流行病學(xué)(全本)流行病學(xué)第一章緒論流行病學(xué)(epidemiology)就是人類與疾病斗爭過程中逐漸發(fā)展出來的既古老又年青的學(xué)科，它的思想萌生于2000多年前，但學(xué)科的構(gòu)成不過百余年。正是過去的一個(gè)世紀(jì)，流行病學(xué)在預(yù)防疾病和推動(dòng)身心健康方面充分發(fā)揮了非常大的促進(jìn)作用。20世紀(jì)十大成就1、疫苗；2、安全工作場所；3、安全和健康的飲食；4、機(jī)動(dòng)車安全；5、傳染病控制；6、降低心腦血管病死亡；7、計(jì)劃生育；8、吸煙危害；9、母嬰保??；10、飲水加氟這十個(gè)領(lǐng)域。上述成就的獲得都輕易或間接地與流行病學(xué)研究有關(guān)，因此流行病學(xué)不僅就是防治醫(yī)學(xué)的骨干學(xué)科，隨著流行病學(xué)研究方法的日益激增和健全，近年來它也淪為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。第一節(jié)流行病學(xué)簡史一、流行病學(xué)發(fā)展史(一)學(xué)科形成前期1.古希臘知名的醫(yī)師hippocrates，最知名的《空氣、水及地點(diǎn)》就是全世界最早的關(guān)于自然環(huán)境與身心健康和疾病關(guān)系的系統(tǒng)定義，而盛行(epidemic)一詞也就是這時(shí)期在他的著作中發(fā)生的。2.15世紀(jì)中葉的早期實(shí)踐意大利威尼斯已經(jīng)開始發(fā)生完整的海港檢疫法規(guī)，建議外來船只必須先在港外逗留檢疫40天，就是為最早的檢疫(guarantine)。而我國在隋朝就開辦了“癘人坊”以隔絕麻風(fēng)病人。這就是傳染病隔絕、檢疫的早期課堂教學(xué)。3.1662年統(tǒng)計(jì)學(xué)導(dǎo)入流行病學(xué)領(lǐng)域英國的葛郎特(johngraunt)首次利用英國倫敦一個(gè)教區(qū)的死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行了死亡分布及規(guī)律性研究，并創(chuàng)制了第一張壽命表，用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷。在研究死亡規(guī)律和死亡資料質(zhì)量的同時(shí)提出了設(shè)立比較組的思想。其貢獻(xiàn)在于將統(tǒng)計(jì)學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域。(二)學(xué)科形成期學(xué)科形成期是指18世紀(jì)末至20世紀(jì)初，大約200年的時(shí)間。這時(shí)，西方開始了工業(yè)革命，資本主義社會出現(xiàn)并得到迅速發(fā)展。人們開始聚居于城市，為傳染病的大面積流行提供了可能，而傳染病的肆虐使流行病學(xué)學(xué)科的誕生成為必然。1、流行病學(xué)臨床試驗(yàn)1747年英國海軍外科醫(yī)生詹姆士?林德(jameslind)在“salisburg”號海船上，創(chuàng)建了一種由于vitc缺少引發(fā)身體虛弱的壞血病病因假說。并將12名患病海員分成6組與展開對照化療試驗(yàn)，締造了流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的先河。2、締造了主動(dòng)免疫1796年英國醫(yī)生琴納(jenner)發(fā)明了接種牛痘以預(yù)防天花，從而使天花的烈性傳染得到了有效的控制，為傳染病的控制開創(chuàng)了主動(dòng)免疫的先河。3、kuis為現(xiàn)代流行病學(xué)先驅(qū)之一18世紀(jì)法國革命對流行病學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。其代表人物路易斯(pcakuis)被喻為現(xiàn)代流行病學(xué)先驅(qū)之一。他通過對照觀測，積極探索割療法對炎癥性疾病的療效，利用壽命科尾結(jié)核病的遺傳促進(jìn)作用展開了研究。此后又與他的學(xué)生，英國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)總監(jiān)法爾(williamfarr)1在英國首創(chuàng)了人口和喪生的常規(guī)資料搜集，并通過這些數(shù)據(jù)的分析明確提出了許多流行病學(xué)的關(guān)鍵概念。4、snow的流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實(shí)例口1848-1854年英國知名內(nèi)科醫(yī)生約翰斯諾(johnsnow)針對倫敦霍亂的盛行，創(chuàng)造性地采用了病例原產(chǎn)的標(biāo)點(diǎn)地圖法，對倫敦寬街霍亂盛行及相同供水區(qū)居民霍亂死亡率展開了調(diào)查分析，首次明確提出了“霍亂就是經(jīng)水傳播”的知名科學(xué)論斷，并通過干涉順利地掌控了進(jìn)一步盛行，淪為流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與掌控的經(jīng)典實(shí)例。