肺血栓栓塞癥講義演示文稿當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)優(yōu)選肺血栓栓塞癥講義當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)病例二70歲、男性慢性淋巴細(xì)胞白血病。住院期間發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)肺炎。痰培養(yǎng)顯示沙雷菌。進(jìn)行了數(shù)個(gè)療程的對沙雷菌敏感多種抗生素治療，但患者的病情仍持續(xù)進(jìn)展，最終死亡。當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)病例三70歲女性反復(fù)發(fā)生充血件心力哀竭。每次發(fā)作病情就加重一次。盡管應(yīng)用地高辛、利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥治療，患者的心力衰竭仍逐漸加重?；颊咝呐K顯著增大，雙側(cè)胸腔枳液，下肢4度水腫（全身水腫）。心導(dǎo)管檢査發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變輕微，術(shù)后幾小時(shí)死在病床上。當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)病例四50歲、男性反復(fù)心力衰竭患者。同時(shí)伴有對利尿藥抗藥性的墜積性水腫、竇性心動過速(120～140次/分鐘）和洋地黃中毒（表現(xiàn)為惡心、頭痛、多源性室性期前收縮和血淸地高辛濃度升離）。患者最突出的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是血淸鈉1l8mmol/L、血清鉀4mmol/L和尿素氮為6.4mmol/L。當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)病例五60歲、男性剛從國外旅行回來就出現(xiàn)了頻頻的干咳、呼吸困難和持續(xù)性心動過速。心電圖：心房撲動、心室率達(dá)140次/分。血壓110/80mmHg、呼吸28次/分。查體：第四心音奔馬律和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，其他心、肺體檢正常。當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)結(jié)局全部死亡死于同一疾病診斷？死亡原因？為什么？教訓(xùn)？？？？？？？？當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)答案肺栓塞（PE）肺血栓栓塞癥（PTE）病例來源：M.戈德堡的《挑戰(zhàn)診斷---150例臨床技能測試》，死亡患者均經(jīng)尸體解剖確診。當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)定義肺栓塞（PE）肺血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞其它（腫瘤、羊水、氣體、脂肪、蟲卵等）肺血栓栓塞癥深靜脈血栓形成99%1%≧90%PTE常為DVT的并發(fā)癥，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識，二者是同一疾病的不同階段。當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)流行病學(xué)國外：DVT1/10000、PTE0.5/10000國內(nèi)：沒有資料意外死亡、尸體解剖發(fā)現(xiàn)率越來越多。手術(shù)后、腫瘤、長期臥床患者發(fā)病率不斷升高，發(fā)現(xiàn)和確診病例越來越多。搶救成功率不斷提高。決定搶救成功的關(guān)鍵是意識而不是手段。當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)危險(xiǎn)因素當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)危險(xiǎn)因素當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)PTE的來源右心房（極少）上腔靜脈（不多）

深靜脈置管、上腔靜脈內(nèi)化療下腔靜脈系統(tǒng)

腹腔、盆腔（少見）腘靜脈以下（不多）髂靜脈至腘靜脈（50～90%）

肺栓塞血栓來源可單一部位，也可多部位。肺血栓塞表現(xiàn)多為雙側(cè)、多發(fā)，多見于右側(cè)和下肺?？稍谠l(fā)的基礎(chǔ)上續(xù)發(fā)新的血栓形成。當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)PTE病理生理循環(huán)：右心室后負(fù)荷的升高右心衰、左心衰

