肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識(shí)（2009）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)肌肉松弛藥（肌松藥）是作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜及后膜（終板）煙堿樣乙酰膽堿受體的藥物。肌松藥作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜受體，阻滯了神經(jīng)肌肉興奮的正常傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛。隨著全身麻醉的增加，肌松藥應(yīng)用明顯增加。為了肌松藥的合理應(yīng)用，確?；颊甙踩刂贫∷伤幣R床合理應(yīng)用的專家共識(shí)。一、使用肌松藥的目的 1、為氣管插管提供肌松條件。2、 滿足各類手術(shù)或診斷、治療對(duì)肌松的要求。3、 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直。4、 消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗。二、 肌松藥的合理選擇（一）置入喉罩或氣管插管1、 選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管時(shí)間，維護(hù)氣道通暢、防止返流誤吸是麻醉重要的安全因素。2、 起效最快是城珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫漠鉉。應(yīng)用琥珀膽堿時(shí)應(yīng)權(quán)衡其產(chǎn)生去極化作用帶來的不良反應(yīng)并嚴(yán)格掌握其禁忌癥。3、 常用的非去極化肌松藥置入喉罩劑量為1?2倍ED95,氣管插管劑量為2?3倍ED95,增加劑量可適當(dāng)縮短起效時(shí)間，但會(huì)延長(zhǎng)時(shí)效及增加不良反應(yīng)。4、 常用肌松藥ED95（肌顫搐被抑制達(dá)95%的劑量）和插管劑量后起效時(shí)間和臨床作用時(shí)間見表1和表2。（-）維持期的肌松藥1、 根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點(diǎn)、藥物的相互作用及手木不同階段對(duì)肌松的要求，決定追加肌松藥的時(shí)間和劑量。2、 手術(shù)期間多選用中、短時(shí)效肌松藥，便于肌松程度的調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)以及術(shù)后需行機(jī)械通氣的患者可選用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥。3、 整個(gè)手術(shù)期間沒有必要保持同等的深度肌松，術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥，長(zhǎng)時(shí)效的非去極化肌松藥更不應(yīng)持續(xù)輸注。通常間隔30min追加中時(shí)效肌松藥，60min追加長(zhǎng)時(shí)效肌松藥，非去極化肌松藥維持劑量一般為初量的1/5?1/3,應(yīng)以最少量的肌松藥達(dá)到臨床肌松的要求。4、 麻醉維持期不主張多次注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿。5、 常用非去極化肌松藥插管劑量、補(bǔ)充劑量和持續(xù)輸注速率見表2和表3。（三） ICU患者應(yīng)用肌松藥1、 ICU患者應(yīng)先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式和參數(shù)，如仍有自主呼吸與機(jī)械通氣不同步才考慮使用肌松藥。在給予鎮(zhèn)靜藥后即可使用肌松藥治療破傷風(fēng)或顛癇持續(xù)狀態(tài)等痙攣性疾病。2、 ICU患者應(yīng)用肌松藥主張小劑量間斷靜注，當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應(yīng)性明顯降低時(shí)，肌松藥用量比術(shù)中增加。3、 ICU患者給予肌松藥可降低機(jī)械通氣時(shí)的氣道峰壓，減少氣壓傷。但長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生耐藥性，并可引起嚴(yán)重肌肉病變（肌肉萎縮和肌肉溶解），特別是在合用大劑量激素時(shí)，以致脫機(jī)困難。（四） 影響ED95的因素1、 年齡 不同年齡肌松藥的ED95有差別（表1）,老年患者非去極化肌松藥的ED95比青壯年患者低。2、 性別 非去極化肌松藥的ED95女性比男性低。3、 血漿蛋白各種肌松藥在血液內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合的比率不相同，與血漿蛋白結(jié)合率低的肌松藥，游離肌松藥分子增多，該類肌松藥ED95低。要注意急性等容或高容血液稀釋及低蛋白血癥患者，游離肌松藥分子數(shù)量增加，肌松作用增強(qiáng)。四、肌松藥的相互作用（一）去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用1、給予小劑量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿作用的影響臨床上常預(yù)注小劑量非去極化肌松藥以減少琥珀膽堿引起的不協(xié)調(diào)肌顫搐，但會(huì)削弱琥珀膽堿的肌松效應(yīng)，延緩其起效時(shí)間，縮短其恢復(fù)時(shí)間。因此用小劑量非去極化肌松藥作前處理時(shí)，城珀膽堿劑量需增加70%,預(yù)注間隔時(shí)間以3min為宜。