常的空間位象有賴于視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關(guān)系深感覺：傳導肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺前庭系統(tǒng)：辨認機體的方位和運動速度

雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。5第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)耳迷路：橢圓囊、球囊（耳石）+半規(guī)管（壺腹嵴）前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)核腦干內(nèi)有關(guān)纖維（前庭-脊髓束、網(wǎng)狀-脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束）丘腦的腹后外側(cè)核大腦皮質(zhì)前庭代表區(qū)（顳上回的后上半部，顳-頂交界處，島葉的上部）周圍性眩暈中樞性眩暈前庭系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)6第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈的病因分類周圍性生理性（暈動癥)BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Meniére病迷路瘺中樞性腦干TIA/梗死腫瘤MS空洞癥顳葉癲癇偏頭痛其他心臟、胃腸、中毒、藥物、貧血、低血壓7第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五眩暈鑒別原因貧血血粘度高-腦部供血不足動脈硬化-腦供血、供氧不足，引起頭暈頸椎病-頸椎增生擠壓頸部椎動脈高血壓心臟病冠心病血液疾病白血病、惡性貧血、血液高凝疾病其他第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五區(qū)別中樞性或周圍性：SPINNED

Sudden(起病)是慢，逐漸Positional是無Intensity嚴重不定Nausea/Diaphoresis出汗頻繁少見Nystagmus眼震旋轉(zhuǎn)/水平垂直Ear(hearingloss)可有無Duration發(fā)作性持續(xù)性CNSsigns無多有周圍性中樞性9第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈的鑒別持續(xù)時間周圍性中樞性秒BPPVVB-TIA,癲癇先兆分迷路瘺VB-TIA,偏頭痛先兆（半）小時Meniére病偏頭痛天前庭神經(jīng)元炎迷路炎卒中周，月聽神經(jīng)瘤，藥物MS,小腦變性10第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性11第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈的臨床表現(xiàn)

空間運動的幻覺

旋轉(zhuǎn)(最常見)：天旋地轉(zhuǎn)感水平：搖擺不穩(wěn)感垂直：波浪起伏，下落感

多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候嚴重時不敢睜眼可有或無眼震、共濟失調(diào),少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征無意識障礙12第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥頭位變化時發(fā)作眩暈：Dix-Hallpike試驗誘發(fā)發(fā)作時間特點:數(shù)秒-20s,多在10s以內(nèi),很少>40s可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、伴惡心嘔吐位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復發(fā)性無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感無中樞癥候聽力檢查及溫度試驗正常13第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)前庭性偏頭痛（偏頭痛性眩暈）可有先兆(眩暈可為)，視癥狀反復發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，可有嘔吐、畏光、喜靜持續(xù)1小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)無或有明顯頭痛偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變女:男=4-5:1,年齡20~50歲診斷標準參考2012年Barany學會及國際頭痛學會共識文件14第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)精神性眩暈或頭暈“眩暈”時間長,呈持續(xù)性無變化伴隨癥候多[軀體化癥狀]受外界及情緒變化影響大患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估15第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)精神性眩暈或頭暈——慢性主觀性頭暈CSD臨床表現(xiàn)①主觀性頭暈或不穩(wěn)：持續(xù)（>3個月）感到非旋轉(zhuǎn)性頭暈，可能包括下述一種或一種以上模糊的描述：頭昏；頭重腳輕感；經(jīng)常感覺不穩(wěn)，但其他人感覺不明顯；感覺“頭內(nèi)部”旋轉(zhuǎn)，對周圍可見物體的運動沒有任何感知；感覺地板從下往上移動；感覺自身與所處環(huán)境分離。②對運動高度敏感：持續(xù)（>3個月)對自身運動高度敏感（沒有方向特異性）和對環(huán)境中物體移動高度敏感。③視覺性眩暈：在有復雜視覺刺激的環(huán)境中（例如，雜貨店或購物中心）或完成精細的視覺任務(wù)時（例如，操作電腦）癥狀加重。大多數(shù)CSD患者（93％)有精神障礙，與其CSD癥狀顯著相關(guān)。16第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)慢性主觀性頭暈病史和體格檢查：無活動性的神經(jīng)耳科及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無明確導致頭暈的治療或藥物。既往史包括曾有導致真性眩暈發(fā)作或共濟失調(diào)的疾病，上述癥狀消失后仍有眩暈或共濟失調(diào)發(fā)作神經(jīng)影像學檢查：顱腦神經(jīng)影像學檢查正常平衡功能檢查：正常或輕度異常但不足以作出診斷（輕度異常指既往患神經(jīng)系統(tǒng)疾病后恢復且平衡功能檢查顯示前庭功能障礙完全代償，以及該檢查異常無法解釋臨床癥狀17第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)精神性眩暈或頭暈18第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)后循環(huán)缺血（TIA、梗塞）臨床上僅以眩暈為主要表現(xiàn)應(yīng)在以下基礎(chǔ)上才考慮PCI：年齡>50歲眼底、身體周圍血管有動脈硬化的表現(xiàn)有頸椎病、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病等危險因素起病急，癥狀達到高峰期間不足5分鐘或在半小時之內(nèi)有輕微的腦干、小腦癥狀19第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)椎基底動脈TIA患者多伴有動脈粥樣硬化的病因，三高起病比較急，癥狀持續(xù)短暫＜24h，多數(shù)在1小時內(nèi)，有時可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等20第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)腦干或小腦梗塞/出血眩暈、復視、眼震；眼運動障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交叉感覺障礙頭暈不穩(wěn)感、共濟失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無力，肢體麻木21第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解。可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱22第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)梅尼埃病(Ménière)

膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹反復發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時（至少20分鐘）聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳內(nèi)悶脹感溫度試驗：半規(guī)管功能低下23第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈的診斷流程24第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五頭暈/眩暈的治療流程25第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五·良性陣發(fā)性位置性眩暈26第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV概念：前庭囊（橢圓囊和球囊）斑內(nèi)耳石的變性與脫落，又黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦?nèi)淋巴液中，隨著頭部的運動，這些變性的顆粒就會撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。BPPV的臨床表現(xiàn)有5個特征：（1）潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘后才出現(xiàn)眩暈；（2）旋轉(zhuǎn)性：眩暈具明顯的旋轉(zhuǎn)感，患者視物旋轉(zhuǎn)或閉目有自身旋轉(zhuǎn)感；（3）短暫性：眩暈在不到1分鐘內(nèi)自行停止；（4）轉(zhuǎn)換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化后,眩暈癥狀逐漸減輕。27第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五BPPV的臨床分型垂直規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈

上半規(guī)管后半規(guī)管水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈

前半規(guī)管28第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五BPPV各型征象垂直性良性陣發(fā)性位置性眩暈（Dix-Hallpike位置性試驗）突發(fā)強烈旋轉(zhuǎn)性眩暈及眼震。通常發(fā)生于頭部突然向一側(cè)轉(zhuǎn)動或做伸頸動作時，改變頭位后眩暈可減輕或消失。眼震通常持續(xù)數(shù)秒鐘，一般在30秒內(nèi)。眩暈持續(xù)時間可稍長，多在1分鐘內(nèi)停止。反復做激發(fā)頭位活動時眩暈及眼震可逐漸減輕或消失，即具疲勞性。29第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五Dix-Hallpike誘發(fā)試驗

Dix-Hallpike位置性試驗：患者坐于檢查床上，檢查者位于患者前方，雙手把持其頭部，向右轉(zhuǎn)45°，保持此頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°，頭位始終保持右轉(zhuǎn)45°不變，觀察眼震和眩暈情況，本體位保持30-60s，眼震消失后立即坐起再查眼震，觀察30s。然后依同法檢查另一側(cè)。

陽性反應(yīng)：患耳向下時誘發(fā)出眩暈和眼震，恢復坐位時會再出現(xiàn)眩暈和眼震，但眼震方向與前一誘發(fā)體位時相反。30第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五BPPV各型征象水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈眩暈發(fā)作亦較短暫，平臥位突然向左右側(cè)翻身或站立及步行中突然快速向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)眩暈，做頭部的垂直運動如抬頭或彎腰矢狀面運動則不引起眩暈。與后半規(guī)管性眼震相比，其潛伏期稍短，約2～3秒，持續(xù)時間略長,無明顯疲勞性，嚴重時可伴惡心。仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗陽性

31第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗

檢查方法：患者端坐于檢查臺上，繼之由檢查者輔助其迅速平臥，隨后將頭先后向左側(cè)或右側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，觀察眩暈及眼震的情況。典型的水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈在仰臥側(cè)頭試驗時僅經(jīng)歷短暫幾秒潛伏期，即迅速出現(xiàn)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈和向地性眼震，持續(xù)時間30-60秒，屢次重復本試驗均無疲勞性。32第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五BPPV的治療非手術(shù)治療

一般治療耳石復位法

手術(shù)治療33第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五BPPV的治療一般治療①心理治療:消除患者恐慌和焦慮情緒②避免采取誘發(fā)眩暈的體位③藥物治療：不應(yīng)作為首選方法，酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性，從而達到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。常用的藥物有鈣離子拮抗劑如西比靈等，抗膽堿能藥物，抗組織胺藥，多巴胺受體拮抗劑，苯二氮卓類藥物等，類組胺作用藥物，中藥等34第三十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五BPPV的治療手法復位Epley手法Semont管石解脫法Barbecue翻滾法35第三十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五Epley手法

Epley手法：①患者坐于治療臺上，在治療者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45°；②頭逐漸轉(zhuǎn)正，然后繼續(xù)向健側(cè)偏45°；③將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使其側(cè)臥于治療臺上，頭部偏離仰臥位達135°；④坐起，頭前傾20度。完成上述4個步驟為1個治療循環(huán)，每一