精品文檔精品文檔..腦卒中后的認(rèn)知功能障礙北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科高晶郭玉璞一、概述：們已經(jīng)越來(lái)越多的重視認(rèn)知功能對(duì)病人轉(zhuǎn)歸的影響，研究漸多。這是可喜的變化。19Broca人們對(duì)認(rèn)知功能在腦內(nèi)的結(jié)構(gòu)分布有了新的認(rèn)識(shí)，同時(shí)驗(yàn)證了魯利亞的思想之一：高級(jí)心理活動(dòng)的腦皮質(zhì)定位并不是固定不變的。結(jié)合日益增多的影像以及功能影像的手段，在腦卒中的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)中得到了更多的有關(guān)認(rèn)知功能與腦結(jié)構(gòu)關(guān)系的新認(rèn)識(shí)。比如過(guò)去一直認(rèn)為執(zhí)行功能密切相關(guān)于額葉的功能，腦卒中后的研究顯示執(zhí)行功能相關(guān)于一個(gè)廣泛聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)，涉及頂葉，扣帶回，運(yùn)動(dòng)前區(qū)，枕葉以及顳葉，皮層下結(jié)構(gòu)（基底節(jié)和丘腦）以及幕下機(jī)構(gòu)如小腦和橋腦。另一個(gè)重要的認(rèn)知功能，視空間與結(jié)構(gòu)功能，也是通過(guò)卒中后二、認(rèn)知功能及認(rèn)知功能障礙信息的加工過(guò)程是體現(xiàn)認(rèn)知功能的重要內(nèi)容：從知覺(jué)功能——選擇、組織分類(lèi)各器官接收的刺激——到記憶功能：編碼和貯存信息并推理形成概念——再?zèng)Q定如何以語(yǔ)言或行動(dòng)做出反應(yīng)，每一步都涉及了諸多的神經(jīng)心理相關(guān)的不同內(nèi)容。認(rèn)知障礙是指信息加（失語(yǔ)失認(rèn)、忽視、運(yùn)用（失用）以及概念推理、記憶等智力的多個(gè)方面。認(rèn)知功能障礙會(huì)出現(xiàn)技能、知識(shí)、智力活動(dòng)的缺陷。只是有些表現(xiàn)輕微，有些表現(xiàn)為單項(xiàng)或多項(xiàng)的認(rèn)知功能障礙，有些病人通過(guò)補(bǔ)償或回避等方式掩飾而使人們難以發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知障礙，以至于不經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的神經(jīng)心理評(píng)估不能發(fā)現(xiàn)某些認(rèn)知障礙。有些認(rèn)知功能障礙程度輕并不影響日常生活和相關(guān)的工作，因而稱(chēng)為輕度認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知活動(dòng)中的許多項(xiàng)目是相對(duì)獨(dú)立的。如有的人不能進(jìn)行概念分類(lèi)了，但是仍然可以完成少見(jiàn)的復(fù)雜的結(jié)構(gòu)操作。又如失語(yǔ)的病人可以通過(guò)面部表情、手勢(shì)、姿勢(shì)等表達(dá)感情。執(zhí)行功能是一種意志活動(dòng)，包括啟動(dòng)，自覺(jué)，計(jì)劃，調(diào)控，有效的完成活動(dòng)，涉及到計(jì)劃、啟動(dòng)、順序、運(yùn)行、反饋、決策和判斷等復(fù)雜的過(guò)程，是智力活動(dòng)的重要內(nèi)容，因而也是認(rèn)知功能相關(guān)的重要方面，更是卒中后認(rèn)知功能障礙中最常見(jiàn)的認(rèn)知缺陷。情緒可以影響認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)，因此情緒評(píng)估是評(píng)價(jià)認(rèn)知功能的同時(shí)不可或缺的內(nèi)容。三、卒中后認(rèn)知功能障礙顧名思義，與腦血管病有關(guān)的認(rèn)知功能障礙。概念形成于二十世紀(jì)九十年代。不是憑空想象出的，而是基于大量的研究證據(jù)以及臨床工作基礎(chǔ)得到的新認(rèn)識(shí)。起初血管性ADAD當(dāng)時(shí)的概念涵蓋了三個(gè)方面：血管性的非癡呆的認(rèn)知功能障礙，血管性的輕度認(rèn)能障礙同時(shí)存在。但是至今國(guó)際上沒(méi)有公認(rèn)的血管性認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有認(rèn)知功能DSM-III-R（2）有腦血管病，如缺血/梗塞等。有突然發(fā)生、階梯樣進(jìn)展的特點(diǎn)，有其他的動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)，有高的HachinskiHachinski認(rèn)知功能障礙引起了某些功能障礙：以下項(xiàng)目中的兩項(xiàng)——做家務(wù)雜事困難，管理錢(qián)財(cái)問(wèn)題，自己吃飯障礙，穿衣困難以及便失禁。