NeP疾病(jíbìng)教育系列—帶狀皰疹后神經(jīng)痛第一頁，共三十五頁。編輯課件目錄(mùlù)帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛樂瑞卡?在帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療(zhìliáo)中的應(yīng)用第二頁，共三十五頁。編輯課件帶狀皰疹定義(dìngyì)及部位急性帶狀皰疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種沿神經(jīng)支配的皮膚(pífū)區(qū)出現(xiàn)帶狀排列的成簇皰疹可出現(xiàn)伴隨神經(jīng)較劇烈疼痛民間稱之為“串腰龍”胸部(xiōnɡbù)：50%以上頭顱部：10-20%頸部：10-20%骶骨部：2-8%其它：＜1%發(fā)生部位侵犯神經(jīng)PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2011Jun;14(6):765-73第三頁，共三十五頁。編輯課件急性帶狀皰疹疼痛發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者(huànzhě)生活質(zhì)量急性(jíxìng)帶狀皰疹患者90%以上會(huì)有疼痛多數(shù)患者疼痛程度非常劇烈，疼痛常常難以忍受急性期大多數(shù)患者疼痛會(huì)達(dá)到或超過10次/h，部分疼痛嚴(yán)重的患者可達(dá)5-10次/min日常生活明顯受影響，尤其夜間睡眠障礙高崇榮等,《神經(jīng)性疼痛(téngtòng)診療學(xué)》,2006:339-342第四頁，共三十五頁。編輯課件急性帶狀皰疹發(fā)病(fābìng)機(jī)理-感染病毒*水痘-帶狀皰疹病毒是一種親神經(jīng)和親(héqīn)皮膚特性的病毒進(jìn)入人體顱神經(jīng)和脊髓神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)病毒侵入皮膚感染水痘-帶狀皰疹病毒*侵犯神經(jīng)節(jié)皮膚高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛(téngtòng)診療學(xué)》，2006:339-340UltschB,etal.BMCInfectDis.2011Jun16;11:173第五頁，共三十五頁。編輯課件急性帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理-病毒(bìngdú)潛伏高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛(téngtòng)診療學(xué)》，2006:339-340潛伏(qiánfú)于神經(jīng)節(jié)皮膚終身潛伏，呈休眠狀態(tài)，平時(shí)不產(chǎn)生任何癥狀第六頁，共三十五頁。編輯課件引起復(fù)發(fā)感染，出現(xiàn)皰疹、疼痛沿感覺神經(jīng)纖維至皮膚病毒激活復(fù)制，大量繁殖機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化(免疫力下降)神經(jīng)節(jié)侵犯(qīnfàn)皮膚急性帶狀皰疹發(fā)病(fābìng)機(jī)理-病毒復(fù)活高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛(téngtòng)診療學(xué)》，2006:339-340UltschB,etal.BMCInfectDis.2011Jun16;11:173第七頁，共三十五頁。編輯課件急性(jíxìng)帶狀皰疹疼痛屬于混合性疼痛高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛(téngtòng)診療學(xué)》，2006:339-340Johnson，etal.BMCMedicine.2010(8)37AnneLouise,etal.TheJournalofPain,2008(9)1:S10-S18急性帶狀皰疹可導(dǎo)致神經(jīng)損傷，引起含神經(jīng)病理性疼痛成份的混合性疼痛1病毒的復(fù)制和免疫反應(yīng)，破壞神經(jīng)組織2受侵害的神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)急性炎癥、出血、壞死(huàisǐ)3大多數(shù)急性帶狀皰疹患者，在受神經(jīng)節(jié)支配的皮膚區(qū)域出現(xiàn)中至重度疼痛2多達(dá)90%帶狀皰疹患者均存在疼痛，急性期疼痛常為中至重度3混合性疼痛：含有神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛成分第八頁，共三十五頁。編輯課件急性帶狀皰疹應(yīng)聯(lián)用NeP治療(zhìliáo)藥物GuidetoPainManagementinLow-ResourceSettings高崇榮，《神經(jīng)性疼痛(téngtòng)診療學(xué)》.2006；344RobertWJohnson,etal.ExpertRev.Vaccines.2010(9):21–26徐建國，《醫(yī)師報(bào)》.2009(20)WheelerM,etal.JPain.2002Jun,3(3):159-80MBBS,DA(Lon),etal.MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition.2004PRIYASAMPATHKUMAR,etal.MayoClinProc.2009(84)3:274-2802009年發(fā)表于MAYOCLINPROC的綜述中明確指出：急性帶狀皰疹疼痛可用帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療藥物(yàowù)治療72010年IASP指南推薦普瑞巴林、加巴噴丁、阿米替林可作為急期帶狀皰疹神經(jīng)病理性疼痛治療首選急性帶狀皰疹即進(jìn)行疼痛治療可能會(huì)減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)的發(fā)病率1藥物治療包括抗病毒藥、輔助藥物(小劑量激素和維生素類)和鎮(zhèn)痛藥物2急性帶狀皰疹存在神經(jīng)病理性疼痛(NeP)，應(yīng)聯(lián)用神經(jīng)病理性疼痛治療藥物1傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥僅對(duì)病情較輕的年輕患者有效，而對(duì)嚴(yán)重的老年患者療效欠佳3第九頁，共三十五頁。編輯課件急性(jíxìng)帶狀皰疹可發(fā)展為PHNPhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2011Jun;14(6):765-73JohnsonRW,McElhaneyJ.IntJClinPract.2009Sep;63(9):1386-91BennettGJ,WatsonCP.PainResManag.2009Jul-Aug;14(4):275-82高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛(téngtòng)診療學(xué)》，2006:348PHN是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥1歐美研究顯示，10%-25%的帶狀皰疹患者將發(fā)生(fāshēng)PHN1PHN的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，40%