-心輸出量下降、低血壓、休克心肌缺血

-低氧血癥冠狀動脈痙攣-低血壓心肌耗氧量增加卵圓孔開放全心衰基礎(chǔ)：肺動脈高壓

肺：肺血流動力學(xué)障礙--機(jī)械阻塞、神經(jīng)體液因子、基礎(chǔ)心臟功能狀況V/Q失調(diào)、肺泡死腔量增大支氣管痙攣、通氣受限肺萎陷和肺不張、肺梗死肺泡表面活性物質(zhì)合成的減少炎癥介質(zhì)引起的血管通透性增加胸腔積液基礎(chǔ)：V/Q失調(diào)當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)PTE臨床表現(xiàn)血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn)呼吸困難（氣促）、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細(xì)濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征右心負(fù)荷增加引起的臨床表現(xiàn)心悸、暈厥、休克肺動脈高壓的體征、血壓變化、P2>A2下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛患肢周徑>健肢1cm、淺靜脈擴(kuò)張、患肢壓痛當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)PTE臨床診斷疑診PTE結(jié)合危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)心電圖、胸片、動脈血?dú)夥治鯠-Dimer(ELISA法)超聲檢查：心臟、下肢確診PTEV/Q、CTPA、MRPA、PAA病因?qū)W診斷B超、CTV、MRV、肢體阻抗容積圖（IPG）、核素靜脈造影、X線靜脈造影當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)血?dú)?、D-二聚體動脈血?dú)夥治鲈缙谶^度通氣表現(xiàn)-PCO2下降、PO2下降血?dú)馔耆Ｒ膊荒芘懦嗡ㄈ叨汝P(guān)注：頑固性的低氧血癥；找不出原因的低氧血癥；高?；颊叩牡脱跹Y。D－Dimer敏感性92～100％，特異性40～43％D-Dimer<0.5mg/L，可基本除外急性PTE。假陽性：其它部位血栓形成、腫瘤、感染等因素，動態(tài)觀察是必要的當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)PTE臨床分型大面積休克、低血壓為主要表現(xiàn)

-收縮壓≤90mmHg-或下降>40mmHg-持續(xù)15min以上排除低血容量、感染性休克、心律失常非大面積普通臨床表現(xiàn)類型無休克、低血壓表現(xiàn)次大面積出現(xiàn)右室功能減退，心功能不全表現(xiàn)當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)胸片當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)胸片區(qū)域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度增加局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影主肺動脈擴(kuò)張，右肺下動脈橫徑增寬(>15mm)肺門動脈截?cái)喱F(xiàn)象患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺動脈高壓征，右心房、右心室增大

多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性提供疑似PTE線索和除外其他疾病當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)心電圖（ECG）SⅠQⅢTⅢ型竇性心動過速T波倒置和ST段下降。QRS電軸多數(shù)右偏，少數(shù)也可左偏，或出現(xiàn)順鐘向轉(zhuǎn)位右室肥厚，低電壓和肺型P波等假性心肌梗死圖型心律失常，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

特異性差，應(yīng)用得當(dāng)有助于診斷反之則可能誤診為冠心病等而貽誤診斷當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)ECG溶栓前后對比SⅠQⅢTⅢ、肺型P波，I、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T波改變當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)ECG溶栓前后對比V1-4導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置，ST5-6下移當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)B超（心超、血管超聲）可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行一般不能作為確診方法對于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要價(jià)值可以發(fā)現(xiàn)95％以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓若確實(shí)見到肺動脈干的栓子可以作為確診PTE依據(jù)，但此情況極少心臟超聲可發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能的改變、肺動脈高壓表現(xiàn)、騎跨栓等當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)通氣/灌注掃描（SPECT）診斷依據(jù)：栓塞肺動脈供血區(qū)灌注缺損或通氣/灌注不匹配（V/Q）灌注掃描正常可排除肺栓塞肺灌注缺損還見于肺炎、肺氣腫、肺大皰、肺結(jié)核、肺腫瘤灌注掃描要與胸片和通氣顯像結(jié)合當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)肺動脈CT成像（PTCA）直接征象血管腔充盈缺損（中心型或環(huán)形、半月形、附壁）間接征象肺動脈擴(kuò)張，肺動脈高壓“馬賽克”征肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積液。右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴(kuò)張當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)肺動脈CT成像（PTCA）CTPA對肺段以上PTE診斷有重要價(jià)值，對亞段PTE的診斷價(jià)值有限。檢查陰性，不治療是安全的(1%)能同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾病鑒別診斷。敏感性：90－97％特異性：90－98％定位診斷準(zhǔn)確率94％當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)磁共振肺血管成像（MRPA）征象：恒定的腔內(nèi)充盈缺損或突然的血管中斷以肺動脈造影為對照，MRPA診斷PTE的敏感性為50%～87%，特異性為97%～100%MRPA顯示亞段栓子受限Yucel(1999)、Ruehm(2000)認(rèn)為MRPA敏感性尚不足以指導(dǎo)治療，檢查陰性不治療是不安全的掃描時(shí)間長，對重癥患者不利－MRPA作為二線檢查當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)肺動脈造影（PAA）直接征象：肺動脈內(nèi)充盈缺損管壁不規(guī)則，狹窄，排空延遲肺動脈完全梗阻，缺支，截?cái)喱F(xiàn)象，紋理分布不均未受累的肺動脈代償增粗，扭曲右心擴(kuò)大肺動脈高壓現(xiàn)象當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)肺動脈造影（PAA）“金標(biāo)準(zhǔn)”，最終診斷的依據(jù)敏感性約為95％，特異性為95～