(三)學(xué)科發(fā)展期學(xué)科發(fā)展期大約從20世紀(jì)四、五十年代起至今，也可以稱之為現(xiàn)代流行病學(xué)(modernepidemiokgy)時(shí)期。這一時(shí)期的主要特點(diǎn)是：(1)流行病學(xué)從研究傳染病擴(kuò)大為研究所有疾病和健康問題；(2)研究方法由傳統(tǒng)的調(diào)查分析擴(kuò)展為定量與定性相結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，分析方法不斷完善，分析手段更加先進(jìn)；(3)研究從“流行”發(fā)展為“分布”，動(dòng)靜態(tài)結(jié)合，由三環(huán)節(jié)兩因素發(fā)展為社會行為因素；(4)流行病學(xué)的分枝學(xué)科不斷涌現(xiàn)，使流行病學(xué)的應(yīng)用范圍越來越廣。此期可分為三個(gè)階段第一階段20世紀(jì)40年代至50年代，該階段締造了對慢性非傳染性疾病的研究方法，包含危險(xiǎn)度的估算方法。具備代表性的經(jīng)典實(shí)例當(dāng)屬于英國的doll和hill的抽煙與肺癌關(guān)系的研究，締造了生活方式的研究領(lǐng)域。第二階段為20世紀(jì)60年代到20世紀(jì)80年代，該階段是流行病學(xué)分析方法長足發(fā)展的時(shí)期，包括混雜和偏倚的區(qū)分，交互作用以及病例對照研究設(shè)計(jì)的實(shí)用性發(fā)展。比如：1、1979年sackett總結(jié)了35種潛在的偏倚；□2、miettien于1985年進(jìn)一步將其分成挑選米賴縣、信息米賴縣和夾雜米賴縣三大類;3、第一個(gè)多變量模型由康費(fèi)爾德(cornfield)在弗明漢心血管病研究中創(chuàng)建；4、logistic重回模型淪為流行病學(xué)時(shí)髦的分析手段。□5、一批有代表性的流行病學(xué)教科書和專著問世，如macmahon（1970年），lilienfeld（1980年）和rothman（1985年）的流行病學(xué)專著。1983年last出版了第一本流行病學(xué)辭典。第三階段為20世紀(jì)90年代至今，就是流行病學(xué)與其他學(xué)科交叉融合，更新理念和模式，不斷面世代萊分支學(xué)科，不斷擴(kuò)大流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域的時(shí)期。微觀上，與分子生物學(xué)的交叉形成分子流行病學(xué)，第一本專著于1993年問世。宏觀上，強(qiáng)調(diào)從分子、個(gè)體和社會多個(gè)水平，以及歷史、現(xiàn)在與未來多個(gè)維度研究疾病與健康相關(guān)問題，提出生態(tài)流行病學(xué)（eco-epidemiokgy）模式。隨著信息化時(shí)代的到來，如何在資源有限的情況下，系統(tǒng)總結(jié)證據(jù)，優(yōu)勝劣汰，基于當(dāng)前最佳的研究成果來制定臨床和預(yù)防決策迫在眉睫，循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine）和循證保健（evidence-basedhealthcare）遂成為世紀(jì)交替時(shí)一場震驚醫(yī)學(xué)界的革命?！?0世紀(jì)70年代以后，我國同時(shí)實(shí)現(xiàn)改革開放，強(qiáng)化了國際合作與學(xué)術(shù)交流，稀釋了一流的流行病學(xué)科學(xué)知識和方法，并使我國流行病學(xué)研究呈現(xiàn)出了前所未有的發(fā)展。20年來，我國對慢性病例如腫瘤、高血壓、冠心病、結(jié)核病、糖尿病及精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病積極開展了大規(guī)模的調(diào)查，獲得了豐厚的基線數(shù)據(jù)資料，引發(fā)了國際上的注重。在此基礎(chǔ)上，又積極開展了胃癌、食管癌、肝癌、宮頸癌和高血壓等病的病因和預(yù)防研究，也獲得了一定成績，獲得了國際上的贊譽(yù)。2法制、法規(guī)建設(shè)1989年2月，全國人大常委會通過并頒布了《中華人民共和國傳染病防治法》，防疫工作在以往巨大成績的基礎(chǔ)上納入法制軌道。2021年5月9日我國發(fā)布頒布《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（以下縮寫突發(fā)事件），明確指出突發(fā)性公共衛(wèi)生事件就是指忽然出現(xiàn)，導(dǎo)致或者可能將導(dǎo)致社會公共身心健康輕微侵害的關(guān)鍵性傳染病疫情、群體性未明原因疾病、關(guān)鍵性食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾身心健康的事件，標(biāo)志著我國突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置工作列入法制軌道。