50歲以上感染帶狀皰疹的患者患有PHN,

而70歲以上發(fā)病率高達(dá)75%2-3其中疼痛時(shí)間持續(xù)超過1年的可能性：10-49歲組為4%-10%，50-79歲組為18%-48%第十頁，共三十五頁。編輯課件急性(jíxìng)帶狀皰疹病情控制情況影響PHN發(fā)病率影響因素產(chǎn)生后果年齡年齡越大，發(fā)生PHN的可能越大急性帶狀皰疹疼痛的強(qiáng)度疼痛越劇烈，發(fā)生PHN的可能越大皮損嚴(yán)重程度水泡越多，皮損范圍越廣，發(fā)生PHN可能越大先兆疼痛與急性期體溫升高先兆疼痛越明顯，體溫超過38.5°C，發(fā)生PHN可能越大皮損區(qū)感覺異常感覺減退越明顯，發(fā)生PHN可能越大性別女性更易發(fā)生PHN體液及細(xì)胞免疫水平患者免疫力越低，發(fā)生PHN可能越大PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2011Jun;14(6):765-73黃宇光，徐建國等，《神經(jīng)病理性疼痛(téngtòng)臨床診療學(xué)》，2010:310第十一頁，共三十五頁。編輯課件帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病(fābìng)機(jī)制疼痛發(fā)生通路分為上行傳導(dǎo)通路和下行調(diào)節(jié)通路1,2PHN是由于外周神經(jīng)損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號(hào)傳導(dǎo)發(fā)生改變導(dǎo)致(dǎozhì)的一種病理性疼痛31.StephenP.Hunt,etal.ThemoleculardynamicsofPaincontrol.NEUROSCIENCE.NATUREREVIEWS.2001;83-912.韓濟(jì)生.神經(jīng)科學(xué).北京大學(xué)(běijīnɡdàxué)醫(yī)學(xué)出版社.6573.RHONDAG.KOST,etal.PostherpeticNeuralgia—pathogenesis,treatment,andprevention.TheNewEnglandJournalofMedicine.1996;335(1)第十二頁，共三十五頁。編輯課件帶狀皰疹后神經(jīng)痛的表現(xiàn)形式復(fù)雜(fùzá)多樣帶狀皰疹后神經(jīng)痛典型(diǎnxíng)表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣痛190%以上的PHN患者會(huì)發(fā)生痛覺超敏21.高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛(téngtòng)診療學(xué)》，2006:3482.PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2011Jun;14(6):765-73*如輕微接觸或輕壓皮膚，床單、內(nèi)衣或細(xì)毛輕觸，甚至微風(fēng)、過寒或過熱的天氣等非傷害性刺激均會(huì)引起疼痛或疼痛加劇第十三頁，共三十五頁。編輯課件PHN嚴(yán)重(yánzhòng)影響患者日常生活OsterGetal.JPain.2005(6)6:356-363GauthierA,etal.EpidemiolInfect.2009(137)1:38-47SchmaderKE.etal.ClinJPain.2002(18)6:350-354在美國，超過(chāoguò)90%的人感染過水痘-帶狀皰疹病毒25-50%大于50歲的病人發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛PHN嚴(yán)重影響患者的睡眠、降低食欲、使患者情緒低落、煩躁、焦慮、性欲降低大約有40%的患者的日常生活存在(cúnzài)中至重度干擾第十四頁，共三十五頁。