2、作用消退中的非去極化肌松藥對(duì)城珀膽堿作用的影響術(shù)中給予大劑量非去極化肌松藥維持肌肉松弛，當(dāng)其作用減弱時(shí)有人試圖追加琥珀膽堿，期望獲得滿意的肌松，以滿足關(guān)腹的要求，但這種情況給予的琥珀膽堿可能產(chǎn)生難于預(yù)測(cè)地部分拮抗非去極化肌松藥作用后，出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至?xí)霈F(xiàn)II相阻滯。故不提倡此種給藥方法，建議繼續(xù)用小劑量同種非去極化肌松藥。（-）非去極化肌松藥先后使用時(shí)的相互作用1、 誘導(dǎo)時(shí)采用預(yù)注法給予非去極化肌松藥預(yù)注法（PrimingPrinciple）是先靜注1/10插管劑量的非去極化肌松藥2~4min后，可以使再靜注9/10插管劑量該肌松藥起效時(shí)間顯著縮短。2、 作用消退中的長(zhǎng)效肌松藥對(duì)隨后給予的中、短時(shí)效肌松藥作用的影響先用的肌松藥可影響后用肌松藥的藥效學(xué)特性,后用肌松藥的時(shí)效特性需待原先使用的肌松藥3?5個(gè)半衰期之后才能表現(xiàn)出來。因此先用長(zhǎng)、中時(shí)效肌松藥，再給予中、短時(shí)效肌松藥，后者臨床作用時(shí)間延長(zhǎng)。（三）其他藥物和不同病理生理狀態(tài)對(duì)肌松藥作用的影響1、 協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)鹵族吸入性麻醉藥、氨基糖忒類和酰胺類抗生素、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、速尿、方受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂及重癥肌無力，在合用上述藥物或有上述病生理情況時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥的用量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。2、 拮抗非去極化肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、雷尼替丁、氨茶堿，堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，在合用上述藥物或有上述病生理情況時(shí)可能需要適當(dāng)增加肌松藥的用量?？傊?，為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用，除麻醉誘導(dǎo)外，提倡根據(jù)手術(shù)需要，恰當(dāng)?shù)卮_定劑量和給藥時(shí)間，始終使用單一的非去極化肌松藥：在合并使用多種影響肌松藥作用的藥物和合并某些病生理情況時(shí)，宜在監(jiān)測(cè)肌松藥效應(yīng)指導(dǎo)下給予肌松藥。五、 特殊患者肌松藥的選擇（一）剖宮產(chǎn)孕婦肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過胎盤屏障。應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥，防止產(chǎn)婦返流誤吸及對(duì)新生兒呼吸的影響。建議使用琥珀膽堿氣管內(nèi)插管，待胎兒取出后可給予中時(shí)效肌松藥。（-）肝、腎功能衰竭患者1、 肝、腎功能障礙時(shí)，由于體內(nèi)水鈉潴留導(dǎo)致分布容枳增大，較高的?球蛋白結(jié)合了大量的肌松藥，血漿膽堿酯酶活性降低所致突觸間隙乙酰膽堿清除速率下降，表現(xiàn)為肌松藥起效時(shí)間延長(zhǎng)，初始劑量增加。2、 主要經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化和腎臟排除的維庫漠鉉、經(jīng)膽汁排泄的羅庫漠鉉、經(jīng)腎臟排除的哌庫漠鉉和經(jīng)血漿假性膽堿酯酶代謝的琥珀膽堿的清除半衰期將明顯延長(zhǎng)，應(yīng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。木前已完成透析的腎功能衰竭患者對(duì)肌松藥的反應(yīng)近于正常。3、經(jīng)Hofmann消除（pH和溫度依賴性降解）的阿曲庫鉉和順阿曲庫鉉作用終止很少依賴肝、腎功能，在肝、腎功能障礙時(shí)最好選用順阿曲庫鉉。但是在肝、腎功能衰竭存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hofmann消除。阿曲庫鉉和順阿曲庫鉉必須低溫保存，防止降解。（三）神經(jīng)肌肉疾病患者1、 琥珀膽堿可使脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、急性感染性神經(jīng)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥和橫紋肌溶解癥等患者發(fā)生致命性高鉀血癥，這些患者禁用琥珀膽堿。2、 重癥肌無力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感，肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10?1/2。術(shù)后確定無肌松藥殘留作用，通氣功能適當(dāng)后方可停止輔助通氣，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。3、 強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感，其他類型肌強(qiáng)直患者則表現(xiàn)耐藥。