第二節(jié)流行病學(xué)的定義一、流行病學(xué)定義的演進(jìn)1、stallybrass（1931年）口“流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的科學(xué)一一它們的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科”2、前蘇聯(lián)（1936年）“流行病學(xué)就是關(guān)于盛行的科學(xué)，它研究盛行出現(xiàn)的原因、規(guī)律及驅(qū)散的條件，并研究與盛行并作斗爭的措施?！?、macmahon（1970年）：□“流行病學(xué)就是研究人類疾病的原產(chǎn)及同意疾病頻率的同意因子的科學(xué)”。4、蘇德?。?964年）“流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門學(xué)科，它研究疾病的分布、生態(tài)學(xué)及防治對策”5、last（1983年）“流行病學(xué)研究在人群中與身心健康有關(guān)狀態(tài)和事件的原產(chǎn)及決定因素，以及應(yīng)用領(lǐng)域這些研究以保持和推動(dòng)身心健康的問題”6、連志浩（1992）、（李立明，（1999、2021）“流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)”二、定義的銓釋（一）研究內(nèi)容的三個(gè)層次1、疾?。▊魅静　⒓纳x病、地方病和非傳染性疾?。?；2、傷害（意外、殘疾、智障和身心損害）3、身心健康（身體生理生化的各種機(jī)能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)和長壽）。（二）任務(wù)的三個(gè)階段第一階段的任務(wù)是“揭示現(xiàn)象”；第二階段為“找出原因”；第三階段為“提供措施”；（三）工作深度的三個(gè)范疇1、通過描述性流行病學(xué)方法去“闡明現(xiàn)象”；2、借助分析性流行病學(xué)方法來檢驗(yàn)或驗(yàn)證所提出的病因假說（“找出原因”）3、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的工作來完成并確證措施的有效性（“提供措施”）（四）研究的三種基本方法流行病學(xué)以：觀察法；實(shí)驗(yàn)法；數(shù)理法為其基本，其中尤以觀察法為最重要。（五）學(xué)科中的三大要素3全部流行病學(xué)內(nèi)涵則可以歸納成原理、方法和應(yīng)用領(lǐng)域三部分。流行病學(xué)主要是一門應(yīng)用科學(xué)，也是一門方法學(xué)，有別于理論科學(xué)。純理論的內(nèi)容在流行病學(xué)之中是比較少且不夠成熟，因此以原理代替理論。第三節(jié)流行病學(xué)的原理和應(yīng)用領(lǐng)域一、基本原理1、疾病的盛行現(xiàn)象；2、疾病的發(fā)病過程，其中涵蓋了機(jī)體的感染過程和傳染病的流行過程；3、人與環(huán)境的關(guān)系，即疾病的生態(tài)學(xué)；4、病因論，特別是多因論；5、病因推測的原則；疾病宣導(dǎo)的原則和策略，其中包含：疾病的三級預(yù)防；疾病發(fā)展的數(shù)學(xué)模型等等。現(xiàn)代流行病學(xué)的原理已經(jīng)超越了以傳染病為主要研究內(nèi)容的傳統(tǒng)流行病學(xué)。比如疾病的人群狀態(tài)就不僅只考慮到傳染病的盛行，而更多考慮到各種疾病的原產(chǎn)和非盛行狀態(tài)?？剂坎∫驎r(shí)，牽涉至一切自然和社會的外環(huán)境和人體生理、心理和精神方面的內(nèi)環(huán)境因素，即以多因論做為指導(dǎo)，它與當(dāng)今的生物一心理一社會的醫(yī)學(xué)模式就是同步的。二、實(shí)際應(yīng)用領(lǐng)域（一）疾病預(yù)防和健康促進(jìn)預(yù)防是廣義的，包括無病時(shí)預(yù)防使其不發(fā)生，發(fā)生后使其得到控制或減少直至消除，這就是近年來形成的疾病三級預(yù)防的指導(dǎo)思想。這一用途在傳染病和寄生蟲病預(yù)防上已顯而易見。（二）疾病的監(jiān)測疾病的監(jiān)測是貫徹預(yù)防為主方針的一項(xiàng)很好的辦法。它是長期地、連續(xù)地在一個(gè)地區(qū)范圍內(nèi)收集并分析疾病及其影響因素的動(dòng)態(tài)，以判斷疾病及其影響因素的發(fā)展趨勢，并評價(jià)預(yù)防對策的效果或決定是否修改已制定的預(yù)防對策。（三）疾病病因和危險(xiǎn)因素的研究為了全盤達(dá)至防治疾病的目的而必須展開的工作。只有細(xì)致介紹疾病出現(xiàn)、多發(fā)或盛行的原因就可以更好地宣導(dǎo)乃至殲滅某一疾病，也就是說流行病學(xué)必定必須存有挖掘病因及疾病危險(xiǎn)因素的工作。