編輯課件PHN的診斷(zhěnduàn)方法急性(jíxìng)帶狀皰疹臨床治愈3個(gè)月后患區(qū)仍存在持續(xù)或發(fā)作性劇烈疼痛，患區(qū)范圍內(nèi)可見明顯的色素沉著改變相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域明確的帶狀皰疹病史，患區(qū)有明顯的感覺和觸覺異常自發(fā)性刀割樣或電擊樣疼痛或持續(xù)性燒灼痛為主由于對(duì)劇烈疼痛的恐懼，患者的心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁，甚至對(duì)生活失去信心和有自殺傾向根據(jù)病史(bìnɡshǐ)較容易診斷PHN注意事項(xiàng)發(fā)病初期常先出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域皮膚的疼痛而皰疹后發(fā)生某些特殊部位的帶狀皰疹，如：眼部帶狀皰疹，耳帶狀皰疹等注意導(dǎo)致患者免疫力低下的因素：勞累；免疫抑制藥物包括激素等；腫瘤、感染等消耗性疾??；其他基礎(chǔ)疾病如糖尿病等；高齡；HIV等黃宇光，徐建國等，《神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué)》，2010:315第十五頁，共三十五頁。編輯課件常見診斷(zhěnduàn)量表-DN4疼痛問卷DN4:DouleurNeuropathiqueen4questions鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛兩個(gè)疼痛相關(guān)(xiāngguān)問題(7項(xiàng))兩個(gè)皮膚敏感性測(cè)試(3項(xiàng))有效性經(jīng)過驗(yàn)證BouhassiraD,etal.Pain2005(114)1-2:29-36第十六頁，共三十五頁。編輯課件是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現(xiàn)的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現(xiàn)的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現(xiàn)的疼痛是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否會(huì)因觸碰衣服或床單而加?。?106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10總分:最低分=-1最高分=5分?jǐn)?shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大評(píng)分(píngfēn)6個(gè)問題(wèntí)PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565結(jié)果分析總分-1012345分析基本排除神經(jīng)病理性疼痛不完全排除神經(jīng)病理性疼痛考慮患神經(jīng)病理性疼痛高度考慮患神經(jīng)病理性疼痛常見診斷(zhěnduàn)量表-IDPain患者自評(píng)量表第十七頁，共三十五頁。編輯課件帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)的治療(zhìliáo)藥物治療椎管內(nèi)注藥介入疼痛治療技術(shù)光療局部治療綜合治療目的：鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)減輕抑郁減少失眠

