糖皮質(zhì)激素在類風濕關節(jié)炎中的應用第一頁，共38頁。主要內(nèi)容什么是類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎的治療理念類風濕關節(jié)炎的治療方法糖皮質(zhì)激素的應用第二頁，共38頁。類風濕關節(jié)炎的實質(zhì)定義：是一種以可動關節(jié)侵蝕性滑膜炎為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病.關節(jié)滑膜的慢性炎癥，形成血管翳侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等最終導致關節(jié)畸形和功能喪失ModernPracticalMedicine,March2004,Vol.16,No.3可能要發(fā)生侵蝕已經(jīng)發(fā)生侵蝕第三頁，共38頁。2010年ACR/EULAR診斷標準

有助于早期RA診斷目標人群：有下列表現(xiàn)的患者有至少一個關節(jié)具有明確的臨床滑膜炎(腫脹)具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解釋的RA分類標準(評分算法：A-D的項目評分相加；患者如果按下列標準評分≥6/10，明確診斷為類風濕關節(jié)炎)

DanielAletaha,etal.Arthritis&Rheumatism2010;62(9):2569-2581RF：類風濕因子ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗體CRP：C反應蛋白ESR：血沉第四頁，共38頁。ACR/EULAR診斷標準是預測標準1個以上關節(jié)炎否非RA是能否用其他疾病解釋?否是診斷為非RA有無典型的影像學改變?否是應用分類標準診斷為RA第五頁，共38頁。RA治療的新理念達標治療早期干預盡快緩解高度個體化第六頁，共38頁。好的治療方案的要素有確切的目標癥狀控制，炎癥穩(wěn)定，結構穩(wěn)定，功能改善，生活質(zhì)量提高目標能夠被量化，方便比較第七頁，共38頁。SmolenJF,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637活動期RA根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療方案主要目標持續(xù)緩解緩解如果治療失敗重新調(diào)整治療方案低活動度持續(xù)低活動度根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療方案如果治療失敗重新調(diào)整治療方案替代目標使用綜合方法每隔1-3個月監(jiān)測疾病活動度每隔3-6個月監(jiān)測疾病活動度需定期監(jiān)測疾病活動度指標評估是否達標緩解：活動期RA炎癥性癥狀和體征消失RA達標治療的流程第八頁，共38頁。DAS28臨床緩解標準BasedonVASof100mmPrevooMLLetal.ArthritisRheum1995;38:44-8.vanGestelAMetal.JRheumatol1999;26:705-11.DAS28Score5.13.22.6SevereModerateLowRemissionDiseaseActivityDAS28<2.6每1-3個月調(diào)整藥物DAS282.6:進行下一步治療方案DAS282.6:繼續(xù)該治療方案

DAS282.6且維持至少6個月:逐漸遞減藥物第九頁，共38頁。不同緩解標準對X-ray轉(zhuǎn)歸的預測各種臨床緩解指標達到臨床緩解患者伴有較好X線轉(zhuǎn)歸的比例未達到臨床緩解患者有較好X線轉(zhuǎn)歸的比例DAS28≤2.660%59%DAS28≤2.070%59%SDAI≤3.377%50%TJC28SJC28CRPPGA≤166%17%CDAI≤2.875%51%Felsonetal,ArthritisRheum2011,63:573-86;AnnRheumDis2011,70:404-13第十頁，共38頁。ACR2011：治得越早效果越好半數(shù)以上在12周以內(nèi)開始治療的病人達到完全緩解12周以后開始治療的患者只有約10%的病人達到完全緩解治療12周的反應可以預測52周的效果Dr.Keystone第十一頁，共38頁。早期治療保證停藥后維持緩解（p=0.007）SaleematalEular2009第十二頁，共38頁。早期治療RA疾病緩解率更高患者比例(%)VERA治療12個月后VERA指病程小于6個月骨侵蝕通過Sharp和/或Larsen評分評估SilviaBosello,etal.AnnRheumDis2011;70:1292–1295第十三頁，共38頁。早期治療RA可降低骨侵蝕發(fā)生率早期未進行治療患者早期治療患者與早期治療相比，初次發(fā)現(xiàn)疾病但未進行治療的患者1年后出現(xiàn)骨侵蝕癥狀比例增加超過1倍以上(34%vs73%)IrvineS,etal.AnnRheumDis.1999(58)510-513骨侵蝕患者比例(%)第十四頁，共38頁。時間(年)D.vanderHeijde,etal.ARTHRITIS&RHEUMATISM2007;56(12):3928–3939MTX(n=210)依那西普(n=211)聯(lián)合組(n=217)影像學目標—

