外科病人的營養(yǎng)代謝

住院病人營養(yǎng)需要能量

25-30kcal/kg/d(每1kcal/kg/d給水量

1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量)鈉100-150mmol(6～9gNaCl)鉀60-80mmol(4.5～6gKCl)鎂4-10mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol住院病人的營養(yǎng)需求脂溶性維生素：VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性維生素：VitB13mgVitB23.6mg VitB64mg VitB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg 葉酸400ugVitC500mg

住院病人的營養(yǎng)需求

銅0.3mg

碘0.12mg

鋅2.9mg

錳0.7mg

鉻0.02mg

硒0.118mg

鐵1.0mg

*以上為靜脈用量禁食時(shí)的代謝變化碳水化合物腦組織、神經(jīng)組織、紅細(xì)胞和腎髓質(zhì)所需的能量幾乎都需由葡萄糖供應(yīng)。儲(chǔ)存很有限：肝糖原200g，肌糖原300g禁食24小時(shí)后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。禁食時(shí)的代謝變化蛋白質(zhì)在體內(nèi)與一定的機(jī)能結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，沒有單純作為能源儲(chǔ)備的機(jī)體蛋白。禁食24小時(shí)后，體內(nèi)葡萄糖的來源由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。在最初幾日內(nèi)，每日尿內(nèi)排出氮714－107lmmol(10～15g)。體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗對機(jī)體的功能和結(jié)構(gòu)帶來影響：體重下降、抵抗力減弱、肌肉無力。禁食時(shí)的代謝變化脂肪：機(jī)體最大的能源儲(chǔ)備機(jī)體需要一個(gè)過程才能利用脂肪供能。禁食時(shí)間延長后，腦組織等逐漸適應(yīng)于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來源。蛋白質(zhì)的糖異生減少，從而降低了氮的耗損，故每日尿內(nèi)氮的排出可減至214-286mmol(3～4g)。腸外營養(yǎng)制劑糖氨基酸（蛋白）脂肪電解質(zhì)微量元素維生素免疫營養(yǎng)“病人所需要的物質(zhì)我是否都給了？病人所需要的量我是否給足了？”腸外營養(yǎng)制劑：糖葡萄糖：5%，10%，50%中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等每日需100～150g葡萄糖禁食早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很少，但能明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，使每日尿氮的排出減至143～357mmol(2～5g)早期補(bǔ)充葡萄糖能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥。腸外營養(yǎng)制劑：糖人體能耐受的外源性葡萄糖劑量:4～5mg/(kg?min)葡萄糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點(diǎn)（1）高血糖（2）肝臟的脂肪浸潤（3）產(chǎn)生大量的CO2（4）消耗大量的O2（5）引起必需脂肪酸的缺乏建議使用葡萄糖（50～70%）/脂肪（30～50%）雙供能配方腸外營養(yǎng)制劑：氨基酸必需氨基酸甲硫氨酸（蛋氨酸）、色氨酸、纈氨酸、賴氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸條件必需氨基酸腎功能衰竭－組氨酸肝衰和新生兒－酪氨酸和半胱氨酸合成減少。腸外營養(yǎng)制劑：氨基酸樂凡命(250ml:21.25g)可提供完全均衡的18種必需和非必需氨基酸，滿足一般患者的需要肝用氨基酸(綠甘安500ml:37.925g)支鏈氨基酸(纈、亮、異亮)含量較高，而苯核氨基酸及蛋氨酸等芳香族氨基酸較低腎用氨基酸(綠參安200ml:12.250g)強(qiáng)化必須氨基酸，減少非必須氨基酸，可減輕氮血癥又有助于合成體蛋白小兒復(fù)方氨基酸(愛咪特100ml:6.74g)適應(yīng)嬰幼兒代謝的特點(diǎn)，降低了苯丙、蛋、甘氨酸的用量，增加酪、組氨酸等的用量，滿足了小兒營養(yǎng)需要腸外營養(yǎng)制劑：氨基酸氨基酸應(yīng)和葡萄糖同時(shí)滴注，保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用，不致作為熱量被浪費(fèi)掉。氨基酸與葡萄糖和脂肪乳劑聯(lián)合應(yīng)用(混合輸注)時(shí)能達(dá)到最佳的“節(jié)氮”效果。全合一的輸注方式還有利于減小各種營養(yǎng)物質(zhì)在血液中濃度的波動(dòng)。腸外營養(yǎng)制劑：脂肪乳劑脂肪酸的分類根據(jù)碳鏈的長度：短鏈脂肪酸（2C~4C）、中鏈脂肪酸（6C~12C）、長鏈脂肪酸（14C~24C）根據(jù)碳碳雙鍵的有無和數(shù)量：飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸根據(jù)第一個(gè)不飽和雙鍵的位置：ω-3脂肪酸、ω-6脂肪酸、ω-9脂肪酸必需脂肪酸和非必需脂肪酸腸外營養(yǎng)的使用1.與輸入高滲葡萄糖有關(guān):