一般認(rèn)為可用中、短時(shí)效非去極化肌松藥，但應(yīng)在肌松藥效應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給予肌松藥。六、 肌松藥殘留阻滯作用防治（一）肌松藥的殘留阻滯作用盡管臨床上己廣泛應(yīng)用中、短時(shí)效肌松藥，并對(duì)其藥理作用的認(rèn)識(shí)逐步深化，但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時(shí)有發(fā)生,嚴(yán)重者可被致殘或危及生命。1、 肌松藥殘留阻滯作用的危害（1） 呼吸肌無力，肺泡有效通氣量不足，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥；（2） 咽喉部肌無力，導(dǎo)致上呼吸道梗阻，增加返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；（3） 咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥；（4） 頸動(dòng)脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制，引發(fā)低氧血癥。2、 肌松藥殘留阻滯作用的原因（1） 未針對(duì)患者病情特點(diǎn)，合理選用和科學(xué)使用肌松藥；（2） 給予長(zhǎng)時(shí)效肌松藥或多次應(yīng)用肌松藥，術(shù)后肌松藥阻滯作用仍存在；（3） 肌松藥肌松作用開始消退，肌力開始恢復(fù)時(shí)還有75%左右煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù)，并存其他影響因素時(shí)，出現(xiàn)肌松阻滯作用；（4） 個(gè)體差異，老齡、女性、肌肉不發(fā)達(dá)和慢性消耗患者肌松藥作用時(shí)間延長(zhǎng)：（5） 低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，延長(zhǎng)肌松藥的代謝和排泄，乙酰膽堿的合成和釋放受損；（6） 同時(shí)給予與肌松藥有協(xié)同作用的藥物，使肌松藥阻滯作用時(shí)間異常延長(zhǎng)；（7） 肝、腎功能受損，使依賴肝臟代謝和腎臟排泄的肌松藥阻滯作用延長(zhǎng)；（8） 神經(jīng)肌肉疾病。3、 肌松藥殘留阻滯作用評(píng)估（1） 肌松監(jiān)測(cè)儀觀測(cè)刺激尺神經(jīng)拇內(nèi)收肌的顫搐反應(yīng)，如T0FC0.9提示存在肌松藥殘留阻滯作用；（2） 臨床體征 ①清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；頭能持續(xù)抬離枕頭、腿能抬離床5s以上；呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10~20bpm、最大吸氣壓W-50cmH20：?PetC02和PaC02^45mmHgo上述體征表明不存在肌松藥殘留阻滯作用。4、 肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防（1） 根據(jù)患者狀態(tài)和手術(shù)需要，合理選擇和使用肌松藥（見肌松藥的合理選擇和肌松藥相互作用）；（2） 改善患者全身情況，維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡；（3） 拮抗肌松藥的殘留阻滯作用術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用己完全消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗；（4） 拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴(yán)密觀測(cè)患者神志、保護(hù)性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)，至少30min,確?；颊甙踩＃?）肌松藥殘留阻滯作用的拮抗1、 城珀膽堿肌松殘留阻滯作用的治療并無特異的琥珀膽堿拮抗藥。反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿發(fā)生自主呼吸恢復(fù)延遲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有效地輔助通氣或控制通氣，直至自主呼吸恢復(fù)正常。同時(shí)應(yīng)改善患者全身情況，糾正電解質(zhì)與酸堿紊亂,尤其是糾正低血鉀，給予鈣劑和利尿劑，維持循環(huán)穩(wěn)定；對(duì)膽堿酯酶功能異常者可輸注新鮮冰凍血漿。2、 非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗（1） 拮抗藥一-膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑一-新斯的明一-抑制乙酰膽堿酯酶，增加神經(jīng)肌肉結(jié)合部乙酰膽堿的濃度，競(jìng)爭(zhēng)性拮抗非去極化肌松藥的殘留阻滯作用：但同時(shí)會(huì)出現(xiàn)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、分泌物增多、支氣管收縮和心率減慢等毒草堿樣乙酰膽堿受體興奮的不利影響，因此，須同時(shí)給予阿托品。膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用的效果與其劑量和拮抗時(shí)肌松強(qiáng)度密切相關(guān)。拮抗時(shí)機(jī)T0F出現(xiàn)2個(gè)反應(yīng)或開始有自主呼吸時(shí)拮抗肌松藥殘留肌松作用；拮抗藥劑量新斯的明靜注0.04mg?0.07mg/kg,總量不應(yīng)超過5mg。