早期應用依那西普可阻止骨侵蝕平均骨侵蝕評分變化P≤0.05，vs.MTX第十五頁，共38頁。RA病程的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當于長期慢性病程相當于中期病程相當于疾病早期3-6非生物DMARDs生物DMARDs6-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784第十六頁，共38頁。嚴重程度Units0病程(年)51015202530炎癥功能受損結構破壞Graph:AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886.

Photo:Copyright?AmericanCollegeofRheumatology.在疾病的前兩年，以炎癥表現(xiàn)和功能受損為突出表現(xiàn)RA發(fā)病的頭2年炎癥進展最快，最關鍵第十七頁，共38頁。達到緩解時間是持續(xù)緩解的唯一相關因素單變量分析基線期DAS、HAQ評分是持續(xù)緩解的相關因素，多變量分析示到達緩解時間是持續(xù)緩解的唯一相關因素。ArthritisResTher.2010;12(3):R97.Epub2010May20緩解每提早1個月，維持緩解增加1.11提早3個月，維持緩解的OR值是1.37提早1年，維持緩解的OR值是3.5第十八頁，共38頁?！癐tisnotonlythetargetyoureachbutthetimeittakestoreachthattarget,”statedDr.Edward2011ACR第十九頁，共38頁。遺傳標志物HLA-D4;HLADRB-1非HLA標志物：2q34(TNP1),2q35(K812,VILI,DES)

PTPN22

類風濕因子

抗瓜氨酸或抗CCP抗體其它

急性期反應物

－ESR－CRP－SAA（血清淀粉樣蛋白）

細胞因子/抑制劑（如K-1,TNF-α,IL-6,IL-8）自身抗體炎性標志物

透明質(zhì)酸

軟骨寡聚基質(zhì)蛋白

蛋白聚糖軟骨標志物

骨唾液酸蛋白

膠原吡啶交聯(lián)肽

骨標志物大數(shù)據(jù)時代的精準治療第二十頁，共38頁。臨床證據(jù)亞臨床證據(jù)發(fā)病年齡早X線片或MRI上的侵蝕表現(xiàn)（vdH評分≥2.6）6個月內(nèi)兩次DMARDs治療無效CRP水平升高（≥0.6mg/dl）腫脹關節(jié)≥3個ESR增快（28mm/h）DAS28評分高（≥4.02）HAQ原始評分>4P.Emery,etal.Rheumatology2008;47(4):392-398.臨床+炎癥+免疫+核磁/彩超等綜合評價的方法高度個體化的治療方案第二十一頁，共38頁。EULAR2013年最新推薦靜脈應用糖皮質(zhì)激素可作為口服藥物效果不佳的橋治療關節(jié)腔注射后應休息24小時盡量選擇中效劑型盡量單次用藥晨僵明顯的病人可睡前給藥注意撤藥病人腎上腺皮質(zhì)功能不全的問題第二十二頁，共38頁。甲氨蝶呤聯(lián)合不同藥物對關節(jié)侵蝕和功能的影響第二十三頁，共38頁。甲氨蝶呤聯(lián)合不同藥物對關節(jié)侵蝕和功能的影響第二十四頁，共38頁。糖皮質(zhì)激素治療RA的薈萃分析第二十五頁，共38頁。糖皮質(zhì)激素治療RA的薈萃分析第二十六頁，共38頁。第二十七頁，共38頁。第二十八頁，共38頁。CO