強直性脊柱炎達標治療第一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六谷雨時節(jié)看牡丹第二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六千年難遇四月飛雪賞牡丹第三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六我心底的牡丹城第四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六內容如何設立目標目標如何測量如何達到目標第五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六達標控制通過監(jiān)測疾病活動度指標，達到臨床緩解。來自治療糖尿病和高血壓的成功經驗MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60簡單化可操作可對比便交流T2T---treatingtotarget第六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六7RA目標治療（treatingtotarget）第七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六Treatingtotarget？第八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六Treatingtotarget？第九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六如何設立目標理想終極目標治愈可接受的目標緩解目標的階段易控患者的意愿滿足到目標的距離，考察參數(shù)的設立第十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六中華風濕病學會指南目標

1.緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。

2.恢復功能：最大程度地恢復患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力。

3.防止關節(jié)損傷：要防止累及髖、肩、中軸和外周關節(jié)的患者的新骨形成、骨質破壞、骨性強直和脊柱變形。

4.提高患者生活質量：包括社會經濟學因素、工作、病退、退休等。

5.防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。第十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六ASAS治療AS的目標癥狀和體征發(fā)病程度疼痛晨僵疲乏功能脊柱活動度活力和參與社會活動的能力生產力結構損傷中軸、外周關節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞生活質量社會經濟因素有償工作、病假、出勤和礦工、退休第十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六炎癥緩解臨床緩解關節(jié)外表現(xiàn)或相關疾病緩解功能恢復正常預防進一步結構損傷避免藥物的毒副作用目標的分解量化第十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六炎癥緩解CRPSI關節(jié)MRI評分：SPARCC脊柱MRI評分：SPARCC第十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六CRP升高的患者治療有效率更高RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2004;63(6):665-70.第十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六CRP升高與放射學進展顯著相關PoddubnyyDetal.AnnRheumDis.2011;70(8):1369-74.GESPIC隊列第十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六抗TNF顯著降低急性期反應物EscalasCetal.Rheumatology(Oxford).2010;49(7):1317-25.第十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六AS骶髂關節(jié)MRI評分：SPARCC每個骶髂關節(jié)分為4個象限在一個冠狀層面最高評分為12分每個象限在STIR序列上，信號增強=1，信號正常=0每個信號增強的關節(jié)被多加1分關節(jié)面信號增強深度超過1cm也被多加1分SPARCC對6個連續(xù)冠狀層面進行評分，最高可達72分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(5):703-9.第十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六AS脊柱MRI評分：SPARCC將每一個椎體單位四等分在連續(xù)的3個矢狀面上進行評（正常為0分，異常為1分），若象限內的病變信號強度或病變深度在1cm以上，則再加1分，每個椎體單位在此評分方法中最高可達18分只在STIR序列上選取受累最嚴重的6個椎體單位進行評分，最高可達108分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(4):502-9.

第十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六抗TNF治療可改善MRI炎癥一項應用TNF抑制劑治療aSpA患者的試驗中，治療1年后50%的患者達到臨床緩解，但只有15%患者的MRI炎癥完全消失（根據(jù)全身MRI結果），而這些患者都達到臨床緩解臨床緩解的病人70%沒達到MRI緩解SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.第二十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六治愈疾病的唯一辦法是

早期盡快緩解病情

維持足夠長的時間不復發(fā)免疫異常炎癥損害臨床異常維持達標第二十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六臨床緩解BASDAIASAS“部分”臨床緩解ASDAS-CRPASDAS-ESR第二十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六BASDAI評估臨床疾病活動性疲勞、頸背髖疼痛、外周關節(jié)疼痛及腫脹、局部壓痛、晨僵持續(xù)時間和嚴重程度求平均值，明顯疾病活動：43個月改善50%（BASDAI50）或者提高2分定義為治療有效ZochlingJ.ArthritisCareRes(Hoboken).2011;63Suppl11:S47-58.

SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.第二十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六ASAS部分臨床緩解SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.AndersonJJetal.ArthritisRheum.2001;44(8):1876-86.2001年，ASAS提出臨床緩解的定義，即部分緩解：患者總體評估疼痛功能炎癥第二十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六ASDAS首個聯(lián)合患者自評和急性期反應物近年ASAS提出ASDAS以更好地評估AS疾病活動性優(yōu)選ASDAS-CRP，備選ASDAS-ESRASDAS-CRP=0.12×背痛+0.06×晨僵持續(xù)時間+0.11×患者總體評估+0.07×外周關節(jié)腫脹或壓痛+0.58×（CRP+1）的自然對數(shù)ASDAS-ESR=0.08×背痛+0.07×晨僵持續(xù)時間+0.11×患者總體評估+0.09×外周關節(jié)腫脹或壓痛+0.29×ESR的平方根MachadoPetal.AnnRheumDis.2011;70(1):47-53.SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.第二十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六ASDAS的臨界值：臨床緩解定義為ASDAS<1.3MachadoPetal.AnnRheumDis.2011;70(1):47-53.SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.有臨床意義的改善較大改善疾病不活動中等疾病活動度高疾病活動度很高疾病活動度ASDAS≤2.0第二十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六ASDAS在中國的應用和調整杜旭娜.黃烽等.中華內科雜志.2012;51(3):206-9.第二十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六功能恢復BASMIBASFI第二十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六常用的中軸活動度檢查方法BASMIASAS核心參數(shù)第二十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六BASMI：通過測量，評估患者的脊椎活動度S1（腰椎側彎，左右兩側均值）=（21.1cm-測量值）/2.1cmS2（耳壁距）=（測量值-8cm）/3cmS3（腰椎彎曲）=（7.4cm-測量值）/0.7cmS4（最大踝間距）=（124.5cm-測量值）/10cmS5（頸椎旋轉角度，左右兩側均值）=（89.3°-測量值）/8.5°vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis.2008;67:489-93.S1+S2+S3+S4+S5BASMI評分=5BASMI評分越高，說明脊椎活動度受損越嚴重第三十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六BASFI≤2分為正常達到正常功能水平是ASAS緩解標準之一達到正常功能水平的定義為：BASFI≤2分CalinAetal.JRheumatol.1994;21:2281-5.第三十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六AS患者伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)的幾率MaghraouiAEl.EurJIntMed.2011;22:554-60.第三十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六抗TNF有效改善關節(jié)外表現(xiàn)研究顯示，所有TNF抑制劑在治療風濕性表現(xiàn)的同時，均可顯著降低前葡萄膜炎此外，所有TNF在治療銀屑病時也顯示出良好的療效阿達木單抗和英夫利西單抗治療炎癥性腸病時顯示出良好的療效SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.第三十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六預防進一步結構損傷炎癥脂肪化生骨贅第三十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六與骨贅形成相關的重要因素第三十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六改良Stoke強直性脊柱炎脊柱X線評分（mSASSS）積分范圍：0~72給每個腰椎和頸椎的側面觀一個分數(shù)椎骨前部的積分內容包括方形變糜爛硬化韌帶骨贅CreemersMCWetal.AnnRheumDis.2005;64:127-9.第三十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六AS的骨結構變化進展TNF-I與NSAIDs在AS骨結構進展中的作用有待進一步研究急性炎癥（水腫）、脂肪化生與新骨形成的相關性是研究熱點第三十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六抗TNF治療AS明顯提高緩解率SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.

第三十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六2010ASAS*關于TNF抑制劑應用的推薦患者符合AS修訂的紐約診斷標準，或ASAS對中軸型SpA的診斷標準疾病處于活動期【持續(xù)時間≥4周；BASDAI≥4(0-10)】以下治療失敗者*ASAS:國際脊柱關節(jié)炎評估協(xié)會**充分治療的定義為，在排除禁忌癥的情況下，2種NSAIDs最大劑量或能夠耐受的劑量治療4周以上DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis2011;70:905-908第三十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六IFN與傳統(tǒng)治療在延緩放射學進展上相當vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum.2008;58(10):3063-70.ASSERTvs.OASIS第四十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六ADA,2年未能阻止AS中軸關節(jié)骨贅進展mSASSS進展均值(SE)P值ADA(n=307)0.8(0.16)OASIS(n=169)0.9(0.22)0.771OASISmatch(n=77)0.9(0.33)0.744vanderHeijde,etal.ACR2008.PresentationNo:670.第四十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六ETN,2年未能阻止AS中軸關節(jié)骨贅進展vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2008;58:1324-31.1Comparedwithetanerceptgroup.2AsubsetofpatientsintheOASIScohortwhoqualifiedforentryintotheetanercepttrials.第四十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六組別臨床分型結局停藥復發(fā)1早期AS(20%)ETN治療治療2～3年,MRI可以完全緩解MRI完全緩解可以停用ETN后4年仍維持MRI緩解23活動性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎癥度從3降至0ASspiMRI-a評分降至I級關節(jié)功能均有改善如果停用ETN,則復發(fā)是不是存在治療窗HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.第四十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六何時窗子打開，你可以開始治療