新斯的明起效時(shí)間4、5min,這峰時(shí)間7~llmin,作用持續(xù)時(shí)間2~4h。用量偏小，難以達(dá)到滿意的拮抗效果，肌力恢復(fù)不充分。新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)，如果已達(dá)到最大劑量，拮抗效果仍不明顯時(shí)，不能夠再給予拮抗藥，應(yīng)進(jìn)行有效人工通氣，認(rèn)真分析影響肌松藥拮抗效果的原因，采取必要的措施。須同一注射器給予阿托品，阿托品的劑量一般為新斯的明的半量，需根據(jù)患者的心率調(diào)整阿托品的劑量。靜注阿托品后Imin起效，作用持續(xù)時(shí)間4h,故給予拮抗藥后患者心率通常會(huì)增快。（2） 拮抗藥使用注意事項(xiàng)1下列情況下禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘：心律失常、心動(dòng)過緩，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血、瓣膜嚴(yán)重狹窄；機(jī)械性腸梗阻、尿路感染或尿路梗阻；孕婦；對(duì)漠化物過敏等；2下列情況下禁用或慎用阿托品：嬰幼兒，特別是痙攣性麻痹與腦損傷的小兒；心臟疾病，特別是心律失常，充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄；返流性食管炎、食管與胃的運(yùn)動(dòng)減弱；青光眼；潰瘍性結(jié)腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患；3酸堿和電解質(zhì)失衡、腎功能衰竭、高齡和同時(shí)接受肌松協(xié)同作用藥物患者，新斯的明肌松殘留作用的拮抗并不理想：4嬰幼兒膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用較成人好；5膽堿酯酶抑制劑拮抗長(zhǎng)效肌松藥殘留阻滯作用，肌力恢復(fù)后發(fā)生再箭毒化幾率較拮抗中、短時(shí)效肌松藥多，給予拮抗藥后須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的肌力恢復(fù)情況，嚴(yán)防出現(xiàn)再箭毒化；6凡禁用拮抗藥患者，須進(jìn)行有效人工通氣，直至自主呼吸滿意恢復(fù)。七、肌力監(jiān)測(cè)（一）應(yīng)注意骨骼肌收縮力監(jiān)測(cè)患者1、術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥。2、 肝、腎疾患及重癥肌無力。3、 神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對(duì)無體動(dòng)的精細(xì)手術(shù)。4、 需要拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管但不宜用拮抗藥或電解質(zhì)失衡等體弱。5、 手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥肌松作用己完全消退。（-）神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)監(jiān)測(cè)儀和神經(jīng)刺激模式臨床常用加速度測(cè)定儀或肌肉收縮力測(cè)定儀了解肌松藥肌松作用起效、維持和消退情況。神經(jīng)刺激的模式有單次顫搐刺激、四個(gè)成串刺激、強(qiáng)直刺激、強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)和雙短強(qiáng)直刺激，強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)主要監(jiān)測(cè)深度阻滯，四個(gè)成串刺激和雙短強(qiáng)直刺激主要監(jiān)測(cè)是否存在肌松藥殘留阻滯作用。八、 肌松藥不良反應(yīng)的防治1、 琥珀膽堿的主要不良反應(yīng)防治（1） 心律紊亂可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩或室性逸搏心律，可預(yù)防性的靜脈給予阿托品。嬰幼兒不主張使用琥珀膽堿；（2） 肌束震顫預(yù)先給予小劑量的非去極化肌松藥；（3） 高鉀血癥燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷患者可發(fā)生危及生命的血清鉀濃度升高。高鉀血癥及上述患者禁用琥珀膽堿；（4） 眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高閉角型青光眼和顱內(nèi)壓升高患者禁用琥珀膽堿；（5） 惡性高熱惡性高熱家族史或易感者禁用琥珀膽堿。2、 非去極化肌松藥常見不良反應(yīng)防治阿曲庫鉉大劑量及快速注射時(shí)，引起組胺釋放，可誘發(fā)支氣管痙攣、心率增快、血壓下降。誘導(dǎo)劑量不適宜超過3倍ED95,旦應(yīng)分次、緩慢靜注。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道肌松藥過敏反應(yīng)較高，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道甚少。對(duì)一種肌松藥過敏的患者有可能亦對(duì)另一種肌松藥產(chǎn)生過敏。九、 肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)1、 嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證。2、 應(yīng)用肌松藥前必須準(zhǔn)備人