98％可獲得血流動力學(xué)資料能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷有創(chuàng)檢查：并發(fā)癥(6%)、嚴(yán)重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重時(shí)，幾乎不可能進(jìn)行該檢查當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)DSA檢查對比當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)PTE成因和危險(xiǎn)因素明確是否并存DVTB超CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）核素靜脈造影X線靜脈造影(PAA)與PTE的檢查同時(shí)進(jìn)行發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)措施當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)PTE評價(jià)評分表當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)診斷流程圖當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)PTE一般治療一般處理：類似心梗吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛、對癥等DVT患者下肢制動（臥床）、保持大便通暢忌有創(chuàng)檢查與治療（為溶栓準(zhǔn)備）嚴(yán)密生命體征-血壓、血氧、必要時(shí)氣管插管、血管活性藥物第一時(shí)間抗凝治療

-高度考慮、疑診患者就可使用，確診必須馬上用-先入為主

-不溶栓治療，低血壓、休克、心功能難以糾正當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)抗凝治療肝素-首劑2000～5000IU-或80IU/kg-后期以18IU/kg/h維持-24小時(shí)每4小時(shí)測APTT-副作用：血小板下降-出血：魚精蛋白對抗低分子肝素-每次100U/kg-Q12h、皮下注射-腎功能不全、有出血傾不宜用-無血小板下降-無須監(jiān)測-出血無藥物對抗療程5～7天，劑量隨時(shí)調(diào)整當(dāng)前第41頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)抗凝治療華法令：-肝素使用后1～3天加用華法令-3～5mg/d-與肝素重疊4～5天-前2天每天監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）-調(diào)整華法令劑量，INR維持在2.0～3.0之間-注意多種藥物影響華法令的代謝-停藥后至少5天出凝血功能正常，VitK1能拮抗-療程：去除病因3月；不明原因6月；高凝狀態(tài)終身當(dāng)前第42頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)APTE危險(xiǎn)度分層當(dāng)前第43頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)基于危險(xiǎn)度分層的治療策略當(dāng)前第44頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)APTE溶栓治療適應(yīng)證2個(gè)肺葉以上有大塊PTE；不論面積大小有血流動力學(xué)改變者；并發(fā)休克、體循環(huán)低灌注（低血壓、乳酸酸中毒、低排EF下降）；原有心肺疾病PTE后呼吸、循環(huán)衰竭者；并發(fā)AIDS；并發(fā)竇性心動過速。當(dāng)前第45頁\共有47頁\編于星期三\14點(diǎn)APTE溶栓治療禁忌證絕對禁忌證：-活動性內(nèi)出血、自發(fā)性顱內(nèi)出血（腦動脈瘤、血管畸形、夾層）、有3月出血性卒中病史、涉及椎管內(nèi)手術(shù)、明確腦外傷相對禁忌證：-2周內(nèi)大手術(shù)（分勉、穿刺等）、2個(gè)月內(nèi)缺血性卒中、10天內(nèi)胃腸道出血、15天內(nèi)重大創(chuàng)傷、1月內(nèi)的眼科（腦外科）手術(shù)、近期內(nèi)心肺復(fù)蘇、pt<10萬、妊娠、感染性心內(nèi)膜炎、左房血栓、嚴(yán)重肝腎功能不全、年齡≧75歲、未控制的高血壓≧180/110mmHg、糖尿病并發(fā)出血性視網(wǎng)膜病