何時窗子關閉，喪失治愈機會

WindowofOpportunity免疫異常炎癥損害臨床異常維持達標進展到AS的機會治療窗不發(fā)展到AS可發(fā)展到AS第四十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六停藥永遠是醫(yī)生的最終追求不是所有的病人都能停用藥物，也不是所用的病人都不能相信大部分疾病在侵犯人類之前都給人類留了一個窗口，如果你恰好在窗口打開之后，還沒關上之前用上了合適的治療，這個病人最終就可以“無藥緩解”了，如果真的關了這扇窗確實就真的“無藥緩解”了。第四十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六AS病程越短,TNF拮抗劑療效越好RudwaleitM,etal.AnnRheumDis.2004;63:665-670.n=37n=33n=29BASDAI50達標率(%)第四十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六第四十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六2010年ASAS?標準

SPA是AS的早期形式，有可能發(fā)展成AS需要干預的病人，但是標準本身未除外AS?SpA包括：強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎/脊柱炎和反應性關節(jié)炎RudwaleilM,etaLAnnRheumDis2011；70:25-31第四十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六脊柱關節(jié)炎(含強直性脊柱炎)臨床譜

強直性脊柱炎

強直性脊柱炎放射學陰性中軸型脊柱炎（nr-aSpA放射學陰性中軸型脊柱炎時間放射學陽性中軸型脊柱炎外周性脊柱關節(jié)炎SPA外周性脊柱關節(jié)炎其他Ｘ線陰性ＭＲＩ陽性或陰性Ｘ線陽性或陰性第四十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六JBraun.Etal.AnnRheumDis2011,70(supply1);i97-i103AS的演變第五十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六哪些病人更容易發(fā)展成AS慢性腰背痛IBPLR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周圍關節(jié)炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3陽性家族史LR6.4對NSAIDs反應好LR5.1急性反應物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRILR9.0骶髂關節(jié)炎(X-rays)3級LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中軸SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%疾病概率第五十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六ASAS/EULAR關于AS的治療無明顯改變ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導運動物理治療康復治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術柳氮磺吡啶局部皮質激素TNF抑制劑第五十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六Treat-to-Target也適用于SPAＲＡ的Ｔ２Ｔ原則早期強化治療密切隨訪，根據(jù)病情活動度調整治療方案（TightControl），直至臨床緩解評價體系應包含炎癥、結構和功能指標個體化治療第五十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六目標導向性治療

Goal-directedtherapy，GDT設立目標的可行性，不完美設立目標的必要性，規(guī)范化設立目標可操作性，需探討設立目標可預測性，監(jiān)測指標及頻度第五十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六AS的治療目標臨床緩解BASFI≤2分，ASDAS≤1.3，mSASSS無進展，MRI無炎癥，CRP正常，BASDA和ASAS評分等于零致殘率：距離上述指標的距離越遠，疾病活動越強，進展越快低疾病活動ASDAS≤2.0治療有效：3個月評價，BASDA改善50%或提高2分，ASDAS改善1.1，改善2.0為效果明顯，ASAS改善20%或者絕對值提高10分第五十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六活動性RA緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動度疾病低活動度如病情加重則調整治療根據(jù)疾病活動度調整治療主要目標每3～6個月評估病情活動度每1～3個月應用疾病活動度評估方法評估病情根據(jù)疾病活動度調整治療如病情加重則調整治療替代目標RA達標治療的流程SPASPA3第五十六頁，共六十一頁，編輯于2023