高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛(téngtòng)診療學(xué)》，2006:349-351黃宇光，徐建國等，《神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué)》，2010:315第十八頁，共三十五頁。編輯課件目錄(mùlù)帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛樂瑞卡?在帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療(zhìliáo)中的應(yīng)用第十九頁，共三十五頁。編輯課件PHN治療指南(zhǐnán)推薦AttalN,etal.EurJNeurol.2010(17)9:1113-e88歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟(liánméng)指南普瑞巴林(樂瑞卡?)帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)樂瑞卡?為指南(zhǐnán)推薦帶狀皰疹后神經(jīng)痛一線用藥第二十頁，共三十五頁。編輯課件樂瑞卡?針對(duì)機(jī)制(jīzhì)治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛樂瑞卡?可同時(shí)調(diào)控上行傳導(dǎo)通路(tōnglù)和下行抑制通路(tōnglù)1-4DavidJ.Dooley,etal.Ca2+channelα2δligands:novelmodulatorsofneurotransmission.TrendsinPharmacologicalSciences.2006;(28)2:75-82MARKSTILLMAN,etal.Clinicalapproachtopatientswithneuropathicpain.ClevelandClinicJournalOfMedicine.2006;73(8):726-739MitsuoTanabe,etal.PainReliefbyGabapentinandPregabalinViaSupraspinalMechanismsAfterPeripheralNerveInjury.JournalofNeuroscienceResearch86.2008;3258-3264YuichiTakeuchi,etal.Pregabalin,S-(+)-3-isobutylgaba,activatesthedescendingnoradrenergicsystemtoalleviateneuropathicpaininthemousepartialsciaticnerveligationmodel.Neuropharmacology.2007;53:842-853樂瑞卡?卡馬西平TCAsSNRI類抗抑郁藥第二十一頁，共三十五頁。編輯課件樂瑞卡?調(diào)控脊髓(jǐsuǐ)背角的鈣離子通道DavidJ.Dooley,etal.Ca2+channelα2δligands:novelmodulatorsofneurotransmission.TrendsinPharmacologicalSciences.2006;(28)2:75-82正常狀態(tài)過度興奮樂瑞卡?進(jìn)行調(diào)節(jié)神經(jīng)元狀態(tài)演示圖樂瑞卡?止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調(diào)控電壓門控鈣離子通道調(diào)節(jié)過度興奮神經(jīng)元，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放神經(jīng)元興奮性增高第二十二頁，共三十五頁。編輯課件每日劑量(jìliàng)(mg/d)6001200180024003000360042004800血漿藥物(yàowù)濃度(μg/mL)樂瑞卡?加巴噴丁樂瑞卡?吸收(xīshōu)呈劑量依賴性BockbraderHN,etal.ClinPharmacokinet.2010(49)10:661-9024681012樂瑞卡?的吸收和分布速率較加巴噴丁快，與劑量呈線性相關(guān)劑量增大時(shí)血藥濃度呈線性增加，較易判斷達(dá)到預(yù)期療效的劑量第二十三頁，共三十五頁。編輯課件樂瑞卡?快速(kuàisù)緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛DworkinRH,etal.Neurology.2003(60):1274-1283樂瑞卡?服藥(fúyào)第2天即可有效一項(xiàng)為期8周的多中心(zhōngxīn)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共納入173例帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)患者最小二乘均數(shù)：疼痛評(píng)分

樂瑞卡?300/600mg/d(n=89)安慰劑組(n=84)時(shí)間(d)*P≤0.01VS安慰劑組第二十四頁，共三十五頁。編輯課件樂瑞卡?強(qiáng)效緩解(huǎnjiě)帶狀皰疹后神經(jīng)痛25%63%20%50%*P=0.001VS安慰劑組**平均疼痛(téngtòng)評(píng)分改善程度≥50%平均疼痛評(píng)分改善(gǎishàn)程度≥30%安慰劑組(n=84)樂瑞卡?組300/600mg/天(n=89)患者百分比(%)*與基線比較，終點(diǎn)時(shí)平均疼痛評(píng)分減少≥30%和≥50%的患者百分比DworkinRH,etal.Neurology.2003(60):1274-1283一項(xiàng)為期8周的多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共納入173例帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)患者樂瑞卡?治療后，疼痛緩解≥30%與≥50%患者比例顯著提高第二十五頁，共三十五頁。編輯課件樂瑞卡?持久(chíjiǔ)緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛EP****************樂瑞卡?300mg/d組(n=98)安慰劑組(n=93)樂瑞卡?

