腎上腺皮質功能減退癥課件當前第1頁\共有55頁\編于星期四\8點原發(fā)性腎上腺皮質功能減低繼發(fā)性腎上腺皮質功能減低醫(yī)源性腎上腺皮質功能減低Addison’sdisease阿狄森氏病1855年，由英國內科醫(yī)生ThomasAddison(1793-1860)首先描述而得名慢性腎上腺皮質功能減退癥的分類當前第2頁\共有55頁\編于星期四\8點Addison病病名1855年，美國蓋伊斯醫(yī)院ThomasAddison

Addison在11例尸解中發(fā)現(xiàn)：腎上腺有破壞性變化世界醫(yī)學文獻中仍以他的名字命名：阿狄森氏病Addison'sdisease即慢性原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥首次將臨床表現(xiàn)與內分泌腺體解剖聯(lián)系在一起，開辟了臨床內分泌學研究的里程碑概述當前第3頁\共有55頁\編于星期四\8點慢性原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥

(Addison病)各種原因致雙側腎上腺皮質大部分破壞，腎上腺皮質激素不足所致臨床表現(xiàn)：疲乏、軟弱、色素沉著、低血壓、小心臟、水鹽代謝失常、胃腸功能紊亂概述當前第4頁\共有55頁\編于星期四\8點流行病學

患病率：每百萬人有39-60人診斷時平均年齡40歲范圍17-72歲我國資料：我國幾家大醫(yī)院資料顯示該病占同期內科住院病人的0.07‰（湖北），1.33‰（上海）和2‰(天津)。1996年，《新英格蘭醫(yī)學雜志》概述當前第5頁\共有55頁\編于星期四\8點原發(fā)性腎上腺皮質功能低減癥的病因所占比例自身免疫性（特發(fā)性）發(fā)達國家80%，不發(fā)達國家20%結核性發(fā)達國家20%，不發(fā)達國家80%其它

（中國腎上腺TB不少，但無數(shù)據(jù)）約1%當前第6頁\共有55頁\編于星期四\8點波蘭Addison病病因的變化

A組B組

1991年前診斷1991年后診斷

n=180n=138

自身免疫125（69%）116（84%)

結核52(29%)2(1.4%)其他（2%）（14.6%）

AutoimmuneDisease2010：731834當前第7頁\共有55頁\編于星期四\8點Primaryadrenocorticalinsufficiency:differentclinicalpresentationinagroupofItalianpatients(n=317)intheyears1969–1999.當前第8頁\共有55頁\編于星期四\8點

國內以結核性多見，男：女=1:2~3國外多為自身免疫所致，稱特發(fā)性概述流行病學

當前第9頁\共有55頁\編于星期四\8點

雙側腎上腺皮質破壞伴淋巴細胞、漿細胞、單核細胞浸潤，髓質不被破壞約75%血中可檢出抗腎上腺自身抗體近半數(shù)伴其他器官自身免疫性疾病，稱自身免疫性多發(fā)性內分泌綜合征（APS）。白種人HLAB8、DW3頻率較高。自身免疫性腎上腺炎病因與發(fā)病機理當前第10頁\共有55頁\編于星期四\8點感染

系血行播散所致，常先有其他部位結核腎上腺甚髓質皆為干酪樣壞死病變。腎上腺鈣化常見

腎上腺結核

腎上腺真菌感染

與結核相似。也見于艾滋病后期

巨細胞病毒感染

艾滋病后期。AIDS已成為一常見原因5%病人常有機會性感染病因與發(fā)病機理當前第11頁\共有55頁\編于星期四\8點自身免疫性腎上腺炎自身免疫性腎上腺炎引起的Addison病有些僅影響腎上腺，有些影響多個內分泌體，后者稱為多腺體自身免疫綜合征(PolyglandularAutoimmuneSyndrome，PAS)。PAS分I型，II型，III型，IV型，影響腎上腺的主要是I型和II型。PAS-I主要表現(xiàn)：白色念珠菌病，甲狀旁腺功能低下和Addison病。PAS-II以Addison病最常見，其次是T1DM,慢甲炎，甲亢，性腺功能低下，惡性貧血，腹腔病等。腎上腺的自身抗體主要是抗21-羥化酶抗體，其次是17-羥化酶抗體典型的PAS-II病人有14-20/百萬人口，亞臨床病例要多得多。中年發(fā)病較多，男女比例1：3-4。PAS-I罕見，兒童期發(fā)病較多。當前第12頁\共有55頁\編于星期四\8點在結核病時，因病灶中含脂質較多，壞死區(qū)呈黃色，狀似干酪，稱為干酪樣壞死（caseousnecrosis）。鏡下為無結構顆粒狀紅染物，不見壞死部位原有組織結構的殘影，甚至不見核碎屑，是壞死更為徹底的特殊類型凝固性壞死?；禺斍暗?3頁\共有55頁\編于星期四\8點惡性腫瘤轉移白血病浸潤淋巴瘤淀粉樣變性血管栓塞先天性腎上腺發(fā)育不良腎上腺腦白質營養(yǎng)不良癥其他少見原因雙側腎上腺切除放射治療破壞腎上腺酶系抑制藥酮康唑、美替拉酮、氨魯米特細胞毒性藥物雙氯苯二氯乙烷(o.p’-DDD)病因與發(fā)病機理當前第14頁\共有55頁\編于星期四\8點腎上腺腦白質營養(yǎng)不良癥當前第15頁\共有55頁\編于星期四\8點當前第16頁\共有55頁\編于星期四\8點孕烯醇酮膽固醇孕酮17α-羥孕烯醇酮醛固酮18-羥皮質酮皮質酮11-脫氧皮質酮脫氫表雄酮皮質醇11-脫氧皮質醇17α-羥孕酮睪酮?4-雄烯二酮雌二醇雌酮HOOC=OCH2OH=COHOOC=OCH2OHHO…OHOOH腎上腺皮質激素的合成HOOH球狀帶束狀帶網狀帶當前第17頁\共有55頁\編于星期四\8點當前第18頁\共有55頁\編于星期四\8點下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸當前第19頁\共有55頁\編于星期四\8點皮質醇缺乏表現(xiàn)