(1)高血糖和低血糖

(2)非酮性高滲性昏迷

(3)肝脂肪變性2.與輸氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥:(1)肝臟毒性反應(yīng)

(2)肝功能不正常者，輸入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起腦病:3.重要營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏:

(1)低血磷癥

(2)低血鋅癥

(3)谷氨酰胺缺乏。4.其他(1)膽汁淤積性肝炎:(2)膽汁淤積性膽囊炎、膽囊結(jié)石(3)腸道細(xì)菌毒素移位腸外營養(yǎng)的使用短期禁食患者可僅用糖和電解質(zhì)預(yù)計(jì)PNS時(shí)間>10～14天建議使用CVC或PICC將各種營養(yǎng)成分混合后使用(全合一)，盡量避免空腹患者單瓶輸入氨基酸條件允許時(shí)盡快過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)只要腸道有功能,就該充分利用“與PN相比，EN有助于腸屏障結(jié)構(gòu)和功能的維持、有助于減少肝功能損害及感染有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、能直接提供谷氨酰胺等條件必需營養(yǎng)素，從而可能會(huì)減少腸道細(xì)菌和毒素移位的發(fā)生、提高臨床治療效果、縮短住院時(shí)間并降低營養(yǎng)藥品的費(fèi)用?！薄饵S家駟外科學(xué)》只要腸道有功能,就該充分利用“2000年接受EN與PN的病人比例在美國約為10:1、歐洲為2.5:1。按照同期腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)藥品用量的統(tǒng)計(jì)資料推算，我國EN與PN的比例約為1:20……希望同道能對營養(yǎng)支持進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，努力推進(jìn)我國EN的發(fā)展，這不僅有利于病人康復(fù)，還會(huì)大大節(jié)省有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源?！薄饵S家駟外科學(xué)》腸內(nèi)營養(yǎng)制劑氨基酸氮源型：維沃短肽型:(百普力)整蛋白型：安素、(瑞素)含膳食纖維型：能全力糖尿病型：瑞代、能全力、(益利佳)腫瘤患者：(瑞能)高密度制劑：(瑞高、能全力（1.5）)腸內(nèi)營養(yǎng)的使用提供能量，符合自然生理刺激腸道的運(yùn)動(dòng)和分泌功能刺激消化腺的分泌營養(yǎng)和保護(hù)腸粘膜，預(yù)防腸源性感染腸粘膜營養(yǎng)主要來源于腸腔小腸-谷氨酰胺結(jié)腸-SCFA保護(hù)肝臟門脈血流營養(yǎng)供給腸內(nèi)營養(yǎng)的使用腸內(nèi)營養(yǎng)的絕對禁忌機(jī)械性梗阻嚴(yán)重休克腸道缺血性疾病相對禁忌炎癥、燒傷、手術(shù)或多發(fā)創(chuàng)傷后；高流量腸瘺；終末期病人。腸內(nèi)營養(yǎng)的使用使用途徑：口服、鼻胃管、鼻空腸營養(yǎng)管、PEG（PercutaneousEndoscopicGastrostomy）、PEG-J五度：濃度、溫度、速度、潔凈度、適應(yīng)度注意水電解質(zhì)平衡（大多制劑電解質(zhì)供應(yīng)不足）注意食物的特殊動(dòng)力效應(yīng)（混合食物10％）腸內(nèi)營養(yǎng)的使用當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首先考慮腸道是否有功能鼻胃管適用于接