150mg/d組(n=87)樂瑞卡?

600mg/d組(n=88)◆▲時(shí)間(shíjiān)(周)平均疼痛(téngtòng)評(píng)分*P<0.01樂瑞卡?各劑量組VS安慰劑組，1-13周及治療終點(diǎn)vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.2006(22)2:375-38413周PHN-BID-安慰劑對(duì)照試驗(yàn)第二十六頁，共三十五頁。編輯課件樂瑞卡?顯著(xiǎnzhù)改善疼痛相關(guān)睡眠障礙*************時(shí)間(shíjiān)(周)平均睡眠(shuìmián)干擾評(píng)分*P<0.01所有樂瑞卡?劑量組VS安慰劑組*與安慰劑相比，樂瑞卡?

150,300和600mg/d從試驗(yàn)第1周起即可顯著改善睡眠障礙，療效持續(xù)整個(gè)試驗(yàn)過程樂瑞卡?

300mg/d組(n=98)安慰劑組(n=93)樂瑞卡?

150mg/d組(n=87)樂瑞卡?

600mg/d組(n=88)◆◆▲vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.2006(22)2:375-384第二十七頁，共三十五頁。編輯課件使用樂瑞卡?150mg/d,300mg/d,600mg/d治療(zhìliáo)，

不良反應(yīng)大多為輕中度vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.2006(22)2:375-384樂瑞卡?常見(chánɡjiàn)不良反應(yīng)為頭昏和嗜睡，呈劑量依賴型第二十八頁，共三十五頁。編輯課件有研究顯示：老年(lǎonián)患者對(duì)樂瑞卡?耐受性良好使用樂瑞卡?患者中老年人居多有研究顯示，應(yīng)用樂瑞卡?治療的患者平均年齡約為73歲1有研究顯示，老年患者的疼痛緩解率與年輕患者相似，常規(guī)劑量應(yīng)用，無已知的藥物相互作用2樂瑞卡?在老年患者中有良好耐受性樂瑞卡?在老年患者中使用無需調(diào)整劑量（患者腎功能受損除外)3薈萃分析中未發(fā)現(xiàn)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)與年長(zhǎng)有相關(guān)性21.vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.2006(22)2:375-3842.DavidSemel，etal.BMCFamilyPractice.2010;11:853.樂瑞卡?說明書第二十九頁，共三十五頁。編輯課件考克蘭(Cochrane)匯總(huìzǒng)分析顯示:

樂瑞卡?300-600mg/d有效治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛疼痛緩解(huǎnjiě)≥50%的患者比例(%)基于(jīyú)19項(xiàng)研究，7003例患者的Cochrane匯總分析顯示:普瑞巴林300-600mg/天可有效治療PHNMooreRA,etal.PregabalinforAcuteandChronicPaininAdults.TheCochraneCollaboration.2010(11):1-83帶狀皰疹后神經(jīng)痛0510201530253540450mg/d150mg/d300mg/d450mg/d600mg/d第三十頁，共三十五頁。編輯課件中國注冊(cè)(zhùcè)臨床研究顯示：

中國PHN患者大多數(shù)也需要高劑量研究結(jié)果：一大半患者(54.7%)的患者達(dá)到了600mg/日，僅11.5%的患者還維持在150mg/日該劑量(jìliàng)數(shù)據(jù)提示：中國人群大多數(shù)同樣獲益于樂瑞卡?高劑量，且能夠耐受高劑量，僅少數(shù)人群獲益于低劑量150mg/日YZGu