皮膚粘膜色素沉著：對垂體負反饋減弱，ACTH、MSH、LPH分泌增多，出現(xiàn)于暴露部位摩擦部位粘膜疤痕多系統(tǒng)表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)當前第20頁\共有55頁\編于星期四\8點色素沉著Addison病皮膚粘膜色素沉著與正常人對比病理生理和臨床表現(xiàn)當前第21頁\共有55頁\編于星期四\8點Addison病皮膚粘膜色素沉著與正常人對比病理生理和臨床表現(xiàn)色素沉著當前第22頁\共有55頁\編于星期四\8點皮膚色素沉著特點：均一性，以唇周、牙齦、甲床、掌紋、乳暈、肛周皮膚粘膜為顯著，與暴露部位無關。當前第23頁\共有55頁\編于星期四\8點色素沉著原因垂體ACTH↑黑素細胞刺激素（MSH）↑

促脂素（LPH）↑

皮質醇缺乏表現(xiàn)

病理生理和臨床表現(xiàn)當前第24頁\共有55頁\編于星期四\8點糖原代謝、糖異生、周圍組織的葡萄糖利用；脂代謝；對免疫和炎癥的影響；對骨骼肌和結締組織的作用；對水和電解質的作用；對神經、精神和行為的作用；胃腸作用；應激作用等糖皮質激素的生理功能當前第25頁\共有55頁\編于星期四\8點當前第26頁\共有55頁\編于星期四\8點皮質醇缺乏的表現(xiàn)內分泌代謝：低血糖、低血鈉心血管：低血壓、小心臟、心音低鈍胃腸道：食欲減退、嗜咸食、惡心嘔吐、消化不良等精神神經：表情淡漠、乏力易疲勞、嗜睡泌尿生殖：排水能力下降+大量飲水--稀釋性低鈉血癥

陰毛腋毛脫落、閉經、性功能減退應激力減弱：感染及外傷時易于出現(xiàn)急性腎上腺危象慢性腎上腺皮質功能低減的典型表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)當前第27頁\共有55頁\編于星期四\8點

潴鈉排鉀功能減退乏力虛弱、消瘦直立性低血壓暈厥休克醛固酮缺乏表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)當前第28頁\共有55頁\編于星期四\8點原發(fā)性腎上腺皮質功能低減癥的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率（%）疲乏、無力、易累厭食惡心嘔吐便秘腹痛腹瀉嗜鹽頭暈肌肉關節(jié)疼體重下降色素沉著低血壓（收縮壓<110mmHg)白瘢低血Na高血K高血Ca氨質血癥貧血嗜酸細胞增多100100928675333116126-131009488-9410-2088646554017當前第29頁\共有55頁\編于星期四\8點其他表現(xiàn)其他自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)結核的臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)當前第30頁\共有55頁\編于星期四\8點血生化：低血鈉、高血鉀，脫水明顯時，有氮質血癥、空腹低血糖血常規(guī)：正細胞正色素性貧血影像學檢查：

胸部X片—心臟縮小，垂位心腎上腺X片、CT—結核者增大、鈣化—自身免疫性縮小

輔助檢查實驗室檢查當前第31頁\共有55頁\編于星期四\8點

YAOMA武警醫(yī)學2007.12當前第32頁\共有55頁\編于星期四\8點腎上腺結核的影像改變當前第33頁\共有55頁\編于星期四\8點激素檢查

血、尿皮質醇、尿17-羥皮質類固醇降低

ACTH興奮實驗：了解腎上腺皮質儲備功能：低下血漿ACTH測定：原發(fā)性－增高

輔助檢查實驗室檢查當前第34頁\共有55頁\編于星期四\8點典型癥狀體征實驗室檢查（ACTH興奮試驗）診斷鑒別診斷慢性消耗性疾病肝病診斷和鑒別診斷當前第35頁\共有55頁\編于星期四\8點腎上腺皮質功能低減癥的實驗診斷（1）血F（8Am） <3μg/dl（基礎值）