四、卒中后認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)近年的研究證實(shí)血管性認(rèn)知功能障礙與其它的老年期癡呆，比如阿爾茨采默氏病表現(xiàn)是不同的，后者的記憶改變出現(xiàn)早而且突出。關(guān)于卒中后認(rèn)知功能障礙的形式，不同研究有不同的報(bào)告?？偟膩?lái)說(shuō)卒中后的認(rèn)知功能障礙報(bào)告最多的是執(zhí)行功能和視空間功能以及運(yùn)動(dòng)執(zhí)行和信息加工的遲緩，而記憶的損傷與ADBentonNIH腦卒中因?yàn)樗?jīng)常會(huì)有重要功能部位的受累，因而經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)某一認(rèn)知功能的突出變化，如：額下回后部的表達(dá)性失語(yǔ)，枕葉病變的偏側(cè)忽視，頂枕部病變的經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)，“八哥”語(yǔ)言等等。有研究者認(rèn)為這些特定部位相關(guān)的單一認(rèn)知功能障礙與日后12忽視了其他認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)，結(jié)果三個(gè)月后病人出現(xiàn)了明確的癡呆。腦卒中后認(rèn)知功能障礙通常是卒中早期的常見(jiàn)表現(xiàn)。但有些認(rèn)知功能障礙不都是卒中后立即出現(xiàn)的，而是逐漸顯現(xiàn)的。癡呆相關(guān)的認(rèn)知功能下降在卒中一年內(nèi)逐漸出現(xiàn)，3035539.138.131.3有概念推理障礙，25.6%有語(yǔ)言記憶障礙，25.6%有語(yǔ)言障礙，22%有視覺(jué)記憶障礙。34%的癡呆病人在進(jìn)行事件的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有腦卒中的存在，有些同時(shí)有阿爾茨采默氏病的病理改變。9009.42-3多數(shù)都是二者共存的。卒中后的抑郁（DEPRESSION），情緒不穩(wěn)，淡漠(apathy)以及意志缺失(abulia)也要及時(shí)的認(rèn)識(shí)。對(duì)于抑郁的認(rèn)識(shí)隨著精神科專(zhuān)家們以及抗抑郁藥物廠家的努力，人們已經(jīng)有了及多的認(rèn)識(shí)。但是正確的評(píng)價(jià)仍然是重要。淡漠和意志缺失，尤其是意志缺失在我國(guó)還從來(lái)沒(méi)有過(guò)報(bào)告。后者突出的表現(xiàn)為病人的主動(dòng)性差，不愿按指令完成序貫性動(dòng)作，模仿動(dòng)作也不能堅(jiān)持到底，中途停止較常見(jiàn)。這些現(xiàn)象對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)有重要的影響，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)假陽(yáng)性的認(rèn)知功能障礙。尤其發(fā)生在基底節(jié)的卒中更容易發(fā)生意志缺失。五、卒中后認(rèn)知功能障礙的流行病學(xué)臨床的前瞻性研究顯示卒中后癡呆的發(fā)生率122636651/455%的人同時(shí)有血管802-9.459265%有不同程度不同類(lèi)型的認(rèn)知功能障礙，12%出現(xiàn)了癡呆，此研究注意排除了病前卒中史，以及病前認(rèn)知功能障礙者。一組4055%的人有輕度的血管性的認(rèn)知功能障礙。六、腦卒中類(lèi)型與卒中后認(rèn)知功能障礙多種形式的腦卒中可以引起認(rèn)知功能的障礙。常見(jiàn)的卒中形式有：多發(fā)性的皮層梗塞，無(wú)癥狀的腦梗塞，重要功能區(qū)的腦梗塞，多發(fā)性的皮層下梗塞，小血管病相關(guān)的白質(zhì)病變和腔隙性腦梗塞，腦出血，“無(wú)癥狀小灶腦出血”/的原因是多發(fā)的皮層梗死，重要部位的梗死，以及小血管病引起的彌散病變。其中高血壓是小血管病的最常見(jiàn)的原因。按卒中形式和認(rèn)知功能障礙程度分類(lèi)為卒中后癡呆；血管性癡呆；多發(fā)性梗塞性癡呆，皮層下缺血性癡呆，重要部位梗塞性癡呆，低灌注性癡呆，特出血管病引起的癡呆，AD7446%的大腦幕下的卒中有至少一項(xiàng)的認(rèn)知功能障礙。左側(cè)半球的病變更容易引起卒中后的認(rèn)知功能障礙。節(jié)的腔隙性腦梗塞都可能引起廣泛的認(rèn)知功能障礙?；虺鲅捏w積沒(méi)有關(guān)系。腦萎縮，亞臨床的腦梗塞以及白質(zhì)病變可能會(huì)引起認(rèn)知功能障礙的，一直很受關(guān)重的，伴有明顯的腦室擴(kuò)大白質(zhì)萎縮的，認(rèn)知功能的障礙會(huì)更明顯。七、腦卒中后認(rèn)知功能障礙與血管病危險(xiǎn)因素的關(guān)系5