（四）疾病的自然史通過流行病學(xué)方法研究人類疾病和身心健康的發(fā)展規(guī)律，以進(jìn)一步應(yīng)用于疾病防治和身心健康推動(dòng)。疾病在個(gè)體中存有一個(gè)自然發(fā)展過程，如亞臨床期、癥狀早期、癥狀顯著期、癥狀緩解期、恢復(fù)期。在傳染病中存有潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)作極期、恢復(fù)期。（五）疾病宣導(dǎo)的效果評價(jià)這涉及到防制疾病效果的最終判斷。如：1、觀察兒童接種某種疫苗；2、考察一種新藥是否有療效；3、用作疾病診斷和預(yù)后的評估，這被劃為臨床流行病學(xué)的范圍；4、社區(qū)中推行大規(guī)模干涉等第四節(jié)流行病學(xué)研究方法第五節(jié)流行病學(xué)特征1.群體特征流行病學(xué)是研究人群中的疾病現(xiàn)象與健康狀態(tài)，即從人群的各種分布現(xiàn)象入手，將分布作為研究一切流行病學(xué)的起點(diǎn)，而不僅是考慮個(gè)人的患病與治療問題，更不是考慮它們?nèi)绾畏从吃谄鞴俸头肿铀缴?。我們的目光始終著眼于人群中的問題。2.對比的特征在流行病學(xué)研究中自始至終橫跨著對照的思想，對照就是流行病學(xué)研究方法的核心。只有通過對照調(diào)查、對照分析，就可以從中辨認(rèn)出疾病出現(xiàn)的原因或線索。3.概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征流行病學(xué)極少用絕對數(shù)表示各種分布情況，多使用頻率指標(biāo)，因?yàn)榻^對數(shù)不能顯示人群中發(fā)病的強(qiáng)度或死亡的危險(xiǎn)度。頻率實(shí)際上就是一種概率，流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)的是概率。4.社會醫(yī)學(xué)的特征人群身心健康同環(huán)境有著緊密的關(guān)系。疾病的出現(xiàn)不僅僅同人體的內(nèi)環(huán)境有關(guān)，還必然受自然環(huán)境和社會環(huán)境的影響和制約。在研究疾病的病因和盛行因素時(shí)，我們必須全面實(shí)地考察研究對象的生物、心理和社會生活狀況。5.預(yù)防為主的特征作為公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)的一門分支學(xué)科，流行病學(xué)始終堅(jiān)持預(yù)防為主的方針并以此作為學(xué)科的研究內(nèi)容之一。與臨床醫(yī)學(xué)不同的是，它面向整個(gè)人群，著眼于疾病的預(yù)防，特別是一級預(yù)防，保護(hù)人群健康。6.發(fā)展的特征縱觀流行病學(xué)的歷史，可以看出，針對不同時(shí)期的主要衛(wèi)生問題，流行病學(xué)的定義、任務(wù)是不斷發(fā)展的，研究方法在近年內(nèi)也不斷完善，尤其是流行病學(xué)科不斷從其他學(xué)科的發(fā)展中汲取養(yǎng)分，產(chǎn)生了許多新分支，這些都昭示著學(xué)科發(fā)展的特征。第六節(jié)流行病學(xué)與其它學(xué)科的關(guān)系及展望未來一、流行病學(xué)與其它學(xué)科的關(guān)系流行病學(xué)應(yīng)用廣泛，涉及面寬，因而幾乎涉及社會科學(xué)、自然科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的各主要學(xué)科。歷史發(fā)展中，它伴隨著衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、微生物學(xué)和免疫學(xué)以及傳染病學(xué)的發(fā)展而走過來的。現(xiàn)在則除基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)外，與社會醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及一系列預(yù)防醫(yī)學(xué)，也包括衛(wèi)生管理學(xué)建立了緊密聯(lián)系。在現(xiàn)代流行病學(xué)時(shí)期發(fā)生了流行病學(xué)與有關(guān)學(xué)科相互定義擴(kuò)散的現(xiàn)象。存有幾十種這樣的名稱發(fā)生。例如分子流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)。流行病學(xué)與諸多學(xué)科的廣泛關(guān)系，也看出當(dāng)今學(xué)科之間交互影響和相依存在的趨勢。把其中一部分稱為交叉學(xué)科（如臨床、藥物流行病學(xué)）為宜。另一些則僅僅是流行病學(xué)在某方面（如老年、健康、災(zāi)害流行病學(xué)）或某些病種（如腫瘤流行病學(xué)）上的應(yīng)用。目前都談不上是流行病學(xué)的分支。二、流行病學(xué)面臨的挑戰(zhàn)和展望（一）宏觀與微觀并舉