<20μg/dl（應激狀態(tài)）24小時尿 UFC

17-OHCSACTH 原發(fā)性：明顯高于正常

繼發(fā)性：正常低限或低于正常RRA系統(tǒng)：原發(fā)性：Ald低于正常 當前第36頁\共有55頁\編于星期四\8點腎上腺皮質功能低減癥的實驗診斷（2）ACTH興奮試驗

-ACTH1-24 250μgIVO,30/60分鐘取血測F

正常反應：基礎或興奮后血F≥20μg/dl（550mmol/l） 原發(fā)性：基礎值低；興奮后無明顯上升 繼發(fā)性：遲發(fā)反應

-ACTH1-241μg或0.5μg/m2體表面積，IV，0，20/60分鐘取血測F

正常反應：基礎或興奮后血F≥18μg/dl

繼發(fā)性：血F不上升

-ACTH1-3925IU+5%Glucose500mlIVgtt，8hX3-5天 測24小時UFC或17-OHCS

刺激3-5天后 UFC<200μg/24h原發(fā)性

17-OHCS<10mg/24h當前第37頁\共有55頁\編于星期四\8點特殊試驗ACTH興奮試驗

常用法：0.25mgACTH肌肉或靜脈注射，測定注射后30或60分時血漿皮質醇水平。正常人，>20ug/dl（>540nmol/L）快速法：1ugACTH（低劑量）正常人，30分鐘仍>20ug/dl（>540nmol/L）慢速法：25uACTH加入5%葡萄糖液500ml，靜脈滴注（每日維持8小時，共3天）留取注射前1天和注射1、2、3天24小時尿，測定UFC，如注射后UFC較對照增加3倍以上提示腎上腺皮質功能正常。當前第38頁\共有55頁\編于星期四\8點胰島素低血糖興奮試驗

常用法：0.1u/kgRI靜脈注射，測定注射后20-30分血糖下降，<40mg/dl為有效。測定注射后30-60分時血漿皮質醇水平。正常人，>20ug/dl（>540nmol/L）水負荷試驗（適用于不能進行ACTH測定的單位）

常用法：空腹飲水20ml/kg，半小時飲完。測定飲水后2、3、4小時排尿量正常人排尿量，2小時>50%，4小時>80%

如2小時排尿量<50%，可次日同時加服氫化可的松50mg，重復進行1次。（血鈉<130mmol/L這不宜行此試驗）特殊試驗當前第39頁\共有55頁\編于星期四\8點疑似腎上腺皮質功能低下的臨床特點病史詢問（結核病史、激素治療史、其它自身免疫性疾?。y定血ACTH，F(xiàn)，K，Na，血糖，尿UFC，影像學檢查行有關特殊試驗診斷程序定性診斷定位診斷+當前第40頁\共有55頁\編于星期四\8點激素替代治療原發(fā)性腎上腺皮質功能低減癥

- 首選氫化可的松，早上20mg，下午5-6點 10mg

- 肝功能佳者也可用可的松，早上25mg，下 午5-6點12.5mg

- 明顯低血壓者最好加用鹽皮質激素9α-氟氫 可的松日，適當增加NaCl的攝 入（10gm）繼發(fā)性腎上腺皮質功能低減癥 強的松 早上5mg 5-6pm2.5mg

注意:劑量個別化當前第41頁\共有55頁\編于星期四\8點伴有合并癥時的激素替代合并有甲狀腺功能低減癥 先補充糖皮質激素，2周后再開始甲狀腺激素。用利福平類抗癆藥時， 糖皮質激素劑量適當加大。合并糖尿病 糖皮質激素替代不充分時，易出現(xiàn)低血糖。當前第42頁\共有55頁\編于星期四\8點應激狀態(tài)下的激素劑量調整一般應激，如發(fā)熱、體溫38℃左右，小手術，小外傷。激素劑量增加一倍左右中等程度應激，如發(fā)熱39℃，中等手術，中等外傷。氫化可的松50-100mg/d嚴重應激狀態(tài)。如高熱40℃左右，大手術，嚴重外傷。 氫化可的松100-200mg/d當前第43頁\共有55頁\編于星期四\8點腎上腺危象的治療判斷正確，及時治療大劑量糖皮質激素：靜脈注射磷酸氫可或琥珀酸氫可100mg,靜點50-100mg，g6h，頭24h總量200-400mg。病情多半在24小時內獲得控制，次日劑量即可減半，至第4-5日減至維持量糾正低血容量和電解質紊亂針對誘因的特殊治療，如抗感染、外傷、出血的急診處理等當前第44頁\共有55頁\編于星期四\8點腎上腺結核的抗癆治療無結核活動證據(jù)時，給予半年左右常規(guī)抗癆治療。有結核活動時給予正規(guī)的抗癆治療。當前第45頁\共有55頁\編于星期四\8點常規(guī)替代治療效果判斷過量劑量不足糖皮質激素鹽皮質激素體重過度增加、向心性肥胖乏力、皮膚色素沉著高血壓